Full Text

Введение Оказание качественной и доступной медицинской помощи невозможно без должной укомплектованности медицинских организаций персоналом. Несмотря на то что Российская Федерация по обеспеченности медицинскими кадрами на 100 тыс. населения при большем потоке больных и больших территориях находится на уровне западных стран [1], дефицит врачебного персонала в стране достигает 20% [2]. Обеспеченность медицинским персоналом, включая врачей, в сельской местности в среднем в 3 раза ниже, чем в городе. По некоторым данным, в 2019 г. в сельской местности работали 245,2 тыс. медицинских работников, тогда как в 2018 г. их численность составляла 250,8 тыс. [3]. Исследования показывают, что сельские жители, в отличие от городских, имеют меньше возможности обращаться за врачебной помощью. Так, в 2017 г. доля сельчан, которые посещали врача несколько раз или хотя бы один раз в месяц, была почти в 2 раза меньше, чем доля горожан (7,9% сельчан против 14,6% горожан) [4]. Значительный дефицит медицинских кадров в сельской местности влечет за собой рост реальной нагрузки на врачебный персонал, что в итоге приводит к снижению качества оказываемой медицинской помощи. Несмотря на то что медицинские вузы России ежегодно выпускают около 37 тыс. студентов [5], дефицит медицинских кадров сохраняется на высоком уровне, причиной чего может быть отток специалистов из отрасли. Порядка 30% выпускников медицинских вузов не начинают карьеру в медицине [5], что говорит о необходимости исследования мотивации студентов медицинских вузов. В целях обеспечения укомплектованности медицинских учреждений работниками на территории сельской местности в регионах осуществляется выплата единовременных компенсаций в рамках мероприятия, получившего название «Земский доктор». В ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указано, что единовременные компенсационные выплаты в размере 1 млн руб. выплачиваются медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельский населенный пункт на срок от 5 лет. Предусмотрено предоставление земельного участка для строительства или компенсация части процентной ставки по кредитам на жилье. За реализацию программы отвечает Департамент медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Министерства здравоохранения Российской Федерации. Программа предназначена для преодоления нехватки медицинских кадров на сельских территориях. Кроме того, она направлена на решение таких задач, как повышение доступности медицинской помощи на селе, повышение престижа профессии сельского врача, обеспечение притока высококвалифицированных медицинских специалистов на село, помощи молодым врачам в трудоустройстве, а также обеспечения социальной и материальной поддержки врачам, прибывшим в сельскую местность для осуществления трудовой деятельности. По мнению ряда авторов [6-9], реализация программы «Земский доктор» на территории Тюменской, Ростовской, Самарской, Воронежской областей, а также на территории Ханты-Мансийского автономного округа проходит довольно успешно, иногда перегоняя плановые значения. Однако дефицит сохраняется, а программа во всех регионах показала «затухающий» эффект. Снижение интереса медицинских работников к программе объясняется трудностями проживания в сельской местности, низкой зарплатой сельского врача, социокультурным уровнем. Анкетирование и интервью участников программы позволили выявить основные причины досрочного расторжения договора, а также стимулы, влияющие на решение об участии в программе. Чаще всего участники, работающие в отдаленных территориях и селах, расторгали договор по причине неудовлетворенности условиями проживания и труда, техническим состоянием медицинских организаций, уровнем заработной платы. В связи с этим авторы предлагали дифференциацию размера компенсационных выплат в зависимости от удаленности территории, что в скором времени было введено Минздравом России (медицинские работники, приехавшие в населенные пункты, включенные в перечень удаленных и труднодоступных территорий, получают на 0,5 млн руб. больше). Успех программы на территории Ханты-Мансийского автономного округа объясняется дополнительной социальной поддержкой молодых специалистов [10], предоставлением жилья и получением дополнительных выплат. Практически все авторы рассмотренных исследований приходят к выводу, что «Земский доктор» является успешной программой, однако для дальнейшего ее функционирования и решения проблемы дефицита медицинских кадров на селе необходима комплексная поддержка территории, в том числе развитие инфраструктуры, культурного досуга и материально-технического обеспечения медицинских организаций. Целью статьи является выявление отношения студентов медицинских вузов к участию в программе «Земский доктор» и разработка мер повышения привлекательности программы. Основным выводом авторов стала рекомендация по повышению компенсационных выплат, однако в условиях дефицита финансирования здравоохранения данная мера улучшения программы представляется практически невозможной. Большинство исследований затрагивает один регион или один медицинский вуз, тогда как в данном исследовании приняли участие 250 студентов из 39 субъектов Российской Федерации. Кроме того, в нашей работе охвачены учащиеся с I по VI курс, а также обучающиеся в ординатуре. Разделение анкетируемых на «сельских» и «городских» студентов позволило рассмотреть мотивацию участия в программе в иной плоскости, предполагающей новые варианты стимулирования студентов. Задачами стали определение готовности медицинских студентов, представляющих основной кадровой потенциал, участвовать в программе «Земский доктор», выявление факторов мотивации и факторов отталкивания медицинских студентов от работы в сельских и отдаленных местностях. Кроме того, проведенные глубинные интервью позволили расширить результаты анкетирования, интервью с бывшими и действующими участниками, а также интервью с медицинскими работниками, не участвующими в программе, представляют новизну исследования, так как исследователи данной темы отмечают, что ранее она оценивалась только с внешней стороны по числу прибывших медицинских работников, в то время как мнение самих участников о программе выявлено не было [11]. Материалы и методы В рамках данного исследования были использованы методы анкетирования и интервью. Опрос респондентов проводился с использованием специально разработанной на платформе Google Forms анкетой, размещенной в инфокоммуникационной сети Интернет. Анкетирование было проведено в форме Google-опроса, анкета состояла из 18 вопросов и включала в себя как открытые вопросы, так и вопросы с выбором ответа. Всего в опросе приняли участие 250 студентов, он проводился в течение 19 дней - с 17.03.2021 по 04.04.2021. После достижения заключительной даты доступ к анкете был закрыт. Критерии включения респондентов: студент медицинского высшего образовательного учреждения, находящегося в Российской Федерации, имеющего государственную аккредитацию, обучение с I по VI курс или обучение в ординатуре. Критерии исключения в рамках исследования установлены не были. В интервью приняли участие два бывших и два действующих участника программы «Земской доктор», два медицинских работника, отказавшихся от участия в программе, а также два студента медицинского вуза, участвующих в анкетировании. Критерии включения: выпускник или студент медицинского высшего образовательного учреждения, находящегося в Российской Федерации. Критерии исключения в рамках исследования установлены не были. Обзор литературы и изучение действующей на момент исследования нормативно-правовой базы проводился посредством поиска информации в базах данных Scopus, Web of science, CyberLeninka, Гарант. Статистические расчеты проводились с помощью языка программирования Python версии 3.9.7, среды разработки Jupyter Notebook, с применением пакетов pandas, matplotlib, numpy, scipy. Результаты исследования Наибольшее количество респондентов составили студенты-медики из Тулы (n=85), Москвы (n=31), Санкт-Петербурга (n=18) и Ростова-на-Дону (n=23). Также в опросе приняли участие по шесть студентов из Нижнего Новгорода и Курска, по четыре - из Ижевска, Новосибирска, Самары, Тюмени, Архангельска, по три - из Саратова, Томска, Твери, Калининграда и Рязани, по два - из Петрозаводска, Симферополя, Барнаула, Донецка, Махачкалы, Кемерово, Екатеринбурга, Ставрополя, Владивостока, Оренбурга, Хабаровска, Перми и Орла, по одному студенту - из Обнинска, Красноярска, Краснодара, Уфы, Омска, Иванова, Смоленска, Белгорода, Чебоксар, Пензы и Воронежа. Охват уровня обучения медицинских студентов представлен в табл. 1. ps202205.4htm00099.jpg Отношение студентов-медиков к программе в большинстве своем довольно негативное, всего 44 (17,7%) опрошенных рассматривают перспективу участия в программе «Земский доктор». Примечательно, что из тех, кто рассматривает перспективу стать участником, планирует остаться работать на селе после истечения срока договора только 20% (n=9). Количество согласных рассмотреть перспективу участия в программе при условии повышения компенсационных выплат до 2 млн руб. увеличивается больше чем в 2 раза. Между готовностью участвовать в программе «Земской доктор» и готовностью участвовать при повышении выплат прослеживается значимое статистическое различие (табл. 2). ps202205.4htm00101.jpg Самыми распространенными причинами нежелания становиться участником программы стали «не рассматриваю работу в сельской местности» (157 респондентов отметили данный вариант) и «выплата в размере 1-1,5 млн руб. недостаточна» (94 опрошенных). Ответ «я обучаюсь по целевому контракту» выбрали 58, «я планирую работать в частной клинике» - 39 опрошенных. При изучении информированности студентов о программе «Земской доктор» и курсе обучения в медицинском вузе, включая ординатуру, наблюдается достоверное статистическое различие между студентами различных курсов (табл. 3). Чем старше курс обучения, тем больше студентов знает о программе, однако знают о ней не все, и лишь 30% участников знают все условия. Кроме того, 64% участников не рассказывали о программе в вузе. Больше половины участников снова выбрали бы профессию врача даже в случае принудительного распределения после обучения и обязательной отработки на селе в течение нескольких лет. Между курсом обучения и согласием на обязательную отработку наблюдаются значимые статистические различия (табл. 4). ps202205.4htm00103.jpg ps202205.4htm00105.jpg ps202205.4htm00107.jpg Гипотеза об отсутствии значимых статистических различий между респондентами, имеющими продолжительный опыт проживания в сельской местности, и городскими респондентами подтвердилась. Между респондентами, имеющими продолжительный опыт проживания на селе, и респондентами, не имеющими подобного опыта, отсутствуют значимые статистические различия при α=0,05 (табл. 5). Это может означать, что опыт проживания на селе не влияет на желание респондентов принять участие в программе «Земский доктор». При анализе ответов респондентов на вопрос об оценке факторов проживания на селе по 5-балльной шкале выявлено, что фактор «удаленность от цивилизации и качество проживания на селе» по-разному влияет на группы респондентов, что опровергает нулевую гипотезу о том, что между «сельскими» и «городскими» студентами нет значимых статистических различий (табл. 6). ps202205.4htm00109.jpg ps202205.4htm00111.jpg Опровержение гипотезы наблюдается также при сравнении ответов респондентов на вопрос об оценке фактора «льготы на поступление в вуз для детей» как стимулирующего принять участие в программе «Земский доктор». Это может означать, что льготы на поступление в вуз для детей респондентов имеют разную степень влияния на респондентов в зависимости от наличия продолжительного опыта проживания на селе (табл. 7). По остальным факторам не удалось получить значимых статистических различий для опровержения нулевой гипотезы о значимости статистических различий между респондентами, имеющими продолжительный опыт проживания на селе и не имеющими такового. Обсуждение Отношение студентов-медиков к программе «Земский доктор» негативное, однако количество согласных рассмотреть участие увеличивается с повышением компенсационных выплат. Возможными мерами улучшения программы без вливания дополнительных финансовых средств являются: -снижение сроков договора с соответствующим уменьшением выплат, поскольку для многих студентов 5 лет является пугающим сроком; -дифференциация выплат в зависимости от удаленности от регионального центра, так как чем дальше населенный пункт, тем сложнее условия проживания там; -создание информационного портала в сети Интернет, посвященного программе «Земский доктор», где перечислялись бы все условия предоставления выплат, льготы для каждого населенного пункта, образцы заявлений, договоров и описание вакансий, так как наблюдается низкая информационная осведомленность о программе среди анкетируемых и медицинских работников; -временное освобождение от службы в армии в случае заключения договора в рамках программы «Земский доктор» для юношей. Большинство анкетируемых снова выбрали бы обучение медицинской специальности даже в случае принудительного распределения после обучения и обязательной отработки на селе в течение нескольких лет. Поскольку существует значимое статистическое различие между курсом обучения и согласием на обязательную отработку, наблюдается следующая тенденция: согласие на обязательную отработку на селе выразили преимущественно студенты старших курсов. Это может быть связано с тем, что студенты к концу обучения чаще всего уже сформировали четкое представление о будущей профессии и уверены в своем призвании. Более половины (62,8%) респондентов не рассматривают работу в сельской местности по тем или иным причинам. Большинству не нравятся удаленность от профессионального сообщества и качество жизни на селе, удаленность от цивилизации, инфраструктура. Эти факторы набрали 76 и 70% соответственно. Примечательно, что в аналогичном вопросе 2013 г., проведенном Минздравом России, удаленность от профессионального сообщества также является самым популярным фактором «отталкивания». Менее популярными мнениями оказались невозможность реализации профессиональных навыков (57%), тяжелые условия труда (53%) и недостаточный уровень вознаграждения за труд (51%). Что касается стимулов, которые смогли бы положительно повлиять на переезд студентов-медиков в село, то самым популярным стимулом оказалось оснащение медицинских организаций, расположенных на сельских территориях, передовыми технологиями (70%). Повышение заработной платы повлияет на решение 60% участников, полное покрытие расходов на жилье и коммунальные услуги - на решение 58%. Менее «влиятельными» стимулами оказались преференции в получении медицинской помощи врачу и его семье (53%), льготы детям на поступление в вузы (51%) и бесплатные путевки на санаторно-курортное лечение (40%). Заключение О программе «Земский доктор» студенты чаще всего узнают в конце обучения в вузе, не рассказывали о программе в вузе 64% участников. Ввиду низкой информированности об условиях участия в программе необходимо проведение информационной кампании среди студентов медицинских специальностей. Отсутствие значимых статистических различий между респондентами, имеющими продолжительный опыт в сельской местности, и городскими респондентами в вопросе о готовности принять участие в программе опровергло гипотезу о том, что «сельские» студенты более склонны принимать в ней участие. Однако значимые статистические различия между оценкой факторов отторжения и мотивации городскими и сельскими студентами может говорить о том, что для сельских и городских студентов могут применяться разные методы стимулирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

A. A. Popova

National Quality Institute of Russia of Roszdravandzor; National Research University “Higher School of Economics”

Email: popalinandreev@gmail.com

M. A. Meshkov

National Quality Institute of Russia of Roszdravandzor

I. B. Minulin

National Quality Institute of Russia of Roszdravandzor

A. A. Shcheblykina

National Quality Institute of Russia of Roszdravandzor

I. V. Ivanov

National Quality Institute of Russia of Roszdravandzor

D. F. Taut

National Quality Institute of Russia of Roszdravandzor

References

Statistics