Полный текст

Новая парадигма профилактической оздоровительной медицины на основе здорового образа жизни (ЗОЖ) поддержана Ассамблеей ВОЗ. В период модернизации первичной медико-санитарной помощи (ПСМП) основной задачей является улучшение показателей общественного здоровья, но достичь этого без широких профилактических мероприятий невозможно. Формирование ЗОЖ представляет комплексную задачу, в решении которой должны участвовать государственные учреждения (комитеты, центры профилактики и санэпиднадзора, предприятия, СМИ и т. д.), общественные организации и движения, медицинские организации (МО), сам человек [1]. О низкой эффективности профилактической работы свидетельствуют данные по злокачественным новообразованиям (ЗНО). Запущенные формы выявляются в 40% случаев. Это результат отсутствия профилактики. Так, 5-летняя выживаемость при ЗНО молочной железы в США составляет 99%, в Западной Европе - 74%, в Восточной Европе - 52%, в РФ - 30%. В отдельных субъектах РФ осуществляется стимулирование медицинских работников за раннее выявление ЗНО. Так, в Челябинской области, Татарстане, Санкт-Петербурге за впервые выявленного больного врачам первичного звена выплачивается 1 тыс. руб. Подобная практика применялась в Белгородской и Курской областях, в Хабаровском крае. В Красноярском крае сумма поощрений медицинских работников при выявлении ЗНО за 2 года составила более 7 млн руб. Профилактический подход, выгодный экономически за счет предотвращения заболеваний и внедрения ЗОЖ, не является приоритетным при принятии управленческих решений. Профилактика заболеваний и патологических состояний должна быть основополагающей задачей деятельности первичного звена здравоохранения [2]. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, который включает в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации (Ст. 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Только полная корректная реализация всех этапов диспансеризации, включая начальный медицинский осмотр, динамическое диспансерное наблюдение и лечение болезни (в МО, оказывающих амбулаторные и стационарные услуги, а по показаниям - в санатории), позволит достичь ожидаемых результатов в виде полного оздоровления различных контингентов населения, находящихся под диспансерным наблюдением [1]. Анализ практики проведения дополнительной диспансеризации (ДД) выявил ряд организационных и методологических издержек, что снижает эффективность использования затраченных средств и не позволяет в полной мере достичь поставленных целей. Полученные результаты при проведении ДД неоднозначны. ДД проводилась среди населения в возрасте 35-55 лет, занятого в бюджетной сфере: государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. Сложившиеся организационные формы ДД нарушают принцип медицинского обеспечения населения единым лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики - ВОП), который должен нести ответственность за здоровье пациента. Врачи-специалисты, участвующие в медицинских осмотрах при ДД, как правило не используют имеющуюся медицинскую документацию на пациента. Профилактические осмотры проводятся формально [2, 3]. В ряде территорий при проведении ДД возникают проблемы, связанные с отдаленностью МО, взаимосвязанных между собой процессом ДД, и с низкой обеспеченностью МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами узких специальностей. Решение этих проблем видится в изменении порядка и технологии проведения медицинских осмотров с учетом местных условий. Необходимо издание нормативных актов о порядке и объемах проведения ДД, в которых был бы предусмотрен альтернативный вариант ДД, когда консультации врачей-специалистов проводятся только при наличии соответствующих показаний, определяемых ВОП. Практическая реализация организации ДД в условиях поликлиники показала целесообразность первоначального профилактического визита к врачу-терапевту (ВОП), который определяет дальнейший маршрут пациента, в частности объем исследований с учетом сроков их действия, установленных нормативными документами. После получения результатов исследований и осмотров специалистами для определения группы здоровья сведения о пациенте должны поступать участковому врачу или ВОП. Создание прямых и обратных взаимосвязей в работе ВОП (или врача-терапевта) и врачей-специалистов позволит осуществлять преемственность в диспансеризации, оставляя ВОП ответственным за здоровье пациента. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» регулируются вопросы, связанные с проведением в МО диспансеризации следующих групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше): работающие граждане, неработающие граждане, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Приказом регламентировано, что диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья. Диспансеризация должна проводиться 1 раз в 3 года в разные возрастные периоды. Приказом определены основные задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики МО, в том числе находящегося в составе центра здоровья: участие в информировании населения, инструктаж граждан, выполнение доврачебных медицинских исследований, определение факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, формирование медицинской документации; индивидуальное или групповое профилактическое консультирование, разъяснение гражданину факторов риска развития заболевания, заполнение определенных разделов паспорта здоровья. Следует отметить, что в РФ развивается общая врачебная практика, ВОП осуществляют прием по 11 специальностям. В реализации приказа Минздрава РФ № 36ан о периодическом диспансерном наблюдении взрослого населения необходимо предусмотреть возможности использования ВОП и работающего с ним среднего медицинского персонала (СМП), в первую очередь на селе, где доступность врача-специалиста проблематична. При этом необходимо внедрение дифференцированной оплаты труда ВОП и работающего в его команде СМП. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 № 597 об организации центров здоровья (ЦЗ) в России сформирована и реализуется программа, направленная на изменение менталитета населения, на повышение его мотивации к ЗОЖ. ЦЗ оснащаются в соответствии с перечнем оборудования, приведенным в приказе Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н. В России создано несколько тысяч ЦЗ, которые работают в каждом муниципальном образовании. В функции ЦЗ включены первичная диагностика факторов риска и ранняя диагностика заболеваний, первичная индивидуальная профилактика среди населения, формирование позитивного отношения к ЗОЖ и получение рекомендаций по ведению ЗОЖ. ЦЗ создается из расчета 1 на 200 тыс. населения, т. е. с учетом численности населения РФ 142 млн. В ЦЗ будут работать 5680 врачей (0,9% всех врачей, занятых в системе государственного здравоохранения), 8520 медсестер (0,6% всех средних медработников), 1420 младших медработников (0,1% всех младших медработников), т. е. задействованы более 15 тыс. медработников [4]. В процессе исследования мы изучили деятельность 75 ЦЗ в 5 регионах РФ: в республиках Башкортостан и Дагестан, Нижегородской, Пензенской и Московских областях на основе анализа учебно-отчетной документации ЦЗ (отчетная форма 68) и учета обращаемости населения в ЦЗ (компьютерная база). Анализу подверглись 137 482 случая обращений в ЦЗ. Из числа обратившихся 64% составили женщины, 6% - мужчины. Доля первичных обращений составила 74,6%, повторных - 25,4%. По социальному положению обратившиеся в ЦЗ распределились следующим образом: рабочие - 25,6%, служащие - 25,6%, учащиеся - 12,1%. Доля пенсионеров, неработающих и других социальных групп населения составила 28,2%, что настораживает, доля других социальных групп - 8,5% Из обратившихся 9,2% были дети до 17 лет, из которых доля обратившихся первично составила 10,6%. Как показал анализ, взрослое население обращается в ЦЗ чаще всего самостоятельно, без направления (78,2%), 16,8% - по направлениям поликлиники, 3,4% были направлены врачом при проведении дополнительной диспансеризации, 1,5% - работодателем и 0,1% - врачом стационара. Посещение ЦЗ детьми в 31,7% случаев было инициировано родителями, 29,3% обратились самостоятельно, 21,5% - по направлению медицинских работников образовательных учреждений, 17,2% - по направлению врача поликлиники и 0,3% - по направлению врача стационара. Доля детей с выявленными факторами риска составила 54,5%, взрослого населения - 66,0%. Следует отметить плохую преемственность в работе ЦЗ с территориальными поликлиниками. Врачи ЦЗ рекомендуют пациенту обратиться к лечащему врачу при наличии факторов риска. Сведения о результатах посещения ЦЗ обычно не передаются в территориальные поликлиники. Стоимость посещения ЦЗ оплачивается из средств ОМС и составляет 350,36 руб. Стоимость посещения в территориальных поликлиниках составляет: терапевта - 145,9 руб., педиатра - 120,7 руб. Следует задуматься об эффективности организационной формы работы ЦЗ, их медико-социальной и экономической целесообразности. ЦЗ должны контактировать с МО первичного звена здравоохранения, рационально открывать их на базе общих врачебных практик, как в Астраханской и Белгородской области. Одной из эффективных организационных форм профилактической работы с молодежью можно назвать клиники, дружественные к молодежи (КДМ). В 1995 г. ВОЗ совместно с Фондом ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) разработала совместную программу по созданию КДМ - учреждений, оказывающих комплексную медико-психолого-социальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста, на принципах добровольности, доступности, доброжелательности и доверия [5]. Целью КДМ является сохранение здоровья и обеспечение благоприятных условий для социализации подростков. В задачи КДМ входят лечение и реабилитация, профилактика заболеваний, проблем и рецидивов, информационное и консультативное сопровождение, создание психологически комфортных условий для каждого подростка, что облегчит прохождение лечения, решение социальных и психологических проблем. В отличие от других МО, КДМ оказывает более широкий спектр услуг, а обратившийся получает комплексную помощь (не только медицинскую, но и психологическую и социальную). В деятельности КДМ преобладает профилактическая направленность, как структура она реализует принципы добровольности, доступности, доброжелательности и доверия («четыре Д»). В настоящее время в России создано 130 КДМ. Они успешно работают в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Уфе, республике Коми. КДМ создаются на базе поликлиник учебных заведений (вузы, средние специальные учебные заведения и др.). Штаты КДМ включают терапевта, гинеколога, уролога, андролога, психолога, юриста и социального работника. В Уфе созданы три КДМ на базе детских городских поликлиник № 5, № 8 и на базе студенческой поликлиники № 49 ФБОУ «Башкирский государственный университет». На базе студенческой поликлиники в Уфе создана КДМ, которая обслуживает 47 тыс. студентов из 14 вузов республики [6]. В КДМ проводятся консультации специалистов (непосредственно на приеме или по телефону), обследование и профилактический осмотр. Посетители имеют возможность просмотреть видеофильмы, журналы, книги, а также бесплатно получить брошюры, буклеты, памятки по ЗОЖ, планированию семьи, контрацепции, профилактике наркомании, алкоголизма и табакокурения, инфекций, передаваемых половым путем. Девушки могут пройти тест на беременность. В КДМ работают образовательные школы «Подросток», «Школа подготовки к здоровому материнству и отцовству», «Школа подготовки волонтеров» и др. Особо значимы для подростков формы работы психолога в КДМ. Профилактика в форме рекламы малоэффективна для молодежи, нужны активные формы профилактической работы с молодежью. Это игровые тренинги, игровое анкетирование, шоу-программы, осуществляемые психологом с привлечением волонтеров по принципу «равный - равному». Тематика игровых тренингов, игрового анкетирования и шоу-программ должна быть интересной, например «Мы против абортов», «Зачем убивать того, кто похож на Вас», «Толерантность к больным СПИДом», «Возможность заразиться инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)» и др. Подготовка волонтеров ведется психологом по специально разработанной программе, после обучения они получают сертификаты, их работа поощряется руководством учебного заведения, на базе которого работает КДМ. Волонтеры проводят анкетирование и аутотренинг среди учащихся, осуществляют дизайн помещения КДМ, участвуют в распространении санитарно-просветительной литературы. В КДМ организован сайт для интернет-консультирования. Подросток может бесплатно и анонимно получить по интернету грамотный ответ, а в случае необходимости лично обратиться к врачу-специалисту. В КДМ круглосуточно действуют контактные телефоны для оказания медико-социальной и психологической помощи подросткам. В 1993 г. в Санкт-Петербурге был создан городской консультативно-диагностический центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков «Ювента» - самая крупная медицинская клиника в Европе, на базе которой в городе создана КДМ. С конца 1990-х годов в районах Санкт-Петербурга развивается сеть КДМ, в 6 районах города работают 12 центров [7]. Причинами обращений в КДМ на базе центра «Ювента» были осмотр и обследование (67%), получение информации/совета по вопросам репродуктивного здоровья (14%), консультации по контрацепции (11%), проведение экстренной контрацепции (2%), разрешение проблем заболеваний репродуктивной системы, в том числе проблемы нежелательной беременности (13%), лечения ИППП (9%), получение правовой помощи (0,3%). Эффективность мероприятий по охране репродуктивного здоровья учащейся молодежи, проводимых на базе КДМ, определялась повышением уровня знаний о факторах риска заболеваний репродуктивной системы, информированностью о предохранении от нежелательной беременности, изменением репродуктивного поведения. В результате деятельности КДМ в Санкт-Петербурге и Уфе улучшилась валеологическая грамотность подростков, повысился уровень знаний о факторах риска социально опасных заболеваний, изменилось репродуктивное поведение подростков, улучшилось использование контрацептивов, у девушек-подростков снизилась частота прерывания беременности в поздние сроки, сократилось число абортов, снизился показатель суицида у молодежи [8]. Для воспитания физически и нравственно здорового поколения с высоким уровнем репродуктивных установок усилий только медицинских работников недостаточно. Необходим межведомственный подход. КДМ тесно сотрудничает с учреждениями образования и социальной защиты населения, опеки и попечительства, молодежными организациями, органами внутренних дел, общественными организациями, средствами массовой информации. КДМ относятся к новым современным технологиям обслуживания подростков. Необходимо шире развивать эти формы работы. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Дополнительного финансирования не было.

Об авторах

А. А. Калининская

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Email: akalininskya@ya.ru

И. М. Сон

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Список литературы

Статистика