Полный текст

Введение Необходимым условием эффективного функционирования системы здравоохранения является высокая производительность труда медицинского персонала, рациональное использование интеллектуальных, временных и материальных ресурсов медицинских организаций [1]. Однако исследования, проведенные в Российской Федерации, свидетельствуют о нецелесообразности структуры трудозатрат медицинских работников: нередко фактические временные трудозатраты превышают нормативные. Наибольший вклад в перегруженность врачей вносит оформление медицинской документации, которое занимает около 3 ч в день, приводя к тому, что непосредственно на курацию больных времени затрачивается в 1,7 раза меньше, чем на оформление документации [2]. Результаты анкетирования 700 медицинских работников лечебно-профилактических учреждений показали, что в настоящее время имеет место значимое увеличение нагрузки на медицинский персонал, особенно в стационарах [3]. Большинство (79%) респондентов отметили, что ключевую роль в перегруженности медицинских работников играет большой объем оформляемой документации, который продолжает увеличиваться, несмотря на повсеместную компьютеризацию рабочих мест. Поэтому не вызывает сомнения необходимость оптимизации трудозатрат медицинского персонала в медицинских организациях. Важным аспектом оформления медицинской документации является правильная формулировка клинического диагноза и его последующая кодировка по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), что также требует определенных временных затрат и создает дополнительную нагрузку на врачей. Вместе с тем кодирование диагноза традиционным способом сопровождается значительным процентом ошибок и оставляет открытым вопрос достоверности статистических данных по уровню заболеваемости и смертности [4]. В связи с этим перспективным направлением совершенствования работы медицинской организации является внедрение автоматизированной системы по поддержке кодирования диагноза. В последние годы большими темпами происходит информатизация системы здравоохранения, в работу медицинских организаций активно внедряются медицинские информационные системы [5, 6]. Использование возможностей информационных систем позволяет значительно повысить эффективность рабочего времени персонала медицинских организаций [3]. Одной из основных целей информатизации медицинской сферы является рационализация использования средств системы здравоохранения [7], оценить которую помогает функционально-стоимостный анализ (ФСА). ФСА представляет собой метод изучения функций какого-либо объекта в различных областях науки, направленный на возможное уменьшение затрат на выполнение этой функции при сохранении или повышении качества выполняемой работы [8, 9]. ФСА позволяет выявить «проблемные» звенья в функционировании организации, обозначить направления работы, которые позволят планировать рациональные управленческие решения и оптимизировать функционирование организации в целом или отдельного подразделения [10]. Таким образом, ФСА является объективным методом оценки эффективности применения медицинских информационных систем в медицинских организациях, что послужило основой нашего исследования. Цель исследования - провести ФСА внедрения автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза по МКБ-10 в многопрофильном стационаре. Материалы и методы Нами была разработана автоматизированная система поддержки кодирования диагноза по алгоритму МКБ-10 с модулем лексического анализа. Использованы следующие технологические решения: операционная система семейства Linux, база данных FireBird, сервер среднего слоя GlassFish, Web-интерфейс Apache, алгоритмизация на языке Scala с последующим превращением в Java-апплет, браузер на основе ядра «Хромиум». Взаимодействие между клиентской частью системы и сервером осуществлялось по сервис-ориентированной модели через поименованные сервисы. При создании автоматизированной системы учтены нормативно-правовые акты Российской Федерации в сфере информационных технологий и защиты персональных данных. Данная автоматизированная система поддержки кодирования диагноза была применена в Клиническом госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве». Выполнен ФСА внедрения автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза в различных отделениях. Рассчитывали время, затраченное на кодировку диагноза, стоимость процесса кодирования медицинскими работниками за 1 день и за 1 месяц на основе среднемесячной заработной платы специалистов и нормы выработки часов за неделю и за месяц. Для оценки достоверности кодирования и функционально-стоимостных затрат при использовании МКБ-10 врачам-специалистам и врачам-статистикам, которые занимаются кодировкой диагнозов, было предложено заполнить анкету из 10 вопросов с предложенными вариантами ответов. В опросе принял участие 231 специалист. Количественные данные указаны в абсолютных значениях (n) и процентных долях. Для сравнения двух групп по количественным показателям использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, значимыми считали различия при p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.0. Результаты исследования На начальном этапе ФСА определяли последовательность и структурное распределение функций, необходимых для обеспечения процесса кодирования диагноза в медицинской организации до и после внедрения автоматизированной системы (см. рисунок). Применение автоматизированной системы позволяет минимизировать функциональные затраты на обеспечение процесса кодирования. В период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в Клиническом госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» установлено 17 536 кодов МКБ-10 по основным диагнозам, закодировано 495 разновидностей диагнозов. Наиболее частыми кодами основных диагнозов по МКБ-10 были I10 (1396 случаев), I11 (979 случаев), M42 (759 случаев), I20 (566 случаев), S83 (413 случаев). В урологическом отделении за исследуемый период установлено 977 основных диагнозов, в терапевтическом отделении № 2 - 812, в хирургическом отделении - 1385. Распределение частоты встречаемости диагнозов по группам в зависимости от отделений представлено в табл. 1. ps202201.4htm00067.jpg Все опрошенные нами специалисты кодируют основной диагноз, при этом 47,6% респондентов (n=110) при кодировании ориентируются на подготовленную самостоятельно распечатку наиболее часто встречающихся кодов диагнозов по МКБ-10 в соответствии с профилем своего отделения. Ежедневно кодируют диагноз 148 (64,0%) специалистов. Опрос врачей и анализ временных затрат на кодирование различных диагнозов показали, что в случае необходимости кодирования часто применимого в отделении диагноза специалист затрачивает несколько секунд, тогда как кодирование диагноза незнакомого, нехарактерного для его специальности, занимает длительное время, а иногда специалисты вообще не находят его в томах МКБ-10. Так, среди наиболее часто кодируемых диагнозов в рубрике «Болезни системы кровообращения» в терапевтическом отделении № 2 закодировано 453 случая, что составляет более половины (55,8%) закодированных в данном отделении диагнозов. В то же время в непрофильных отделениях данные диагнозы встречаются значительно реже: 163 (11,7%) случая в хирургическом отделении и 49 (5%) случаев в урологическом отделении (p<0,05). Это обстоятельство вызывает определенные сложности у врачей при кодировании подобных диагнозов. С другой стороны, в урологическом отделении основная часть кодируемых диагнозов относится к рубрике «Болезни мочеполовой системы» (658 случаев, 67,3%) и на их кодировку специалисты тратят немного времени, в то время как в отделении хирургии доля таких диагнозов составляет всего 1,2% (16 случаев за 12 мес), поэтому их кодировка требует более длительных временных затрат (p<0,05). Следует отметить, что даже при кодировании «профильных» диагнозов внутри одной рубрики МКБ-10 на диагнозы, встречающиеся реже, также затрачивается больше времени. Одним из компонентов ФСА является определение трудоемкости процесса. Около половины (n=115; 49,8%) специалистов считают время, затраченное на процесс точного кодирования клинических диагнозов, существенным. В день для кодирования полного клинического диагноза одного выписываемого больного уходит от 5 до 15 мин, в среднем - 9 мин. Для кодирования диагнозов всех выписываемых больных 213 опрошенных (92,2%) затрачивают 1 ч. После введения автоматизированной системы поддержки кодирования диагнозов время на кодировку диагнозов существенно сократилось и составило 1,5 мин на один кодируемый диагноз (p<0,05). Трудовые и стоимостные затраты при ручном и автоматизированном кодировании диагноза представлены в табл. 2. Внедрение в практику многопрофильного стационара автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза в 6 раз уменьшает временные и стоимостные затраты процесса кодирования. Как известно, МКБ-10 содержит четырехзначные подрубрики, которые при кодировании диагноза уточняют характеристики заболевания (этиологию, анатомию, функциональные нарушения) и позволяют предоставить более полную и достоверную информацию о заболевании. Кроме того, периодически классификация актуализируется, в нее вносятся дополнения и обновления. Однако среди опрошенных нами специалистов только 120 (51,9%) используют при кодировании четырехзначные подрубрики. Не используют их 86 (37,2%), а 25 (10,9%) респондентов не знают, что это такое. Учитывают изменения и дополнения классификации при кодировании 155 (67,0%) специалистов. В целом только 159 (68,8%) опрошенных специалистов считают проведенное ими кодирование по МКБ-10 полным и достоверным. Частота ошибок при традиционном способе кодирования составляет 14,1% (n=2472), при использовании автоматизированной системы - 1,5% (n=263; р<0,05). Обсуждение ps202201.4htm00069.jpg Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о значительных трудозатратах медицинского персонала на ручную кодировку диагнозов и большой частоте ошибок кодирования. Данные ФСА традиционного и автоматизированного способа кодирования диагноза указывают на существенную разницу затраченного времени и стоимости на реализацию процесса кодирования до и после внедрения автоматизированной системы. При традиционном способе кодирования отношение трудозатрат и расходов носит несбалансированный характер, выражающийся в высоких временных и стоимостных тратах. Кодирование диагноза с помощью автоматизированной системы поддержки сопровождается значительно меньшими временными и стоимостными тратами, а также минимальным количеством ошибок при формулировке диагноза. Следует отметить, что хронометраж процесса ручного кодирования зависит от степени знакомства врача с кодируемым диагнозом: на кодирование часто применимого в структурном подразделении диагноза затрачивается значительно меньше времени, чем на кодирование незнакомой, редко встречающейся, непрофильной нозологии. По данным литературы, мероприятия по повышению производительности труда среди прочих включают максимально возможное использование фонда рабочего времени, совершенствование форм организации труда, внедрение научных достижений, в том числе автоматизацию трудового процесса [1]. В нашем исследовании применение автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза на госпитальном уровне функционирования в 6 раз снижает себестоимость услуги кодирования диагноза, позволяет значимо экономить время, затраченное врачами на кодировку диагноза, перераспределить его на лечебно-диагностическую работу, тем самым повысить производительность труда и качество оказания медицинской помощи в целом. В зарубежных странах автоматизированные информационные системы применяются достаточно давно, в основном для кодирования причин смертности [11-14]. В то же время в нашей стране опыт их применения на сегодняшний день ограничен [4]. Сферой использования разработанной нами автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза является точная формулировка клинического или патолого-анатомического диагноза в соответствии с МКБ-10 в медицинских организациях. Полученные достоверные статистические данные о заболеваемости и летальности могут служить основой принятия организационных и управленческих решений в сфере охраны здоровья граждан. Вместе с тем следует учитывать, что внедрение автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза требует определенных экономических ресурсов на разработку или приобретение уже готовой программы (системы), ее внедрения в работу медицинской организации, последующую эксплуатацию и технологическое усовершенствование [7]. Также требуется обучение медицинского персонала алгоритму кодирования по МКБ-10. Заключение Применение автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза по МКБ-10 позволяет в 6 раз сократить временные и стоимостные затраты на процесс кодирования, а также на 12,6% уменьшить количество ошибок при кодировании. Данные проведенного ФСА служат объективным обоснованием экономической рациональности применения автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза в медицинской организации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Е. А. Берсенева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Д. Ю. Михайлов

Клинический госпиталь ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве»

Email: mdudoc@mail.ru

Список литературы

Статистика