Full Text

Введение В Российской Федерации система здравоохранения разделена на государственную, муниципальную и частную [1, 2]. Многообразие форм собственности в нашей стране закреплено ст. 8 Конституции РФ: «B Российской Федерации признаются и защищаются равным образом частная, государственная, муниципальная и иные формы собственности». Частные медицинские организации действуют на некоммерческой и коммерческой основе. В условиях развития рыночных отношений в здравоохранении следует ориентироваться на рациональное соотношение государственной и негосударственной форм собственности. Это соотношение должно соответствовать уровню социально-экономического развития страны и обеспечивать надежную социальную защиту населения, удовлетворение его запросов и потребностей в охране и укреплении здоровья. Деятельность государственных организаций в здравоохранении позволяет обеспечить единое централизованное регулирование процесса создания и распределения услуг и товаров медицинского назначения с соответствующим выделением необходимых ресурсов. Этим создаются предпосылки равных возможностей для членов общества в области охраны и укрепления здоровья [3]. Деятельность автономных некоммерческих организаций (АНО), частных учреждений наряду с государственным сектором в системе здравоохранения представляет интерес для реализации потребностей общества, так как функционирование негосударственных некоммерческих организаций в здравоохранении позволяет: -внедрять качественный менеджмент в систему управления медицинскими учреждениями; -привлекать дополнительные ресурсы; -формировать здоровую конкурентную среду [3]. Материалы и методы В процессе анализа состояния негосударственного сектора в медицине и оценки перспектив его развития использовались нормативно-правовые акты, материалы отечественных специалистов, руководителей некоммерческих медицинских организаций, интернет-ресурсы и другие источники информации. Результаты исследования Законодательство Российской Федерации определяет 13 возможных форм существования некоммерческих организаций (НКО), но далеко не все из них используются в здравоохранении. В отечественном здравоохранении получили развитие следующие формы: бюджетные учреждения (БУ), автономные учреждения (АУ), казенные учреждения (КУ), частные учреждения (ЧУ), АНО. Все НКО имеют общую черту, определяющую характер их деятельности. Согласно ст. 2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (далее - Закон о некоммерческих организациях), «некоммерческой организацией является организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками» 6. Государственные учреждения здравоохранения трех типов - бюджетные, автономные и казенные - могут быть учреждены только публичными образованиями на уровне Российской Федерации либо субъекта Российской Федерации. Организационно-правовая форма учреждения, (представленная различными ее типами: частное, государственное бюджетное, государственное автономное) в соответствии с действующим законодательством не может быть подвергнута процедуре банкротства. Так, в Федеральном законе от 26.10.2002 № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» оговорено, что действие данного закона не распространяется на учреждения, политические партии и религиозные организации. Особенность ликвидации НКО заключается в отсутствии механизма раздела имущества. Частные учреждения здравоохранения имеют возможность создаваться и осуществлять деятельность по инициативе граждан и юридических лиц. Они представляют собой вид НКО, которые учреждают физические или юридические лица, и выполняют управленческие, социальные, культурные, образовательные или иные задачи. Согласно сравнительному анализу, частные учреждения осуществляют деятельность на основе полного или частичного финансирования владельцев имущества, несут обязательства в рамках финансовых активов, которые находятся в распоряжении организации, при недостатке материальных средств у организации для владельца имущества наступает субсидиарная ответственность. Важно подчеркнуть, что в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации имущество частного учреждения находится у него на праве оперативного управления. Это делает данную организационно-правовую форму сходной с государственными бюджетными и государственными автономными учреждениями. В отличие от иных видов НКО, частное учреждение не является собственником имущества - оно принадлежит учредителю. НКО в организационно-правовой форме частного учреждения успешно функционируют в единой сети здравоохранения ОАО «РЖД» - «РЖД-Медицина» [4, 5]. Они оказывают медицинскую помощь разным группам пациентов и в различных формах: -работникам ОАО «РЖД»; -территориальному населению; -по индивидуальным договорам с физическими лицами; -по прямым договорам с организациями; -по системе добровольного медицинского страхования (ДМС); -по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Автономные НКО представляют собой структуры, не основанные на членстве, которые учреждены физическими или юридическими лицами на основе добровольных взносов с целью предоставления образовательных, медицинских, культурных и иных видов услуг. Данный тип НКО во многом сходен с иными их видами, но имеет ряд существенных отличий. В отличие от учреждений, автономные НКО обладают правом собственности на имущество, полученное от участников и учредителей. Стоит отметить, что учредители при этом не несут ответственности по обязательствам данного типа организаций. Автономные НКО вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, направленную на достижение их основных целей. Учредители имеют право осуществлять надзорную деятельность за этой автономной структурой, порядок которой определяется в уставных документах. ЧУ и АНО объединяет то, что они не основаны на членстве и являются унитарными НКО. При создании НКО руководствуются Гражданским кодексом РФ и Федеральным законом «О некоммерческих организациях» 7. Отличительной чертой АНО по сравнению с государственными бюджетными, автономными и частными учреждениями здравоохранения является их полная экономическая самостоятельность, достигаемая путем передачи имущества учредителя в собственность организации 8. С одной стороны, наличие имущества на праве собственности дает полную экономическую самостоятельность, с другой - делает организацию уязвимой из-за возможности банкротства, предусмотренной для юридических лиц в соответствии со ст. 65 Гражданского кодекса Российской Федерации. Целью деятельности НКО является охрана здоровья граждан через оказание медицинской помощи или медицинских услуг. Такой деятельностью для медицинской НКО может быть и оказание приносящих доход платных медицинских услуг сверх программы ОМС, что в условиях современного здравоохранения является актуальным. Любые НКО, в том числе государственные бюджетные и автономные, могут заниматься деятельностью, приносящей доход, но лишь поскольку это служит достижению цели создания организации. Особенность АНО заключается в том, что они имеют возможность использовать рыночные механизмы, в том числе самостоятельно управлять своей деятельностью, планировать ее объемы, определять размеры оплаты труда, что открывает возможности для принятия самостоятельных финансово-хозяйственных решений при расходовании средств [6]. Контроль за деятельностью АНО, частного учреждения осуществляется посредством ведения организацией бухгалтерского учета и статистической отчетности в установленном законодательством порядке. НКО предоставляет информацию о своей деятельности органам государственной статистики и налоговым органам, учредителям и иным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации и учредительными документами НКО. У АНО как организационно-правовой формы есть два варианта прекращения деятельности. В первом случае существование АНО может быть прекращено, а организация по решению своих учредителей может быть преобразована в фонд. Во втором случае деятельность АНО может быть прекращена посредством ликвидации организации. Тем не менее организационно-правовая форма АНО получила определенное развитие в здравоохранении Российской Федерации. На основании анализа данных, представленных ФФОМС, 42 медицинские АНО оказывают медицинскую помощь в рамках ОМС. Данные медицинские организации представлены в 25 субъектах Российской Федерации. Большинство исследуемых медицинских организаций оказывают первичную медико-санитарную помощь, что в ряде случаев позволяет снять нагрузку с первичного звена на уровне государственных организаций. Практически в 1/3 случаев медицинские автономные некоммерческие организации (МАНО) оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, что способствует развитию конкурентных отношений среди медицинских организаций. Большинство (87%) медицинских организаций оказывают медицинскую помощь на возмездной основе [4]. Учредителями представленных МАНО в равной степени являются физические и юридические лица. С 2011 г. действуют новые нормы, которые были внесены в Закон о некоммерческих организациях. Существенным было включение п. 5 в ст. 10 настоящего ps202204.4htm00252.jpg закона, который определяет, что «в случае, если учредителем автономной некоммерческой организации является Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование, порядок участия их представителей в органах управления автономной некоммерческой организации устанавливается Правительством Российской Федерации, органом государственной власти субъекта Российской Федерации или органом местного самоуправления» (п. 5 введен ст. 1 Федерального закона от 18.07.2011 № 220-ФЗ). Таким образом, в настоящее время учредителем АНО могут быть не только физические и/или юридические лица, но и Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование. На основании этого можно заключить, что АНО в системе здравоохранения не только представляют интерес для физических и юридических лиц, но и являются актуальной организационно-правовой формой для государственных структур. Созданное публичными образованиями данное юридическое лицо в системе здравоохранения может выполнять все необходимые функции социально ориентированных НКО, в том числе участвовать в выполнении государственного задания и территориальной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Среди возможных организационно-правовых форм существования НКО, которых в отечественном здравоохранении с каждым годом становится все больше, можно выделить государственные АУ, они выступают неким аналогом АНО. Данные формы имеют больше сходных признаков, чем различий. При проведении сравнительной оценки можно говорить о том, что АУ являются конкурентом АНО и сдерживают темпы их развития. (см. таблицу). Заключение Проведенный анализ показывает, что в отечественном здравоохранении существует многообразие организационно-правовых форм НКО. На наш взгляд, в создании национальной системы здравоохранения акцент должен быть сделан на расширении использования негосударственных некоммерческих медицинских организаций. Они не извлекают прибыль в качестве основной цели своей деятельности и поэтому качественнее выполняют социально ориентированную деятельность при оказании медицинской помощи. Вместе с тем включение в национальную систему здравоохранения их производственной инфраструктуры, кадрового потенциала позволяет рационально использовать государственные средства в отечественном здравоохранении. Отпадает необходимость в строительстве новых поликлиник, больниц в регионах страны за счет эффективного использования существующих негосударственных некоммерческих медицинских организаций. Многообразие данных юридических лиц создает реальную конкурентную среду деятельности данных медицинских организаций, которая выражается в состязании за объемы медицинской помощи в системе ОМС и привлечение пациентов в свои организации как на бесплатной, так и на платной основе. Наличие конкурентной среды предопределяет стремление к более эффективной деятельности организаций, сокращению издержек, повышению качества оказываемой медицинской помощи и фокусировании на ее пациентоориентированной модели. Наличие многообразия некоммерческих организационно-правовых форм в здравоохранении способствует повышению доступности медицинской помощи населению посредством оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Также медицинские некоммерческие организации (АНО, АУ, ЧУ) оказывают паллиативную и реабилитационную медицинскую помощь, что помогает развивать эти службы в различных субъектах Российской Федерации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. M. Butareva

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

E. E. Kobyatskaya

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

Email: kobyatskaya_e_e@staff.sechenov.ru

S. O. Kurkatova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

A. V. Metsger

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

References

Statistics