Полный текст

В эпоху Возрождения французский врач Тиссо написал руководство «Врачебная гимнастика, или Упражнения человеческих органов по законам физиологии, гигиены и терапевтики», заложив современные основы лечебной гимнастики. В XVIII-XIX вв. зародилась шведская гимнастика Генриха Линга, он ввел понятие «кинезотерапия». В 1896 г. основан институт физической культуры имени П. Ф. Лесгафта. Развитие любой науки ставит перед представителями многих специальностей новые практические задачи. В 1928 г. был предложен термин «лечебная физическая культура» вместо термина «кинезотерапия», в 1928 г. открылась первая кафедра лечебной физической культуры (ЛФК) в Институте физкультуры в Москве. Ходьба - незаменимое средство везде и для всех категорий людей. Походная ходьба применяется в походах и при всех остальных случаях движения по ровной местности. Нога выносится вперед не напряженная в колене, ставится на пятку с последующим мягким перекатом на носок. Движение рук происходит с размахом, как требует длина и частота шага [1]. В конце XIX в. врачом M. Oertel был описан метод терренкур, его лечебное применение, распланированы и устроены дорожки для лечения восхождением, которые имели различный уклон и давали возможность дозировать уровни физической нагрузки (ФН). Маршрут дорожек имел четыре категории: ровные дороги, удобные для пешей ходьбы, дорожки с незначительным уклоном, более длинные дорожки с более значительным уклоном, крутые горные тропинки с трудным подъемом (большим уклоном) [2]. Терренкур (франц. terrain - местность, нем. Kuhr - лечение), дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения,- метод тренировки [3]. Ходьба является эффективным, естественным распространенным, а также экономически незатратным видом физической активности. Механотерапия с помощью комплекса тренажеров David Back Concept (комплект из тренажеров для работы над мышцами спины) - это силовая тренировка, направленная на гармонизацию мышечного профиля позвоночника и улучшение динамического моторно-двигательного стереотипа. Лечебно-диагностический комплекс предназначен для диагностики, лечения и профилактики патологий опорно-двигательной системы, а также для реабилитации пациентов после хирургических вмешательств и травм позвоночника. Опыт применения David Back Concept в Германии показал повышение динамической работоспособности мышц, фиксирующих позвонки, более чем на 50% от исходного состояния. Сила мышцы - это способность за счет мышечных сокращений преодолевать сопротивление. При ее оценке различают абсолютную (отношение мышечной силы к физиологическому поперечнику мышцы, она измеряется в ньютонах или килограммах силы на 1 см) и относительную (отношение мышечной силы к анатомическому поперечнику мышцы; толщина мышцы в целом) мышечную силу [4]. Возрастные изменения в скелетных мышцах характеризуются их атрофией, замещением мышечных волокон соединительной тканью, уменьшением кровоснабжения и оксигенации мышц, снижением функциональной активности мышечных белков, ферментов и ухудшением метаболизма в мышцах, уменьшением количества наиболее мощных и быстрых мышечных волокон. Регулярные занятия физическими упражнениями в зрелом или пожилом возрасте повышают функциональные возможности организма и корригируют уже развившиеся неблагоприятные изменения в органах и системах [4, 5]. Целью работы стали выявление и внедрение в теорию и практику наилучшего метода реабилитации (МР). Материалы и методы В исследование были включены 115 пациентов. В 1-ю группу входило 42 пациента, которым проводили МР методом терренкура: 34 (81%) мужчины и 8 (19%) женщин. Во 2-ю группу входило 37 пациентов, которым проводили МР методом скандинавской ходьбы: 33 (89%) мужчины и 4 (11%) женщины. В 3-ю группу входило 36 пациентов, которым проводили МР (силовую) методом механотерапии, с помощью программы комплекса David Back Concept: 32 (89%) мужчины и 4 (11%) женщины. Пациентам всех групп были выполнены: -ЭКГ (ритм сердца, ЧСС) в начале и в конце программы МР (4 мес); -24-часовое 3-канальное мониторирование ЭКГ по Холтеру в начале и в конце программы МР (4 мес); -ЭхоКГ - критерии геометрии миокарда: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), индексированный конечный диастолический объем (КДОИ), индексированный конечный систолический объем (КСОИ) и др. Пациенты 1-й группы выполняли медицинскую стандартную программу в виде терренкура в отделении Центра восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМиР) и удаленным доступом. Ходьба - терренкур с умеренной интенсивностью ежедневно в течении МР. Продолжительность каждой ходьбы составляла 40-50 мин (5-7 км ≈40-50 мин), рекомендуемая длина шага ≈40-50 см, темп ходьбы средний ≈90-120 шагов в минуту, скорость 4,5-6 км/ч (n=42). Прогресс интенсивности упражнений контролировали с помощью ЧСС, САД и ДАД, регистрации ЭКГ, а также скорости воспринимаемой нагрузки по шкале Борга. Пациенты 2-й группы ежедневно выполняли программу МР в виде скандинавской ходьбы в отделении ЦВМиР. Продолжительность этого метода (5-7 км ≈50-70 мин), рекомендуемая длина шага ≈35-45 см, темп ходьбы в начале реабилитации медленная средняя ≈70-90 шагов в минуту, скорость 3-4 км/ч, далее ≈90-120 шагов в минуту, скорость 4,5-6 км/ч. Пациентов проинструктировали поддерживать умеренную интенсивность по шкале Борга. Прогресс интенсивности упражнений контролировали с помощью ЧСС, САД и ДАД, регистрации ЭКГ, а также скорости воспринимаемой нагрузки по шкале Борга. Пациенты 3-й группы выполняли программу МР 3 раза в неделю методом механотерапии, программой комплекса David Back Concept в отделении ЦВМиР. Продолжительность этого метода ≈40-50 мин силового тренинга и растяжения, где акцент делался на выносливость глубоких и поверхностных мышц спины и выработку мышечной памяти. Прогресс интенсивности силовых упражнений контролировали с помощью ЧСС, САД и ДАД, регистрации ЭКГ. Результаты исследования Статистический анализ был выполнен при помощи критерия Краскела - Уоллисса, Т-критерия Вилкоксона. Считали p>0,05 - несущественные изменения, p<0,05 - значимые изменения, p<0,001 - высокозначимые изменения. Включенные в исследование пациенты с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ИМ) были сравнимы по возрасту: в 1-й группе - 69,1±8,9 года, во 2-й группе - 70,6±7,1 года, в 3-й группе - 67,2±5,8 года (р=0,210); по индексу массы тела (ИМТ), в 1-й группе он составлял 29,6±1,6 кг/м2, во 2-й группе - 28,5±1,5 кг/м2; в 3-й - 29,4±1,5 кг/м2 (р=0,080); по полу - мужчины/женщины: в 1-й группе - 34/8, во 2-й - 34/3, в 3-й - 31/5 (р=0,789; табл. 1). В нашем исследовании пациенты были распределены по возрастной классификации ВОЗ следующим образом: средний возраст, от 51 года до 59 лет,- 13 (11,3%) пациентов, пожилой возраст, от 60 до 74 лет,- 78 (67,8%) пациентов, старческий возраст, от 75 до 87 лет,- 24 (20,9%) пациента. Таким образом, пациентов с перенесенным ранее ИМ пожилого возраста было достоверно больше, чем среднего и старческого возраста (p<0,001; см. табл. 1). ps202201.4htm00061.jpg Следует отметить, что в 3-й группе пациентов, выполняющих программу МР в виде механотерапии, было достоверно меньше пациентов среднего и старческого возраста (p=0,09; см. табл. 1). Достоверных различий между пациентами трех групп по соотношению полов (м/ж), массе тела, ИМТ, ЧСС, САД и ДАД не было. Все пациенты были преимущественно пожилого возраста, с преобладанием мужчин, рост выше среднего, масса тела и ИМТ свидетельствуют об ожирении I степени, ЧСС в переделах нормы, САД/ДАД имели средний показатель. ps202201.4htm00063.jpg Показатели ЭхоКГ, характеризующие размер левого желудочка (ЛЖ) миокарда, давление в ЛЖ миокарда и систолическую функцию сердца, полученные при ЭхоКГ-обследовании пациентов с перенесенным ранее ИМ до МР, представлены в табл. 2. Достоверных различий между пациентами групп выявлено не было. При анализе динамики ЭхоКГ-показателей нами выявлено следующее (табл. 3). Показатель КДР в 1-й группе больше на 8%, чем во 2-й, и больше на 2%, чем в 3-й (p=0,026). Показатель КСР во 2-й группе больше на 4%, чем в 1-й, и на 8%, чем в 3-й (p=0,108). КДО во всех группах одинаково (p=0,957), КСО в 1-й группе на 2,2% больше, чем во 2-й и 3-й группах (p=0,165). Показатель ФВ в 1-й группе на 5,1% больше, чем во 2-й, и на 1,7% больше, чем в 3-й (p=0,044). Анализ ЭхоКГ-показателей демонстрирует, что каждый из методов МР эффективен (см. табл. 3). По своим эффектам каждый метод МР (терренкур, скандинавская ходьба, механотерапия) имеет то или иное преимущество у пациентов, перенесших ранее ИМ. Для пациентов пожилого возраста, имеющих коморбидные состояния, целесообразно начинать МР с терренкура, с правильной дозированной нагрузкой и фиксированием ЧСС во время терренкура. МР посредством терренкура достаточно проста, экономична, у пациентов нет противопоказаний к использованию данного метода, в дальнейшем, если нужно увеличить нагрузку, то пациентов можно перевести на МР скандинавской ходьбой. Сравнительный анализ эффективности МР в исследуемых группах представлен на рис. 2. Обсуждение На сегодняшний день существует огромный выбор вариантов МР для пациентов, перенесших ИМ. В нашем исследовании наиболее простым, выгодным с экономической точки зрения и не уступающим по показателям эффективности другим методам МР явился терренкур. Терренкур отличается от скандинавской ходьбы более высокой скоростью передвижения. Воздействие скандинавской ходьбы на организм пациента с перенесенным ИМ позволяет создать пороговую величину нагрузки посредством используемых при ходьбе палок, что, по-видимому, ограничивает естественную скорость пациента. Заключение Результаты нашего исследования показали, что метод кардиореабилитации механотерапия, характеризующаяся ограничением и плавностью движения в определенном угле наклона в положении сидя, вырабатывает у пациента с перенесенным ранее ИМ гибкость и силу и не вызывает существенных изменений только в ЧСС, САД и ДАД в течение всей реабилитации. Во всех группах пациентов с перенесенным ИМ отмечена достоверная динамика ЭхоКГ-показателей, характеризующая положительную эффективность кардиореабилитации (p<0,001). Программу реабилитации целесообразно начинать с терренкура, затем можно использовать палки при ходьбе. Комплексная программа физической реабилитации после перенесенного ранее ИМ способствует развитию гипердинамического типа кровообращения, а именно: снижению общего периферического сосудистого сопротивления (р=0,001), увеличению сердечного выброса (р=0,044) и увеличению КДО (р=0,957). Нами выявлено, что у пациентов с перенесенным ИМ с нормальными показателями ИМТ, ЧСС и САД/ДАД более выраженная положительная динамика отмечена при кардиореабилитации посредством метода механотерапии. Таким образом, основные направления реабилитации пациентов с перенесенным ранее ИМ основаны на общеизвестных принципах и требуют комплексного персонализированного подхода: восстановление физических возможностей пациента, подготовка его к профессиональной деятельности, вторичная профилактика сердечно-сосудистых катастроф и поздних осложнений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. Н. Гращенкова

ФКУЗ МСЧ МВД Центр восстановительной медицины и реабилитации «Березовая роща»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: cras._nastay.ru@mail.ru

С. Н. Пузин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России

О. Т. Богова

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России

Е. Е. Ачкасов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

С. А. Чандирли

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России

Л. В. Иванова

ФКУЗ МСЧ МВД Центр восстановительной медицины и реабилитации «Березовая роща»

Список литературы

Статистика