Full Text

Введение Травма - одна из основных причин смертности среди людей моложе 45 лет [1], ведущим фактором в 40-80% случаев является геморрагический шок. Наиболее часто в результате закрытой травмы повреждаются селезёнка и печень [2]. За последние десятилетия произошли кардинальные изменения в тактике первичного обследования и лечения пациентов с травмой: от экстренной лапаротомии к безоперационному лечению (non-operative management, NOM). Это стало возможным благодаря прогрессу в выполнении и доступности ультразвукового исследования, мультиспиральной компьютерной томографии, а также развитию минимально инвазивных методов вмешательств, таких как ангиоэмболизация. Целенаправленная оценка с помощью ультразвукового исследования травмы (FAST) заменила диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) при первичном обследовании. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием является золотым стандартом диагностики у гемодинамически стабильных пациентов с наличием жидкости в брюшной полости, выявленной при FAST. Прогресс в методах визуализации способствовал тому, что NOM в настоящее время является методом выбора лечения у гемодинамически стабильных пациентов. Ангиоэмболизация используется в качестве дополнения к NOM и увеличивает вероятность успеха до 95%. Тем не менее ведётся множество споров об оптимальных критериях в отборе пациентов для NOM, надлежащей роли ангиоэмболизации в NOM, лучшей технике и подходящего материала при выполнении ангиоэмболизации, а также эффективной стратегии последующего наблюдения. Цель статьи - анализ публикаций, посвящённых истории и современным взглядам на ведение пациентов с закрытой травмой печени и селезёнки, описание наиболее важных этапов совершенствования подходов, влияния научно-технического прогресса на внедрение современных технологий в данном направлении хирургии. Материал и методы В базе данных еLibrary и MEDLINE был проведен систематический обзор статей, опубликованных после 1995 г., с использованием ключевых слов «тупая травма», «травма печени», «травма селезёнки» в различных комбинациях. Первичным анализируемым результатом была степень успешности лечения. Результаты и обсуждение Печень и селезёнка подвергались повреждениям всегда, с момента начала получения травм. Лечение повреждений печени и селезёнки было описано во многих ранних руководствах по хирургии. В Древней Индии, где малярия была эндемичным заболеванием и, как следствие, часто встречались большие и «хрупкие» селезёнки, нанесение преднамеренной травмы в её проекцию являлось одним из способов убийства. Историю первых лапаратомий при закрытой абдоминальной травме точно проследить невозможно. Однако в I веке нашей эры Авл Корнелий Цельс в своих записках анализировал подходы к лечению травмы живота, а исторические данные свидетельствуют о выполнении спленэктомии в Китае во II веке нашей эры. Древнеримский врач Клавдий Гален (130-200 гг. н.э.), врач гладиаторов и личный врач императора Марка Аврелия, обладал значительным опытом лечения травм и выполнял шов брюшной стенки и кишки. В период средневековья вмешательства в организм человека были запрещены религией, хотя травм органов брюшной полости было достаточно много. Несмотря на это, в Непале в 1549 г. Адриан Цакарелли выполнил спленэктомию и впервые описал её в медицинской литературе. Вопрос об оперативном вмешательстве при повреждениях живота до XIX в., т. е. до появления антисептики, даже не обсуждался, в этот период господствовали консервативные методы, такие как кровопускание. Значительные успехи в лечении травм живота были сделаны с открытием 4 ноября 1847 г. сэром Джеймсом Янгом Симпсоном хлороформа и введением общего обезболивания. Американская хирургическая ассоциация в 1887 г. рекомендовала проведение ревизии органов брюшной полости при всех травмах брюшной полости. Смертность значительно уменьшилась, но ещё составляла более 50% до появления возможности переливания крови. В течение последующих нескольких десятилетий лапаротомия при травмах живота оставалась стандартом оказания помощи. Спленэктомия значительный период времени была единственной операцией при повреждении селезёнки. Этот подход был основан на следующих двух выводах: убеждение в том, что селезёнка не может зарубцеваться спонтанно и вероятности «латентного периода Боде» - склонности селезёнки к разрыву на более поздней стадии [3]. Изменения в этом подходе к лечению произошли в 1970-х гг., когда были опубликованы данные об осложнениях после спленэктомии, описывающие риск обширной постспленэктомической инфекции и высокий уровень смертности [4]. Расширение знаний о многочисленных функциях селезёнки, в том числе иммунной, привело к разработке органосохраняющих операций и аутотрансплантации ткани селезёнки [5]. Традиционно травматическое повреждение печени лечили только хирургическим способом. Выбор метода оперативного вмешательства зависел от вида повреждения печени, локализации, интенсивности кровотечения и квалификации хирурга [6]. Большинство авторов выделяют четыре основных оперативных приёма при травме печени: ушивание раны, тампонада раны, простое дренирование, резекция печени. Перечисленные приёмы применялись как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом [6]. До 1970-х гг. методы диагностики и выбор тактики лечения при закрытой травме паренхиматозных органов брюшной полости определялись лечащим врачом. Поворотным моментом стала разработка алгоритма действия при работе с больными травматологического профиля Джеймсом Стайнером и Полом Коликотом в 1978 г. С помощью протокола Advanced Trauma Life Support (ATLS) были разработаны чёткие рекомендации по оптимальному первичному клиническому обследованию пациентов с травмами - быстро оценить и стабилизировать состояние. Для этого подхода важны структурность, простота и междисциплинарная методология. Основной принцип ATLS: «Лечите первым то, что убивает первым». В 1980 г. Комитет Американского колледжа хирургов утвердил программу ATLS, которая стала стандартом оказания помощи пострадавшим и обучения [8]. Оперативное вмешательство, основной целью которого является гемостаз, следует понимать как реанимационное противошоковое мероприятие с краткосрочной предоперационной подготовкой в условиях операционной [9]. Показаниями к открытой операции следует считать признаки продолжающегося интенсивного внутрибрюшного кровотечения, основными проявлениями которого являются гипотония, тахикардия, нарастание свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ или КТ. Операцию начинают, используя лапароскопический доступ у пациентов с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением низкой интенсивности, когда, наряду со стабильными показателями гемодинамики при УЗИ, постепенно нарастает содержание свободной жидкости в брюшной полости. При закрытой травме печени и селезёнки лапароскопия используется в качестве дополнительного диагностического метода, если УЗИ и мультиспиральная компьютерная томография (MCКT) не дают чётких результатов, а клинический статус пациента требует инвазивных вмешательств. Продолжающееся кровотечение, инфекции и высокий уровень смертности после оперативного лечения стимулировали поиск альтернативных методов лечения. Основоположниками консервативного ведения как предшественника NOM у пострадавших с травмой паренхиматозных органов является группа врачей под руководством М. П. Карпа. В 1983 г. была опубликована работа, посвящённая исследованию процесса заживления разрывов печени у детей без оперативного вмешательства [7]. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает 3-4 мес и протекает в 4 стадии: резорбция крови → сращение разрыва → уменьшение размеров дефекта → полное восстановление гомогенной структуры печени. После успешного применения консервативной терапии повреждений паренхиматозных органов у детей тактика выборочного NOM была постепенно внедрена, стала приемлемой и распространённой при лечении взрослых пациентов. Этому способствовали стремительные изменения в методах диагностики у пациентов с закрытой травмой органов брюшной полости: FAST заменил использование ДПЛ, который с 1965 г. был предпочтительной процедурой для быстрой диагностики гемоперитонеума у пациентов с тупой травмой живота [4]. Поскольку ДПЛ является инвазивной процедурой и не даёт информации о том, какой орган повреждён, это приводит к высокому уровню нетерапевтических лапаротомий [7]. Несмотря на высокую информативность и чувствительность FAST при оценке травм, достигающей 90-93% [8, 9], скорости результатов, а также возможности выполнения одновременно с реанимационными мероприятиями во время первичного осмотра, имеется несколько важных недостатков. FAST не позволяет точно определить степень или место повреждения органа, имеется зависимость интерпретации результатов от врача, неудовлетворительные результаты сканирования у пациентов с ожирением [10]. У 13% пациентов с клиническими признаками травмы брюшной полости и отрицательным результатом FAST на наличие гемоперитонеума после проведения компьютерной томографии (КТ) были выявлены значительные повреждения [11]. Следовательно, гемоперитонеум, обнаруженный с помощью FAST у гемодинамически стабильных пациентов, должен сопровождаться КТ для более подробной оценки характера и степени повреждения печени и селезёнки [12, 13]. Внедрение КТ в 1980-х гг. улучшило диагностику и дифференцированный подход к лечению закрытых травм брюшной полости [14]. В настоящее время MCКT с внутривенным контрастированием является золотым стандартом диагностики у гемодинамически стабильных пациентов с наличием жидкости в брюшной полости, обнаруженной с помощью FAST. MCКT с внутривенным контрастированием имеет множество преимуществ. Во-первых, обнаружение повреждений печени и селезёнки может быть достоверно определено с чувствительностью до 90-100%. Во-вторых, можно диагностировать активное кровотечение (контрастный румянец), псевдоаневризмы и посттравматические артериовенозные свищи, а также установить локализацию этих повреждений сосудов. В-третьих, MCКT играет решающую роль в определении тактики и порядка лечения, если имеются сочетанные повреждения [15]. Некоторые авторы рекомендуют в рамках первичного обследования проводить MCКT всего тела (так называемое визуализационное обследование) в качестве скринингового диагностического метода [16], ввиду снижения уровня смертности до 30% [17]. Другими аргументами в пользу визуализационного обследования являются сокращение времени от поступления до вмешательства и возможность лечения гемодинамически нестабильных пациентов (ангиоэмболизация) [18]. Однако применение йодсодержащих контрастных веществ и лучевого воздействия, особенно в относительно молодой популяции, влечёт пожизненный риск онкологической патологии [19]. Более того, MCКT всего тела в качестве скринингового обследования может быть применено только в том случае, если оно доступно в отделении неотложной помощи или расположено близко к нему [20]. Всё более широкую популярность приобретает использование ещё одного высокоинформативного метода - ультразвукового исследования с контрастным усилением (CEUS). CEUS - это доступный, неинвазивный, прикроватный, безрадиационный метод. По данным некоторых исследований, CEUS является хорошей альтернативой MCКT для оценки травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости, особенно у пациентов с противопоказаниями к применению контрастных веществ, используемых для КТ, и у гемодинамически нестабильных пациентов [21]. Точное место CEUS в диагностике пациентов с закрытой травмой органов брюшной полости будет определено в ближайшем будущем. В 1990 г. в качестве метода лечения повреждения печени был введён NOM [22]. Высокий уровень успешности (примерно 90%) в сочетании с более низкими, по сравнению с хирургическим лечением, смертностью и частотой осложнений, а также экономическая эффективность, сделали NOM методом выбора при большинстве повреждений печени и селезёнки, включая тяжёлые поражения печени [23]. Кроме того, при NOM исключается возникновение осложнений, связанных с оперативными вмешательствами: послеоперационных грыж, абсцессов, пневмонии, инфицирования послеоперационной раны, полиорганной недостаточности, панкреатита, кровотечения, тромбоэмболических явлений и паралитической кишечной непроходимости. NOM заключается в тщательном наблюдении за пациентом: госпитализацию в отделение и мониторинг жизненно важных функций, строгий постельный режим, мониторинг гемодинамики и серийные обследования брюшной полости [24], при необходимости проведение ангиоэмболизации или других миниинвазивных пособий, а также возможность проведения экстренного оперативного вмешательства. С 1990-х гг. ангиоэмболизация часто используется для улучшения показателей восстановления печени и селезёнки. Первое успешное применение ангиоэмболизации у пациента с повреждением селезёнки описали S. J. Sclafani и соавт. в 1995 г. [25]. Несмотря на снижение смертности, которое было достигнуто с помощью ангиоэмболизации, некоторые исследования описывают увеличение тяжёлых, но поддающихся лечению осложнений, таких как некрозы печени, абсцессы или желчеистечение [26, 27], которые у пациентов с тяжёлым поражением печени (4 и 5 степени) встречаются крайне часто [28]. Пока нет единого мнения и об оптимальной локализации эмболизации - проксимальной или дистальной. Селективная эмболизация обеспечивает гемостаз в повреждённых частях при сохранении перфузии остальной части органа [29]. К недостаткам можно отнести возможность последующего кровотечения из сосудистых повреждений, которые остались незамеченными из-за вазоспазма [30], и более высокую частоту незначительных осложнений, таких как инфаркты [31]. Однако клиническая значимость этих инфарктов остается сомнительной. Исследования показывают, что ангиоэмболизация - это хорошо переносимый и эффективный метод лечения травм печени и селезёнки, который может использоваться в качестве дополнения к NOM и увеличивает вероятность успеха до 95% [32-35]. Тем не менее на сегодняшний день ведётся множество споров об оптимальном выборе пациентов для NOM, надлежащей роли ангиоэмболизации в NOM, лучшей технике и материале для использования при ангиоэмболизации и правильной стратегии последующего наблюдения за пациентами, получившими тупую травму живота. Основными критериями исключения из NOM являются нестабильная гемодинамика и повышенное внутричерепное давление. Хирург должен всегда помнить, что промедление с операцией более опасно, чем риск самой операции, независимо от стабильности гемодинамики, особенно у пациентов с явными признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Заключение Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство было методом выбора лечения большинства закрытых травм органов брюшной полости, но в то же время многие лапаротомии были напрасными. Благодаря широкой доступности и высокому качеству методов диагностики, а также применению современных малоинвазивных вмешательств, NOM стал методом выбора при закрытой травме у гемодинамически стабильных пациентов с повреждением печени и селезёнки. Показатели успеха, по данным литературы, составляют до 95%. Определяющими факторами благополучного результата NOM являются мультидисциплинарный подход: совместная работа хирурга, травматолога, анестезиолога и (интервенционного) радиолога; тщательный отбор пациентов для NOM и адекватная стратегия наблюдения. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Ageeva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Botkin Hospital

Email: ageevaaa1@zdrav.mos.ru

R. Yu. Maer

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Botkin Hospital

D. N. Grekov

Botkin Hospital

D. V. Shikov

Botkin Hospital

A. A. Huseynov

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics