Full Text

Введение Медико-экономический анализ может подходить к процессу оказания медицинских услуг с разных сторон, но, как правило, включает в себя следующие обязательные этапы: •SWOT-анализ. •Анализ штатного расписания подразделений медицинской организации. •Анализ работы коечного фонда. •Анализ лечебной работы. •Анализ доходов. •Анализ фонда оплаты труда (ФОТ) и средней заработной платы (СЗП). •Подведение итогов, определение рейтинга подразделений. •Повторный SWOT-анализ с учетом данных, полученных в результате медико-экономического анализа. Проведение медико-экономического анализа на уровне структурных подразделений медицинской организации позволяет решить следующие задачи: •Оценить эффективность работы подразделений организации. •Оценить эффективность работы заведующего отделением и персонала отделения. •Проанализировать соотношение расходов и доходов, рентабельность подразделений. •Сравнить подразделения между собой (использование рейтинга подразделений поможет создать конкурентную среду внутри медицинской организации). •Сделать организационные выводы и принять управленческие решения по оптимизации деятельности структурных подразделений. Эффективность подразделения - это оптимальный баланс между доходами и расходами с учетом имеющихся трудовых и материальных ресурсов. Большие зарплаты врачей, высокий доход не всегда говорят об эффективности подразделения. Условно медико-экономический анализ можно разделить на базовый (или общий), который позволяет сравнивать отделения по основным точкам пересечения, и специализированный, который анализирует какой-то конкретный аспект работы отделения, например работу койки. В зависимости от поставленных задач используется как базовый, так и специализированный анализ [1, 2]. Базовый анализ не требует использования каких-то особых технических средств. Достаточно будет знания Microsoft Excel. Специализированный анализ может потребовать специфического программного оборудования. Базовый медико-экономический анализ позволяет сравнивать подразделения по основным триггерным точкам: работа койки, доходы, расходы. Специализированный медико-экономический анализ позволяет более детально рассмотреть подразделение на предмет эффективности, например рациональности расходования финансовых средств путем сравнения закупочных цен или рациональности назначения лекарственных средств. Базовый медико-экономический анализ первоначально требует проведения SWOT-анализа, т. е. определения сильных и слабых сторон подразделения, потенциальных возможностей развития отделения и угроз («трудностей»), которые могут быть обусловлены внешними (законодательством, конкуренцией с другими медицинскими организациями) и внутренними (недостатком кадрового состава) факторами [3, 4] Материалы и методы В процессе проведенного медико-экономического анализа использовались показатели работы структурных подразделений государственных учреждений здравоохранения г. Москвы и Московской области, интернет и другие источники. Результаты исследования Проведенный медико-экономический анализ работы структурных подразделений медицинских организаций осуществлялся по определенному алгоритму и состоял из следующих этапов: анализа штатного расписания, анализа работы коечного фонда, анализа лечебной работы, анализа доходов, ФОТ и СЗП. Первым этапом медико-экономического анализа следует считать анализ штатного расписания структурного подразделения. При проведении анализа штатного расписания подразделений медицинской организации следует определить соответствие штатного расписания нормативам, указанным в порядках оказания медицинской помощи. Целесообразно проверить соответствие штатного расписания действующей лицензии. В ходе проверки оцениваются дефицит кадров и нагрузка на врачей. На данном этапе анализа уже может быть принято управленческое решение на уровне структурного подразделения, например, оставлять ли в подразделении врачей-дежурантов, у которых будет по 6-8 дежурств в месяц, или рациональнее распределить эти ставки между работающими в стационаре сотрудниками, что позволит снизить выгорание и нагрузку на конкретного врача, а также повысить преемственность в ведении пациентов. Знание нормативов штатного расписания и нормативно средних заработных плат по региону позволяет прогнозировать ФОТ медицинской организации. В табл. 1. приведен пример анализа штатного расписания структурных подразделений медицинской организации. Для подсчета нужного количества врачебных ставок были использованы порядки оказания медицинской помощи. Необходимо отметить, что большая часть порядков, особенно в отношении ставок врачей в стационаре, имеют понятные формулировки, например 1 врач на 15 коек. В Еxcel можно создать калькулятор, который будет учитывать коечный фонд и рассчитывать требуемый штат врачей. ps202205.4htm00075.jpg Из табл. 1 видно, что у ряда отделений количество ставок врачей существенно превышает норматив. Соответственно имеется и повышение необходимого ФОТ. В процессе округления ставок следует использовать приказ МЗ СССР, который описывает алгоритм округления ставок медицинских работников. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 404 22: •итоговые цифры менее 0,13 отбрасываются; •цифры 0,13-0,37 округляются до 0,25; •цифры 0,38-0,62 округляются до 0,5; •цифры 0,63-0,87 округляются до 0,75; •а свыше 0,87 округляются до 1,0. Знание норматива штатного расписания позволяет спрогнозировать ФОТ. Чисто теоретически ФОТ должен укладываться в какие-то рамки и занимать определенный процент от доходов, но на практике мы видим, что в разных по профилю отделениях (реанимациях, анестезиологиях) этот процент будет отличаться. Вторым этапом медико-экономического анализа следует считать анализ работы коечного фонда (табл. 2). Если наблюдается снижение целевых показателей работы коечного фонда, то следует более углубленно анализировать работу отделения, проверять контингент пациентов. В проводимом анализе оцениваем лишь основные показатели работы коечного фонда. Причем данные крайне важно приводить в динамике минимум за 2, а лучше за 3-4 года. Оценивается изменение коечного фонда, анализируются причины, почему сократились или увеличились показатели работы коечного фонда структурного подразделения. Рассчитываются нормативы, если они не соответствуют стандартным, как это было в 2020 г. из-за COVID, когда многие подразделения неоднократно в течение года могли быть перепрофилированы в инфекционные. Оцениваются тенденции по работе койки, простою койки, средней длительности пребывания пациента на койке. ps202205.4htm00077.jpg Из табл. 2 видно, что у большинства пациентов уменьшилась длительность пребывания на койке, что следует оценивать как положительную тенденцию. Занятость койки оставалась в пределах нормы. В некоторых отделениях отмечен рост занятости койки до нормальных значений. В рамках медико-экономического анализа лечебной работы прежде всего следует оценить профильность госпитализации. Это первое, на что обращают внимание при проверках Росздравнадзора (соответствие лицензии диагнозам). Необходимо оценить соответствие профиля госпитализируемых профилю отделения, оценить наиболее часто используемые тарифы для лечения пациентов по диагнозам, а также стоимость этих тарифов. Третьим этапом медико-экономического анализа структурных подразделений следует считать анализ доходов подразделения. ps202205.4htm00079.jpg Рассмотрим пример использования различных медицинских стандартов для повышения доходов медицинской организации (табл. 3). Предположим, что у медицинского учреждения функционирует отделение урологии, которое работает в рамках ОМС, ОМС-ВМП и ВМП. В отделении урологии было выделено 100 объемов 75-й группы, по которым можно пролечить как пациентов с мочекаменной болезнью, так и с гиперплазией предстательной железы. При этом в отделении также имеется условно неограниченно финансирование в рамках территориальной программы ОМС и ОМС-ВМП. Соответственно, пациенты с гиперплазией предстательной железы могут быть пролечены либо по ВМП, либо по ОМС, а пациенты с мочекаменной болезнью - либо по ВМП, либо по ОМС-ВМП. Условно в подразделении имеется 100 пациентов с гиперплазией предстательной железы и 100 пациентов с мочекаменной болезнью. Если поделить квоты равномерно между двумя диагнозами, то полученный доход составит 21,1 млн руб. Если всех пациентов с гиперплазией предстательной железы пролечить по ВМП, а пациентов с мочекаменной болезнью - по ОМС-ВМП, потенциальный доход отделения составит 24,17 млн руб., что на 3 млн руб. больше (+14 % к доходам). ps202205.4htm00081.jpg При непосредственном анализе доходов подразделений крайне важно понимать вклад того или иного канала финансирования в долю доходов подразделения (табл. 4). ps202205.4htm00083.jpg При оценке доходов следует понимать, что не все отделения имеют одинаковые возможности по «зарабатыванию» денежных средств (табл. 5). Хирургические отделения могут иметь гораздо более высокооплачиваемые стандарты лечения. Ряд диагностических служб не получают средства ОМС напрямую, однако могут иметь доходы по ПМУ, если они используются в медицинской организации. Условно мы делим все подразделения на основные и вспомогательные. Основные подразделения - это стационарные, поликлинические, лечебно-диагностические, которые непосредственно получают деньги за пролеченного пациента, могут покрыть своими доходами расходы. Вспомогательные подразделения - это операционный блок, экспресс-лаборатория, отделение анестезиологии-реанимации, лучевая диагностика, функциональная диагностика и др. Вспомогательные подразделения, как правило, не могут своими доходами покрыть свои расходы и зависят от доходов основных отделений. При анализе доходов подразделений необходимо оценить долю каждого канала финансирования в структуре доходов медицинской организации, внутри доходов всей организации выделить лидеров по объемам доходов, внутри каждого канала финансирования выделить лидера по объемам доходов. Важно понимать, что лидерство по доходам не означает эффективность работы. ps202205.4htm00085.jpg Четвертый этап анализа - это анализ расходов подразделений и анализ ФОТ (табл. 6) Из табл. 6 видно, что отделения тратят на собственный ФОТ с начислениями (т. е. с налоговыми отчислениями в размере 30,2% от ФОТ) различные суммы, однако затраты реанимационного отделения самые высокие и находятся за гранью теоретической рентабельности. В ходе проводимого исследования также был проанализирован ФОТ реанимационных отделений в хирургических клиниках. Ситуация в некоторых из них сложилась парадоксальная. Например, в одной медицинской организации функционируют две хирургические реанимации. При этом в одной из них на ФОТ уходят астрономические 1300%, а в другой - 225% от собственных доходов (табл. 7). Данный факт связан с крайне низкими доходами отделения по ОМС из-за дефектов в ведении медицинской документации, неправильного кодирования и неправильного проведения медицинской документации. «Приведение в порядок» оформления медицинской документации при выписке позволило улучшить данную ситуацию. В настоящее время при финансировании в рамках клинико-статистической группы (КСГ) доход реанимационных отделений вообще может составлять нулевую сумму. ps202205.4htm00087.jpg Если выполнять подобный анализ на уровне крупных медицинских организаций, то подобные девиации можно и не заметить, так как они будут сглаживаться большим количеством отделений. ps202205.4htm00089.jpg Пятый этап анализа - это анализ СЗП в отделениях. Проанализируем зарплаты виртуальной хирургической клиники (табл. 8). Из табл. 8 видно, что в хирургических отделениях зарплаты врачебного персонала в среднем выше, чем по медицинской организации. Из табл. 9 видно, что заработная плата некоторых заведующих отделениями существенно выше, чем остального врачебного персонала в соответствующих отделениях. ps202205.4htm00091.jpg Таким образом, анализируя ФОТ, следует учитывать, соответствует ли он плановому ФОТ, какую часть от доходов подразделений занимают их расходы на ФОТ, какую часть от доходов подразделений должны занимать расходы на ФОТ, соответствует ли средняя заработная плата нормативу по региону. Заключение Медико-экономический анализ позволяет актуализировать информацию о состоянии дел внутри подразделения и медицинской организации. В условиях использования эффективного контракта в деятельности государственных учреждений здравоохранения медико-экономический анализ позволяет объективно оценить эффективность работы подразделений и их руководителей. Медико-экономический анализ показывает эффективность деятельности структурных подразделений. Сравнение подразделений с последующим объявлением итогов позволит создать конкурентную среду внутри медицинской организации. При этом важным фактором является определение критериев и четких правил для комплексной оценки их деятельности. Подразделения должны знать, как их оценивают и каким образом повлиять на этот процесс улучшением своей работы. Медико-экономический анализ позволяет вовремя сделать организационные выводы и принять эффективные управленческие решения по устранению той или иной причины неэффективной работы. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

L. V. Marisov

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

E. E. Kobyatskaya

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

Email: kobyatskaya_e_e@staff.sechenov.ru

M. M. Butareva

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

A. V. Metsger

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

References

Statistics