Full Text

Введение Стратегической задачей системы здравоохранения является обеспечение надлежащего качества медицинской помощи и создание безопасных условий для пациентов и медицинского персонала. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы из-за негативных последствий для здоровья пациентов, медицинского персонала и экономики государства [1-4]. Распространение инфекции в процессе предоставления медицинской помощи и во время стоматологического приема является проблемой номер один в системе организации стоматологической помощи практически всех стран мира [5-7]. Пути передачи инфекции могут быть следующими: -воздушно-капельным или воздушно-пылевым (применение современных высокоскоростных установок рассеивает бактериальный аэрозоль с загрязнением воздуха и объектов окружающей среды); -контактно-бытовым (через медицинский инструментарий, аппаратуру, оборудование, слепки, конструкции протезов на этапах изготовления, стаканы для ополаскивания полости рта, полотенца для рук, салфетки, перевязочный материал, руки медицинского персонала); -парентеральным при проведении инъекций и алиментарным через антисептические растворы для ополаскивания полости рта [8, 9]. Наиболее актуальными в обеспечении оптимального противоэпидемического режима в медицинских организациях стоматологического профиля являются дезинфекция и стерилизация медицинского оборудования и изделий медицинского назначения для инвазивных процедур, при которых возможно повреждение слизистых оболочек или кожи, в частности обработки стоматологических наконечников [10]. Ключевым элементом инфекционного контроля являются стандартные меры предосторожности как средства снижения риска передачи заболеваний в стоматологических организациях. Немаловажное значение имеет определение мотивационных факторов-потребностей для сотрудников профессиональных групп медицинских организаций для использования полученных мотивационных комплексов факторов-потребностей с целью управления трудовой мотивацией персонала [11] и динамики культуры безопасности [12]. ИСМП представляют собой мультидисциплинарную проблему, актуальность которой не снижается на протяжении десятилетий. Система эпидемиологического надзора за ИСМП на современном этапе представляет собой синтез эпидемиологических, культуральных, морфологических, протеометрических, молекулярно-генетических методов и биоинформационного анализа [13] с необходимостью дальнейшего совершенствования нормативно-правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи, унификацией подходов вне зависимости от вида финансирования, ведомственной и территориальной принадлежности [14]. Согласно принципам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [15], мы должны провести оценку исходного уровня мероприятий по профилактике инфекций и инфекционного контроля в стоматологических организациях Кыргызской Республики (КР). Цель исследования - организация и проведение мониторинга и оценки (МиО) мероприятий по инфекционному контролю (ИК) в стоматологических организациях с разработкой и осуществлением на их основе плана конкретных действий. Материалы и методы Исследования системы инфекционного контроля проводились в течение 4 лет в 36 государственных стоматологических организациях по всей республике. В исследования вошли стоматологические организации национального, областного, районного/городского значения. С целью мониторинга и оценки в стоматологических организациях КР были разработаны и утверждены нормативные документы, выбраны эксперты из числа ведущих специалистов в области ИК Научно-производственного объединения «Профилактическая медицина» (Республиканский научно-производственный центр инфекционного контроля), Департамента профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора, областных центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, специалистов инфекционного контроля областных и территориальных больниц и центров семейной медицины, специалистов профессиональных ассоциаций. Проведены тренинги по проведению МиО, определены стоматологические организации, разработаны детальный план и графики проведения МиО, по результатам оценки проводились встречи с участием администрации, членов Комитета качества медицинской помощи и медперсонала, где представлялись результаты МиО, обсуждались основные моменты для усовершенствования компонентов ИК. Республиканским Центром инфекционного контроля НПО «Профилактическая медицина» Министерства здравоохранения КР был разработан оценочный инструмент, который используется для определения состояния ИК в стоматологических организациях здравоохранения. Оценка состояния инфекционного контроля проводилась методом прямого наблюдения за существующими практиками ИК, оперативного опроса медперсонала, обсуждения с медперсоналом организации причинно-следственных связей между процессами и явлениями (качественная оценка) и методом вычисления числового выражения процентного соотношения между существующим и ожидаемым исполнением требований ИК (количественная оценка) с использованием разработанного «Оценочного листа состояния инфекционного контроля в стоматологии», утвержденного приказом Министерства здравоохранения КР. Данный оценочный инструмент включает 31 критерий по семи функционально-организационным блокам: 1 - административные функции; 2 - санитарно-гигиенические требования к помещениям; 3 - безопасность медицинских процедур; 4 - дезинфекция; 5 - дезинфекция и предстерилизационная очистка стоматологических инструментов, оборудования и материалов; 6 - стерилизация стоматологического инструментария и материалов; 7 - управление медицинскими отходами. Каждый критерий содержит от двух до шести минимальных требований инфекционного контроля. Если требование исполнялось, то оценивалось как «Да» или «+», если не исполнялось, оценивалось как «Нет» или «-», а если данное требование не применимо к данному учреждению, использовалось обозначение н/п - «не применимо». Каждый критерий высчитывался и выставлялась общая оценка. В случае неисполнения одного требования, включенного в оценку, весь критерий оценивался как неисполненный. По окончании оценки для подведения итогов подсчитывали процент выполненных критериев по структурным подразделениям и в целом по стоматологической организации здравоохранения путем деления количества исполняемых критериев (n) на общее число наблюдаемых критериев (N) по блокам и в целом по организации: % исполнения ИК = n/N. Индикатор имеет значение от 0 до 100%. Чем больше значение данного показателя, тем полнее и качественнее проводятся мероприятия по профилактике ИСМП. Анализ динамических показателей инфекционного контроля проводился методом наименьших квадратов для оценки темпа прироста показателей в MS Excell. Результаты исследования Оценку исходного уровня при первом базовом МиО проводили в мае-июне 2016 г. В ходе мониторинговых исследований было установлено, что во всех государственных стоматологических организациях республики были выявлены многочисленные нарушения исполнения требований ИК практически по всем эпидемиологическим системам безопасности (27,9%). Так, что касается административных мер ИК (19,6%), почти во всех стоматологических организациях отсутствует или не функционирует Комитет качества медицинских услуг, без которого не может быть реализована программа внедрения мероприятий по ИК. В бюджете не предусмотрены средства на мероприятия по профилактике инфекций. Мероприятия по охране здоровья и гигиене труда медицинского персонала в 91,6% стоматологических организаций не выполнялся. Не было утвержденных планов периодических медосмотров; не проводился скрининг на признаки туберкулеза; медперсонал, имеющий контакт с кровью, не вакцинирован против гепатита В; не ведется учет биоаварий (уколов, порезов, травм), следовательно, нет постконтактной профилактики. Только в 13,8% случаев имелся кадровый потенциал по ИК и работала система непрерывного обучения по вопросам ИК. По второму санитарно-гигиеническому блоку при базовом мониторинге и оценке мы получили самые низкие показатели по всем стоматологическим организациям - 11,1%. Выявлены проблемы с бесперебойной подачей воды во многих регионах республики. В таких условиях нет возможности в полной мере выполнять мероприятия по гигиене рук медперсонала. Отсутствуют защитные плафоны на осветительных приборах, что нарушает процесс уборки и дезинфекции, система вентиляции помещений отсутствует или не функционирует, в зуботехнической лаборатории отсутствуют местные отсосы, минимальные требования к площадям помещений выполнялись в 22,2% случаев. Следующий блок - безопасность медицинских процедур. Комплекс мероприятий по гигиене рук не выполняется в должной мере в 75% случаев. Медперсонал не знает показаний к мытью и антисептике рук, нет дозаторов для жидкого мыла и антисептиков для рук, нет одноразовых бумажных и матерчатых салфеток для рук, мероприятия по защите пациента проводятся в 44% случаев. Не все врачи проводят полоскание полости рта пациента антисептическим раствором, что снижало бы бактериальную обсемененность и инфицирование во время приема пациента. Нет емкостей для обеззараживания оттисков, не используются контейнеры для передачи оттисков и полуфабрикатов в зуботехническую лабораторию. Готовые зубные протезы, аппараты и полуфабрикаты, поступившие из зуботехнической лаборатории, не обеззараживаются 3% перекисью водорода. Таким образом, процент исполнения критериев безопасности медицинских процедур при базовом МиО составил 26,9%. По блоку «Дезинфекция» - не всегда после каждого пациента проводили уборку рабочей зоны с протиранием рабочих узлов и сменой наконечников стоматологических установок и слюноотсосов. Не функционировала подача воды в наконечник, что увеличивало распыление зубной пыли, содержащей частички зубной ткани, слюны и крови пациента. Не работают плевательницы со смывом, что создает дополнительную работу медсестре по уборке съемной плевательницы и расход средств на дезинфекцию емкостей. Недостаточно обеспечение штатами медицинской сестры, которые физически не успевали произвести уборку рабочей зоны. Процент исполнения критериев составил 22,2%. Дезинфекция и предстерилизационная очистка стоматологических инструментов, оборудования, материалов включает шесть критериев. В данном блоке не соблюдался порядок обработки стоматологических наконечников и скеллеров. Общие правила по дезинфекции и очистке стоматологического инструментария выполнялись с нарушениями в 64% случаев. Общий процент исполнения по данному блоку составил 37%. МиО блока стерилизация стоматологического инструментария и материалов производили в централизованном стерилизационном отделении (ЦСО) в самостоятельных стоматологических поликлиниках и в центре семейной медицины (ЦСМ) в случае, если стоматологическое отделение является структурным подразделением. Отмечены нарушения при стерилизации: нет в наличии технических паспортов оборудования; нет результатов технического освидетельствования (поверки); у медперсонала не было допуска к работе с аппаратами под давлением; не соблюдается поточность движения инструментов; инструменты стерилизуются не упакованными; нет результатов тест-контроля для каждой загрузки; не соблюдается процесс выгрузки и хранения стерильных инструментов и материалов. В целом по данному блоку исполнение критериев составило 31,7%. По блоку «Управление медицинскими отходами» исполнение составило 43,3%. Были отмечены факты неправильного обращения с медицинскими отходами: нарушение системы их сортировки (55,6%), нарушения по обращению, сбору и хранению остро-колющих медицинских отходов, отсутствие иглоотсекателей (33,3%), отсутствие графика и договора по вывозу медицинских отходов (75%). Таким образом, проведенный базовый МиО состояния ИК в стоматологических организациях КР показал очень низкий уровень по всем блокам, где ряд критериев не выполнялся, что влияет на распространение ИСМП и ставит под угрозу здоровье и жизнь медицинского персонала и пациентов. В целях улучшения реализации мероприятий по профилактике ИСМП необходимо реализовать одно из основных направлений Национальной концепции - совершенствование системы обучения медицинского персонала [1]. В связи с этим в 2016 г. был разработан учебный DVD-курс с программным обеспечением «Инфекционный контроль в стоматологических организациях здравоохранения», предназначенный для обучения врачей-стоматологов и медицинских сестер основным мерам профилактики ИСМП. В целях усовершенствования системы ИК в стоматологических организациях здравоохранения были проведены пятидневные семинары тренинги для специалистов (врачей-стоматологов) и медицинских сестер ИК стоматологических организаций здравоохранения и эпидемиологов областных, районных и городских центров профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора с выдачей сертификатов Института повышения квалификации. После обучения врачей-стоматологов и медицинского персонала по вопросам ИК были проведены ежегодно второй, третий и четвертый МиО состояния ИК в стоматологических организациях. Обучающая программа по ИК была внедрена в каждую стоматологическую организацию, где проводили обучение всех врачей-стоматологов и медицинских сестер на местах. Второй МиО состояния ИК в стоматологических организациях КР провели с декабря 2016 г. по февраль 2017 г. По результатам двух МиО ИК было отмечено улучшение процента исполнения требований ИК в проверенных государственных (бюджетных) стоматологических поликлиниках в 1,9 раза, абсолютный прирост составил 23,9% (при базовом МиО - 27,9%, при втором МиО - 51,8%). Показатель наглядности - 185,7%, показатель роста также 185,7%, темп прироста составил 85,7%. Третий МиО состояния ИК в стоматологических организациях здравоохранения КР проводили с 1 февраля 2018 г. по 15 марта 2018 г. При проведении третьего МиО ИК придерживались тех же направлений, что при базовом и втором МиО - качественной и количественной оценки. Среднее значение исполнения требований ИК при третьем МиО составило 55,7%. Было установлено, что динамика общего процента соответствия требованиям ИК изменилась на 3,9%, показатель наглядности составил 199,6%, показатель роста - 107,5%, темп прироста составил всего 7,5% относительно второго МиО (51,8%) и 27,8% по сравнению с базовым МиО (27,9%; p<0,05). Однако по некоторым критериям наблюдался темп снижения показателей. Так, по безопасности медицинских процедур мы наблюдали темп снижения -8,2%, по дезинфекции -4,7%. Процент соответствия требованиям ИК остается на достаточно низком уровне и составляет всего 55,7% из полагаемых 100%. Четвертый МиО системы ИК проводился с 29 октября по 23 ноября 2018 г. [13]. Специалистами ИК в стоматологических организациях были проведены обучающие DVD-курсы по ИК. По результатам МиО было установлено, что общий процент показателей системы ИК вырос на 9,2%, в 1,2 раза по сравнению с данными третьего МиО. Показатель роста составил 116,5%, темп прироста составил 16,5% (p<0,05). По сравнению с базовым МиО показатели возросли в 2,3 раза (на 37%; p<0,05), что указывает на прогресс внедрения и исполнения мероприятий ИК и обучающих процессов в стоматологических организациях здравоохранения КР. Наибольшие показатели были выявлены по «Управлению медицинскими отходами» - на 47,4% (в 2,09 раза), «Безопасности медицинских процедур» - на 44,2% в 2,64 раза), «Дезинфекции и предстерилизационной очистке стоматологических инструментов, оборудования и материалов» - на 40,3% (в 2,09 раза). Самый низкий показатель установлен по «Санитарно-гигиеническим требованиям» - на 41%, хотя прирост по сравнению с базовым МиО составил 3,7 раза. «Административные меры» составили 59,7% по сравнению с базовым МиО 40,1% (в 3,1 раза). Седьмой пункт по «Санитарно-гигиеническим требованиям» возрос на 25%. Восьмой показатель был исправлен на 13,8% - остались нерешенными проблемы с системой вентиляции и площадями помещений. По разделу «Безопасность медицинских процедур», как отмечено выше, показатели выросли на 14,8% по сравнению с третьим МиО (темп прироста составил 26,3%; см. таблицу) и на 44,2% по сравнению с базовым МиО. Отмечалось несоблюдение требований ИК, связанное с отсутствием мотивации и настороженности со стороны самих врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала. Несмотря на требование использовать на каждый прием больного новые перчатки, а во избежание попадания на слизистую оболочку глаз и в дыхательные пути при проведении процедур с образованием аэрозолей и зубной пыли - очков и масок, многие врачи отказывались, мотивируя это неудобством работы в них. ps202205.4htm00119.jpg Раздел «Дезинфекция» составил 58,3%. В сравнении с третьим МиО показатель возрос на 4,1% (в 1,1 раза), темп прироста - 7,6% (см. таблицу), с базовым МиО - на 36,1% (в 2,6 раза). Раздел «Дезинфекция и предстерилизационная очистка стоматологических инструментов, оборудования и материалов» составил 77,3%, темп прироста - 12%. К четвертому мониторингу многие стоматологические организации приобрели аппарат ультразвуковой мойки, при этом улучшив качество обработки и снизив аварийные ситуации для медсестер, работающих с остроколющими инструментами. «Стерилизация стоматологического инструментария и материалов» остается на очень низком уровне - 53,9%, темп прироста - 14,7%, что требует особого внимания, так как от качества стерилизации инструментария и материалов зависит здоровье пациентов, прерываются пути передачи гемоконтактных и других инфекций. Как показали исследования, многие критерии зависели от профессионализма и отношения медперсонала к своим функциональным обязанностям, при надлежащем исполнении которых показатели соответствия требованиям ИК могли быть намного выше при всех МиО, проведенных в стоматологических организациях КР. Раздел «Управление медицинскими отходами» в четвертом МиО достиг 90,7%, это на 8,8% выше показателей третьего МиО, темп прироста составил 10,7%, и на 47,4% выше показателей базового МиО, абсолютный прирост возрос в 2,1 раза. Заключение Показатели исполнения требований ИК в стоматологических организациях в результате проведенного четвертого МиО продемонстрировали значительный прирост в общем (в 2,4 раза по сравнению с базовым МиО) и по функциональным блокам системы ИК. При регулярном обучении медицинского персонала стоматологических организаций с использованием DVD-курса по ИК наглядно видна тенденция роста внедрения компонентов ИК (организационных, профилактических, противоэпидемических), направленных на предотвращение ИСМП и эффективности воздействия их на безопасность и качество стоматологических услуг. На основании точных фактических данных по республике необходимо осуществить и проработать практики профилактических процедур по предотвращению ИСМП, передачи гемоконтактных инфекций (ВИЧ, гепатит В, С) и других болезней. Для выявления отклонений от требований и соблюдения мер ИК необходимо регулярное проведение МиО, совершенствование административных ресурсов, укомплектованности штата среднего медицинского персонала, достаточное финансирование. По отдельным разделам необходимо дальнейшее усовершенствование системы ИК в стоматологических организациях КР. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

K. M. Choybekova

Scientific and Production Association “Preventive medicine” Ministry of Health Development of the Kyrgyz Republic; I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

Email: kushtara1771@gmail.com

G. A. Djumalieva

I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

References

Statistics