Аннотация

Аннотация

В статье рассмотрена деятельность медицинских обществ в 1860-х годах по теоретической разработке проблем организации земской медицины, санитарной статистики, медико-топографических исследований, профилактического направления общественной медицины. Показано, что результаты этой работы были в дальнейшем широко использованы в ходе реформ здравоохранения во второй половине XIX в.

Полный текст

Поражение России в Крымской войне привело к системному кризису в стране, что определило подъем общественного движения, осознание необходимости радикальных перемен в жизни страны, в том числе в области здравоохранения. Для медицинской общественности характерными в этот период становятся подъем национального самосознания, борьба против бюрократизма в руководстве врачебным делом. Следует отметить, что с середины XIX в. понятие «медицинская общественность» стало включать медицинские общества, независимую журналистику, общественную медицину. Начиная с конца 1850-х годов быстро растет число медицинских общественных организаций. Если до середины ХIХ в. в стране было образовано 17 обществ, то только в 1858-1869 гг. сразу 46. Этому в значительной степени способствовало смягчение в 1865 г. требований цензуры и упрощение процедуры открытия общественных организаций. В 1867 г. возникло одно из крупнейших медицинских обществ России - Общество попечения о раненых и больных воинах, переименованное в 1876 г. в Российское общество Красного Креста. В 1860-е годы в России стали собираться съезды естествоиспытателей, на которых функционировала медицинская секция. Общества широко практиковали обмен протоколами заседаний и своими трудами, публиковавшимися отдельными брошюрами, на страницах медицинских журналов и местных периодических изданий. Активный процесс организации медицинских обществ явился не только результатом стремления врачей к профессиональному и научному объединению, участию в общественной жизни страны, но и следствием быстрого развития науки. К этому времени относится возникновение первых специальных медицинских обществ. Так, в конце 1850-х годов в портовых городах создаются общества морских врачей, внесших заметный вклад в развитие морской гигиены. В 1861 г. было открыто психиатрическое общество в Петербурге, в 1863 г. - фармацевтическое общество в Киеве. В первой половине ХIХ в. научные медицинские общества занимались главным образом обменом опытом и научной информацией. С начала так называемой Эпохи великих реформ заметно расширились содержание и формы их работы. В орбиту научных интересов обществ активно входят проблемы общественной гигиены. Основанный в 1861 г. профессором Я. А. Чистовичем петербургский журнал «Медицинский вестник» призывал провинциальные общества уделять внимание не только медицинской казуистике, но и проведению медико-топографических исследований, санитарной статистике, проблемам санитарного просвещения населения. В статье В. Я. Белоголового «О губернских обществах» (1867) была проанализирована работа региональных обществ, показано их значение в общественной жизни русской провинции и предложена следующая программа: «Изучение топографическое местности, добросовестная медицинская статистика, участие во всех вопросах, которые хоть сколько-нибудь соприкасаются с вопросом о народном здравии, и, наконец, распространение в публике здравых гигиенических понятий - вот та почтенная программа, задавшись которой медицинские общества могут оказывать важные услуги и публике, и науке» [1]. В деятельности медицинских обществ большое место занимает практическая работа. Примером плодотворной научно-практической деятельности может служить основанное в 1864 г. Кавказское бальнеологическое общество, которое внесло неоценимый вклад в развитие отечественной бальнеологии. Выдающуюся роль в разработке принципов отечественной санитарной статистики и земской медицины сыграло Казанское общество врачей, основанное в 1868 г. Многие губернские общества организовывали бесплатный врачебный прием. Так, Ярославское общество врачей в 1861 г. открыло бесплатную лечебницу для приходящих больных. Харьковское общество, помимо лечебницы, основало бактериологическую лабораторию, снабжавшую сыворотками и вакцинами ряд губерний (1864). Борьба с холерой в 1865-1866 гг. стала пробой сил медицинской общественности. В Одессе (1865) и в Петербурге (1866) медицинские общества самоотверженно боролись с эпидемией, собирали сведения о заболеваемости и смертности. В период 1856-1864 гг. возникло 25 новых медицинских периодических изданий, освещавших не только специальные вопросы, но и события общественной жизни. Большое влияние на становление общественной медицины в России оказали «Московская медицинская газета» и «Медицинский вестник», выходивший в Петербурге. В первой половине 1860-х годов вопросы организации медицинской помощи крестьянству стали предметом широкого обсуждения на страницах общей и медицинской печати. Как известно, до отмены крепостного права медицинская помощь крестьянству ограничивалась крайне редко встречавшимися в помещичьих имениях больницами, а также лечебными учреждениями Министерства государственных имуществ, в которых один врач приходился на 101,5 тыс. человек, а одна лечебница - на 721,5 тыс. [2]. В городах медицинская помощь населению находилась в ведении приказов общественного призрения. Еще за несколько лет до земской реформы, в конце 1850-х годов, Обществом русских врачей в Москве были намечены основные черты будущей системы организации медицинской помощи сельскому населению. К сожалению, об этом крайне редко вспоминают историки медицины. В 1859 г. в журнале общества «Московская медицинская газета» орловский врач И. В. Новодворский одним из первых сформулировал положения участковой медицины: «Для устранения причин, препятствующих крестьянам пользоваться врачебным пособием, необходимо: 1) чтобы они имели вблизи врача, к которому могли бы во всякое время обращаться за советами и пособием; 2) чтобы они не затруднялись получением лекарств, какие, по указанию врача, окажутся необходимыми, и 3) чтобы в крайних случаях, требующих особенного ухода и попечения врача, имелась сельская больница». По мнению автора статьи, врач «будет в состоянии удовлетворить всем требованиям народа, если только круг его действий будет ограничиваться четырьмя или пятью приходами (несколькими общинами) с народонаселением не выше 4-5 тысяч душ на пространстве 20-30 верст. Место его жительства должно находиться в центре этого околотка» [3]. Тогда же в «Московской медицинской газете» был поставлен вопрос о бесплатной медицинской помощи крестьянству. О необходимости устройства участковых сельских лечебниц говорилось и в статье М. К. Милютина, опубликованной в «Московской медицинской газете» в 1861 г. По его словам, «все сельское народонаселение можно разделить на медицинские округа, величина которых будет зависеть от густоты населения… Больница, снабженная самыми необходимыми принадлежностями, поместится в центре округа» [4]. В начале 1862 г. по этому же вопросу на страницах «Московской медицинской газеты» публиковались статьи В. И. Ельцинского [5]. Он выступал также против подчинения больничных врачей администраторам, не имевшим медицинского образования, за использование губернских больниц с целью повышения квалификации врачей. Эти принципы в дальнейшем вошли в практику российского здравоохранения, и в конце ХIХ в. земские и городские больницы возглавляли авторитетные врачи, чаще всего хирурги. В январе 1862 г. в заседании Общества русских врачей в Москве ординатор Мариинской больницы Н. Е. Мамонов (в 1881-1886 гг. директор Медицинского департамента) предложил создать комиссию для разработки вопроса о медицинском обеспечении сельского населения. На примере Московской губернии обществом было решено выяснить потребность населения во врачах, составить план сельской больницы, определить населенные пункты, где следует организовать больницы. Результаты работы комиссии были доложены на заседании Общества в августе 1865 г. Если в 1855-1857 гг. представители различных общественных течений были едины в стремлении к преобразованиям, то, когда выяснилось, что реформы затронут интересы правящих классов, единое общественное мнение раскололось. В вопросе о медицинском обеспечении сельского населения столкнулись основные политические группировки своего времени. Сторонники линии, которой придерживалось Общество русских врачей в Москве, считали, что государство должно участвовать в улучшении общественного здоровья, настаивали на необходимости врачебного обслуживания населения. Причину тяжелого гигиенического состояния крестьянства они видели в крепостном праве, нищете и неграмотности подавляющей массы российского населения. Их идейные противники, к которым присоединился писатель Н. С. Лесков, публиковавший статьи в консервативном журнале «Время», считали, что заботы по охране своего здоровья следует возложить на плечи самого крестьянства при полном невмешательстве правительств [6]. Низкий уровень состояния здоровья российского крестьянства они связывали с «нравственной неразвитостью простого народа», невежеством, широким распространением сифилиса, пьянства и руководствовались формулой: «врач - барский доктор, фельдшер - мужицкий». Для сельского населения предлагалось создавать лишь по одной больнице в уездных городах. Эти идеи с началом земской реформы осуществились земским руководством в практикуемой разъездной системе организации медицинской помощи и так называемом фельдшеризме. В 1864 г. в киевском журнале «Современная медицина», стоящем на реакционной идейной платформе, публиковались статьи, утверждавшие, что у бедной и нецивилизованной части народонаселения почти не существует потребности во враче и госпитале, что крестьяне довольствуются помощью знахарей и потому проблемы врачей и больниц для них несовременны. Редактор этого журнала, профессор кафедры физиологической анатомии и микроскопии киевского Императорского университета Св. Владимира А. П. Вальтер, в актовой речи «О значении медицины для России», опубликованной в «Университетских известиях» (1862) также доказывал, что больницы не нужны русским крестьянам. По его мнению, меры гигиенического характера правительство может насильно навязать населению, но заставить крестьян лечиться невозможно [7]. Речь А. П. Вальтера вызвала возмущение передовой общественности. Хирург В. А. Караваев, один из основателей медицинского факультета в Киевском университете, в очередной актовой речи (1863) опроверг утверждения А. П. Вальтера, показав на основе статистических данных, что возглавляемая им хирургическая клиника в течение 19 лет систематически оказывала помощь крестьянам. Выступление А. П. Вальтера было подвергнуто критике и в «Московской медицинской газете» (1863) [8]. В начале 1865 г. «Московская медицинская газета» опубликовала большую статью П. Д. Любимова «К вопросу об устройстве врачебной части для народа», обобщившую материалы дискуссии. В основу предлагаемой системы медицинского обеспечения были положены участковый принцип и бесплатная медицинская помощь крестьянству. Как сказано в статье, в помощь врачу на участке должны быть два фельдшера и повивальная бабка. Врач ведет прием больных, заведует больницей, посещает на дому тяжелых больных, собирает материалы по медицинской географии, участвует в борьбе с эпидемиями, занимается санитарной пропагандой среди населения [9]. В дальнейшем «Московская медицинская газета» показывала первые шаги земской медицины, выступала против попыток подменить врачебную помощь фельдшеризмом и гомеопатией, защищала врачей в конфликтах с земской администрацией. Интересно, что участковый принцип, рекомендуемый для организации сельской медицины, был использован медицинскими обществами Москвы, Одессы, Петербурга, Тифлиса в ходе борьбы с эпидемией холеры 1865-1866 гг., что помогало городским врачам соединить лечебную работу с профилактической. С созданием первых земских организаций возникла необходимость уточнить содержание земской медицинской деятельности, ее статус и взаимоотношения с государственными учреждениями. Первым таким подробным документом стал разработанный полтавскими врачами «Проект устройства земской медицины в Полтавской губернии», опубликованный в «Трудах постоянной медицинской комиссии при Полтавской губернской земской управе» (1869). Будучи разослан в земские организации, медицинские общества и журналы, он приобрел широкую известность. Проект отразил главные положения, вошедшие затем в практику земской медицины, за внедрение которых еще многие годы земские врачи вели борьбу с земской администрацией (стационарная участковая система, отрицание самостоятельного фельдшеризма, профилактическая направленность, руководящая роль врачей в деятельности земских лечебных учреждений). Санитарная работа в полтавском проекте организационно еще не была выделена из общей деятельности земской медицинской организации, но уже определена как одна из необходимых функций. Кроме лечебной работы в обязанности сельских врачей в полтавском проекте были включены медико-топографические исследования, санитарное просвещение населения, профилактические мероприятия. Отдельно в проекте рассматривалась деятельность земских уездных и губернских лечебных учреждений [10]. В 1861-1875 гг. Медицинский департамент возглавил Е. В. Пеликан, активно участвовавший в подготовке и проведении земской и судебной реформ, значительно улучшивший материальное положение врачей, состоящих на государственной службе [11]. В 1862 г. в заседании Общества русских врачей в Москве его ближайший сподвижник, вице-директор Медицинского департамента Н. И. Розов (член этого общества), выступил с острой критикой существующей приказной системы здравоохранения [12]. Его выступление было положено в основу доклада о необходимости реформ в области гражданского здравоохранения, направленного министру внутренних дел. В докладе были показаны недостатки организации гражданской медицины в России (высокая плата за лечение, малочисленность и неудовлетворительное состояние больниц приказов общественного призрения, недоступных для сельского населения, бюрократический характер руководства здравоохранением, неопределенность правового статуса и обязанностей врачебных управ) [13]. В этом документе нашли отражение материалы статей Я. А. Чистовича и М. Г. Соколова, опубликованные в 1861-1862 гг. в журнале Петербургского общества русских врачей «Медицинский вестник», о необходимости преобразования губернских медицинских учреждений. С началом проведения земской реформы в Европейской России приказы общественного призрения были ликвидированы, а их лечебные учреждения были переданы в ведение земских организаций. Во второй половине 1860-х годов в работе медицинских обществ на первый план все чаще стала выходить санитарно-профилактическая деятельность. Многие региональные общества предпринимают разработку вопросов местной патологии, климатологии, исследования причин эпидемических, эндемических и эпизоотических болезней, проводят изыскания способов улучшения общественной гигиены и медицинской помощи. Как правило, в устав обществ входили санитарное просвещение населения, борьба с суевериями. Наиболее распространенной формой этой работы были лекции и популярные брошюры. Термин «профилактическое направление» еще не существовал, и в середине ХIХ столетия оно именовалось санитарным. Санитарное направление нашло яркое выражение в деятельности Минского, Харьковского, Одесского, Каменец-Подольского обществ. В 1869 г. Харьковское медицинское общество предложило организовать санитарный комитет при обществе, участвовало в распространении оспопрививания, изучало заболеваемость фабричных рабочих. Труды членов этого общества А. Т. Леонтовича и В. Ф. Столярова, в которых широко применялся статистический метод для изучения санитарного состояния населения, стали ценным вкладом в общественно-медицинскую литературу своего времени. В устав тобольского Физико-медицинского общества (1864) были включены изучение климата Западной Сибири и образа жизни различных племен, местной патологии, причин развития эпидемических и эпизоотических болезней, разработка материалов медицинской статистики и народной медицины. Одесское общество врачей также проводило статистические исследования движения населения и заболеваемости. Н. В. Склифосовский (президент этого общества во второй половине 1860-х годов) считал, что для проведения профилактических мероприятий данные санитарной статистики следует рассматривать в комплексе с клиническими и патолого-анатомическими исследованиями [10]. Русские врачи с середины 1860-х годов связывали причины чрезвычайно высокой заболеваемости и смертности населения России с условиями его жизни. Большинство авторов исследований (Г. И. Архангельский, А. Л. Леонтович, И. И. Моллесон, В. О. Португалов, А. Т. Рончевский) критиковали климатические и прочие натуралистические теории происхождения болезней, игнорирующие общественные факторы. В 1860-е годы актуальной стала разработка единой программы санитарно-статистических исследований для получения сопоставимых данных. Такие попытки неоднократно предпринимались медицинскими обществами. Подготовленная в 1864 г. Обществом русских врачей в Петербурге под руководством Я. А. Чистовича «Программа для собирания сведений по части медицинской географии и статистики России» была разослана в губернские общества, но не получила широкого признания из-за слишком большого числа вопросов, что осложняло ее использование на практике. В 1865 г. Е. В. Пеликан основал при Медицинском департаменте журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены», который фактически стал центром общественной гигиены, объединившим передовых либеральных деятелей в области медицины. В нем сотрудничали Г. И. Архангельский, С. П. Белоголовый, Ю. Ю. Гюбнер, Н. И. Розов, Н. Я. Чистович, Э. Ф. Шперк, Ф. Ф. Эрисман, работавшие под руководством редактора С. П. Ловцова. В разделе общественной гигиены журнал регулярно публиковал исследования статистического характера, что в значительной степени способствовало развитию основ санитарной статистики в России. Здесь же печатались статьи по коммунальной и школьной гигиене, организации земской медицины, по вопросам борьбы с эпидемиями, детской смертностью, сифилисом. Журнал активно защищал права женщин на получение высшего медицинского образования. «Архив судебной медицины и общественной гигиены» сыграл ведущую роль в привлечении внимания медицинской общественности к условиям труда и быта фабричных рабочих, выступал за создание рабочего санитарного законодательства. Серия работ, освещающих условия труда и профессиональную патологию горнорабочих Сибири, была напечатана и в «Московской медицинской газете». В 1869 г. в журнале «Архив судебной медицины и общественной гигиены» был опубликован типовой устав «Общества врачей NN губернии или NN города», утвержденный Министерством внутренних дел 13 августа 1869 г. Важной задачей в уставе объявлялось «изучение условий, под влиянием которых развиваются и поддерживаются в губернии болезни, с изысканием средств к предупреждению или ограничению их появления и раскрытия». Таким образом, Медицинский департамент официально рекомендовал разработку профилактического направления в медицине в качестве одного из направлений деятельности обществ [14]. В 1871 г. «Архив судебной медицины и общественной гигиены» был закрыт в результате публикации в нем статьи В. А. Зайцева «О положении рабочих в Западной Европе с общественно-гигиенической точки зрения», содержащей обширные цитаты из «Капитала» К. Маркса (1870). Таким образом, с начала 60-х годов ХIХ в., еще до земской реформы 1864 г., в результате обсуждений в собраниях медицинских обществ и на страницах медицинской печати формируются основные принципы организации земской медицины, которые в дальнейшем становятся ее программой. Развивается обоснование профилактической направленности русской общественной медицины. Опыт, накопленный русской санитарной статистикой в 1860-е годы, в дальнейшем был использован исследователями состояния здоровья населения. Содержание программ медико-топографических исследований отдельных местностей России и санитарно-статистических обследований рабочих, публиковавшихся в 1860-е годы, нашли отражение в фундаментальном исследовании фабрик и заводов Московской губернии, проведенном под руководством Ф. Ф. Эрисмана (1879-1885), и ряде других работ земских врачей. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.