Full Text

Введение Охрана здоровья железнодорожных (ЖД) рабочих различных профессиональных групп повышает обеспечение безопасности работы ЖД-транспорта, увеличивает престижность профессии и снижает заболеваемость и смертность от наиболее частых причин у данного контингента пациентов. Помимо профессиональных заболеваний, связанных с неблагоприятными факторами на производстве, особый интерес уделяется сердечно-сосудистым заболеваниям. Данные тенденции обусловлены высокой распространённостью болезней кровообращения в популяции и значимыми показателями инвалидизации и смертности как в мире, так и в России. Заболеваемость болезнями кровообращения является значимой проблемой и среди части групп работников ЖД, учитывая немалое количество профессиональных факторов риска, в том числе стресса во время выполнения должностных инструкций, высокой степени ответственности и пр. Среди наиболее неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний может выступать внезапная сердечная смерть. При неустановленной причины внезапной смерти (ВС), около 90% случаев связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. На вершине структуры смертности работников локомотивных бригад находятся смерть от болезней системы кровообращения и внешних причини [2]. Неоднократно проводился анализ факторов риска, заболеваемости болезней системы кровообращения и поиски этиологии ВС среди работников локомотивных бригад [3-5]. В то же время в литературе меньше внимания уделяется другим профессиональным группам работников ЖД. Представляет интерес поиск различий среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний между разными профессиональными группами ЖД-рабочих с целью разработки дальнейшего персонифицированного подхода в лечении и профилактики этих групп пациентов. Цель исследования - анализ типичных факторов риска ВС среди основных профессиональных групп работников ЖД в России. Материалы и методы Исследование одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол № 05-18 от 24.05.2018). За 2009-2021 гг. проводился сплошной ретроспективный анализ случаев ВС работников ОАО «РЖД». Cреди работников ОАО «РЖД» оценивалась ВС после проведения предрейсового медицинского осмотра в течение предшествующих 24 ч. Летальные случаи сотрудников, превышающие 24 ч после предрейсового медицинского осмотра, не учитывались. Все умершие работники условно были поделены на 6 групп в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 08.09.1999 № 1020 «Об утверждении перечня профессий и должностей работников, обеспечивающих движение поездов, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам»: •группа I. Работники группы машинистов, водителей и их помощников; •группа II. Работники диспетчерско-операторской группы; •группа III. Работники станционно-маневровой группы; •группа IV. Работники группы, обслуживающей поезда в пути следования; •группа V. Работники группы пути; •группа VI. Работники группы энергоснабжения (электрификации), сигнализации, централизации, блокировки и связи. Проводили анализ пола, возраста, стажа работы, места смерти, причины смерти, наличия признаков атеросклероза коронарных артерий, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по данным записей медицинской документации: факт наличия стресса; курение; наличие избыточной массы тела или ожирения на основании расчёта индекса Кеттле (или индекса массы тела); уровень общего холестерина в крови за последние 3 года; расчётный риск сердечно-сосудистой смертности по шкале SCORE. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программ «StatTech v. 2.1.0» (ООО «Статтех», Россия) и «Excel 2016» («Microsoft»). Определяли нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1-Q3]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и доли в процентах. Количественные показатели сравнивали при помощи критериев Краскелла-Уоллиса и Манна-Уитни, процентные доли - с помощью критерия χ2. Статистически значимыми считали значения при р ≤ 0,05. Результаты В представленном ретроспективном анализе оценивали случаи ВС среди работников ОАО «РЖД» с 2009 по 2021 г. Все 411 умерших пациентов работали на 16 ЖД, подчиняющихся 15 дирекциям ОАО «РЖД». Медиана возраста исследуемых составила 49 [43-53] лет, самому молодому умершему работнику было 23 года, а самому возрастному - 64. Количество работников-мужчин было значительно больше - 94,2% или 387 человек (Ме = 49 [43-54] лет) по сравнению с женщинами, число которых составило всего 24 человека (5,8%, Ме = 48 [45-52] лет). Не выявлено статистически значимых отличий возраста исследуемых в зависимости от пола (p = 0,78). Работники локомотивных бригад составили 38% (n = 156), а все остальные категории профессий ЖД-транспорта - 62% (n = 255). При более детальном анализе и рассмотрении исследуемой выборки по профессиональным группам отмечено преобладание лиц I группы, которая включает машинистов, водителей и их помощников - 156 человек (38%), а также V группы - работников группы пути - 139 человек (33,8%). Среди изучаемой выборки проводилась оценка времени появления первых симптомов перед непосредственным наступлением смерти работника. Первые симптомы почувствовали в рабочее время 348 (84,7%) пациентов, в нерабочее - 63 (15,3%). При этом следует указать, что к ВС относились случаи, возникшие в течение 24 ч после начала рабочей смены (рейса). ps2022s1.4htm00031.jpg Оценка места смерти всех работников от ВС показала преобладание случаев смерти в рабочее время - 81% (n = 333). На 2-м месте - случаи смерти вне дома (13,9% (n = 57)), к которым относились случаи смерти по пути с работы или на работу, в машине скорой помощи, во время госпитализации в стационаре и прочие ситуации нахождения вне дома и не на работе. Дома в течение 24 с начала работы зафиксированы 5,1% случаев ВС (n = 21). Анализ места смерти работников локомотивных бригад (профессиональная группа I) представлен на рис. 1. По результатам патологоанатомического вскрытия и судебно-медицинской экспертизы у 34,8% (n = 143) сотрудников ОАО «РЖД», умерших от ВС, был выявлен атеросклероз коронарных артерий (перекрывающий просвет сосуда от 30% и выше), напротив 19,2% пациентов (n = 79), у которых он выявлен не был (или перекрывал менее 30% просвета сосуда). В 189 случаях смерти (46%) данные по наличию или отсутствию коронаросклероза предоставлены не были. ps2022s1.4htm00033.jpg У 78,3% (n = 322) пациентов не выявлено в крови превышающих допустимых значений уровня этилового спирта (менее 0,3‰) в отличие от 6,8% (n = 28), у которых этот показатель значительно превышал нормальные значения. В 14,8% случаев смерти (n = 61) информации о содержании уровня этилового спирта в крови получено не было. Среди всех умерших, находящихся в алкогольном опьянении, 3 из 4 смертей были зафиксированы на рабочем месте (рис. 2). По данным медицинской документации, у большинства пациентов в ближайшем анамнезе жизни отсутствовали стрессовые факторы (55%; n = 226) по сравнению с их наличием в 12,2% случаев (n = 50). Информации о наличии или отсутствии стрессовых факторов не было отмечено в 32,8% случаях (n = 135). Среди стрессовых факторов рассматривались проблемы на работе (например, лишение премии, аварийные ситуации в рабочее время и т. д.), в семье (смерть близкого родственника, свой собственный развод, свадьба детей и т. д.) или наличие стресса без конкретизации. Не учитывался такой стрессовый фактор, как психоэмоциональный стресс, связанный напрямую с профессией, без дополнительных экстремальных условий. Среди других факторов риска, при рассмотрении курения: 70,3% курили (n = 289) против 24,8% (n = 102) некурящих пациентов. Информации о курении в медицинской документации не было в 4,9% случаев (n = 25). При оценке индекса Кеттле наибольшее количество умерших работников ОАО «РЖД» от ВС имели индекс массы тела более 25 кг/м2 - 68,1% (n = 280). Более подробная детализация распределения пациентов по данному фактору риска представлена на рис. 3. По данным медицинской документации, уровень общего холестерина превышал 5 ммоль/л в 20,7% случаев (n = 85). У 17,8% пациентов (n = 73) он был ниже 5 ммоль/л, а в большинстве случаев (61,6%; n = 253) информации об уровне холестерина не было предоставлено. Кроме того, среди пациентов с повышенным уровнем холестерина (более 5 ммоль/л) более чем у половины (55,3%; n = 47) не было проведено исследование липидного профиля. Оценка риска сердечно-сосудистой смертности по шкале SCORE была проведена в 87,8% (n = 361) случаев по данным медицинской документации исследуемой выборки пациентов. При этом наибольшее количество пациентов имели умеренный риск (от 1 до 5% риск фатальных сердечно-сосудистой событий в течение ближайших 10 лет). При оценке основной причины смерти по Международной классификации болезней X пересмотра лишь 5,8% случаев (n = 24) не относились к болезням системы кровообращения и были связаны преимущественно с болезнями органов дыхания или пищеварения. При проведении сравнительного анализа пола умерших пациентов от ВС в зависимости от профессиональной группы установлены существенные различия (р < 0,001). Было отмечено отсутствие случаев смерти женщин I и VI группах, а также значительно малое их количество в III и V группах (по 1 случаю в каждой группе), что связано с гендерными особенностями данных профессий и специальностей и крайне малого общего количества женщин, трудящихся в данных группах по сравнению с мужчинами. Разрешение работать женщинам в качестве работников, профессии которых относятся к I группе, было получено только в 2021 г., до этого данная специальность была исключительно мужской 59, 60. Количество смертей во II и IV группах было примерно равным как среди мужчин (11 и 14 случаев, 52,4 и 53,8% соответственно), так и среди женщин (10 и 12 случаев, 47,6 и 46,2% соответственно; pис. 4). Не было получено статистически значимых отличий по возрасту среди исследуемых пациентов различных профессиональных групп (р = 0,408). Среди работников локомотивных бригад, умерших внезапно, медиана рабочего стажа составила 22 [14-28] года, как среди работников II группы - [19-29] года, так и среди работников VI группы - [14-29] года. Наименьший стаж среди исследуемой выборки был отмечен среди работников III и IV групп. Работники I группы статистически значимо имели больший стаж по сравнению с работниками II, IV и V профессиональных групп. Во всех группах сравнения были выявлены статистически значимые отличия (p < 0,001; pис. 5). Работники локомотивных бригад чаще по сравнению работниками группы пути отмечали появление первых симптомов в нерабочее время. При сравнительном анализе получены статистически значимые различия (p = 0,009; pис. 6). По результатам проведённого анализа во всех профессиональных группах работников ОАО «РЖД», ВС чаще наступала на рабочем месте, чем дома или вне дома, однако получены некоторые статистически значимые отличия между группами (p < 0,001). Среди рассматриваемых профессиональных групп смерть дома или вне дома чаще наблюдалась в I и VI группах, а на рабочем месте - во II-V группах. Наиболее часто в изучаемых профессиональных группах исследуемой выборки в медицинской документации факт наличия стресса был отмечен в группе работников локомотивных бригад (17,9% против 14,3, 5,1, 15,4, 6,5 и 13,3% соответственно; р = 0,034; рис. 7). Обсуждение Острой проблемой является изучение случаев и причин подобных ситуаций у работников во время трудовой смены. Подобные трагические случаи всегда возбуждают общественный резонанс, могут получить широкое распространение благодаря современным средствам массовой информации и социальным сетям. Помимо острого социального аспекта, ВС работников ЖД напрямую связана с безопасностью пассажиров, и анализ причин, приведших к неблагоприятному исходу, позволит разработать меры профилактики ВС и, таким образом, увеличить продолжительность жизни трудоспособного населения. Факт наличия предрейсового медицинского осмотра у данной когорты пациентов указывает на необходимость разработки мероприятий, повышающих качество этих осмотров и сведение к минимуму случаев развития ВС пациентов, работающих на ЖД. В проведённом анализе ВС работников ЖД отмечается преобладание работников локомотивных бригад и диспетчерско-операторской группы. Суммарное количество случаев смерти этих двух групп превышает 75% зафиксированных случаев в нашем анализе. Выявлено преобладание машинистов, водителей и их помощников - 156 (38%) человек, что имеет важное значение в аспекте безопасности перевозок на российских ЖД. В данном исследовании среди изучаемой группы проводилась оценка времени появления первых симптомов перед непосредственным наступлением смерти работника. Показано, что ВС работников ЖД наблюдается чаще на фоне физической/эмоциональной активности. Это подтверждает и оценка места смерти в рабочее время на рабочем месте. По результатам патологоанатомического вскрытия и судебно-медицинской экспертизы у 34,8% сотрудников ОАО «РЖД», умерших внезапно, был обнаружен коронарный атеросклероз. У подавляющего большинства пациентов не было выявлено в крови превышающих значений уровня этилового спирта, что позволяет исключить воздействие токсических факторов на процессы, повлёкшие летальный исход. Среди анализируемой выборки сотрудников ОАО «РЖД», умерших внезапно в течение последнего года, факторы психологического напряжения отмечались менее чем в 1/4 случаев, что позволяет оценить умеренное влияние эмоциональных перегрузок на исходы у трудоспособного населения. Курение продолжает оставаться основным и ведущим фактором риска, в том числе ВС. Показано, что среди других факторов риска курение было ведущим фактором и определялось у 70,3% человек. Немного «уступает» курению другой мощнейший фактор - ожирение. При оценке индекса Кеттле (индекса массы тела) и верификации наличия избыточной массы тела и ожирения выявлено, что более 2/3 умерших от ВС работников ОАО «РЖД» имели избыточную массу тела. Хотелось бы подчеркнуть, что не был оценён холестерин липопротеидов низкой плотности, а уровень общего холестерина является малоспецифичным показателем. При анализе времени появления симптомов работники локомотивных бригад чаще по сравнению работниками группы пути отмечали появление первых симптомов в нерабочее время. При сравнительном анализе получены статистически значимые различия (p = 0,009) В проведённом исследовании не удалось установить статистически значимых отличий при сравнении таких показателей, как атеросклероз коронарных артерий (p = 0,091), алкогольное опьянение (p = 0,385), курение (p = 0,355), нормальная масса тела и степени ожирения (p = 0,054), уровень общего холестерина больше или меньше 5,0 ммоль/л (p = 0,952) и показатели шкалы SCORE (p = 0,269) в зависимости от профессиональной группы исследуемой выборки. Большое количество случаев ВС на работе обусловлено прямой связью физической нагрузки и психоэмоционального стресса с сердечно-сосудистыми катастрофами [7], которые, как показал наш анализ, превалируют в качестве основных причин ВС данной когорты пациентов (94,2%, или 387 случая смерти от сердечно-сосудистых заболеваний). Заключение ВС трудоспособного населения - всегда важная не только медицинская, но и социальная проблема. На выборке работников российских ЖД показано, что болезни системы кровообращения лежат в основе этиологии ВС. Среди факторов риска в изучаемой группе преобладали курение и ожирение. Основные меры профилактики сердечно-сосудистой смерти у трудоспособного населения должны быть направлены на борьбу с этими модифицируемыми факторами риска. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. A. Zhidkova

Central Directorate of Healthcare - a branch of Russian Railways Medicine; A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

E. M. Gutor

Central Directorate of Healthcare - a branch of Russian Railways Medicine

K. G. Gurevich

A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: kgurevich@mail.ru

D. O. Orlov

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

O. N. Dzhioeva

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine; A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

References

Statistics