Полный текст

Введение ps202106.4htm00047.jpg В настоящее время профессиональные сообщества врачей США, Канады, Великобритании, Японии, Австралии, стран Евросоюза и России регулярно обновляют клинические рекомендации по обследованию и лечению пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью (СН) [1-4]. Согласно определению, данному экспертами в Российских клинических рекомендациях, СН - это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных клинических симптомов и признаков, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке [5]. СН - одна из наиболее частых нозологических форм, требующая как амбулаторной, так и стационарной помощи, сопряженная со значительными финансовыми затратами, неблагоприятным прогнозом для качества и продолжительности жизни. Согласно результатам когортных исследований [6, 7], среди лиц с СН летальность в течение 1 года составляет от 17 до 30% в зависимости от клинических и возрастных особенностей пациентов, а также от организации оказания медицинской помощи и особенностей планирования клинических исследований, в том числе от критериев выбора включения пациентов в программы исследования. Однако когортные исследования оценивают смертность среди пациентов с СН, в то время как показатели смертности населения региона или страны от отдельных причин, групп причин и классов основаны на принципах Международной классификации болезней (МКБ) и рассчитываются как отношение числа умерших к среднегодовой численности населения (т. е. как среди лиц с СН, так и без СН и/или сердечно-сосудистых заболеваний). В большинстве стран учет причин смерти осуществляется только на основании первоначальной причины смерти (ППС). Большинство практических врачей, патологоанатомов, экспертов в области МКБ считают, что СН (код I50) не может быть ППС, так как она указывается как осложнение основного заболевания [7]. Поскольку СН как осложнение не учитывается в статистике смертности, роль ее в показателях смертности неоднозначна и недооценена. Согласно МКБ-10, код I50 (сердечная недостаточность) включает три рубрики: I50.0 - Застойная сердечная недостаточность, I50.1 - Левожелудочковая недостаточность и I50.9 - Сердечная недостаточность неуточненная [8]. Росстат в настоящее время учитывает отдельной строкой только код I50.9, два других кода учитываются в «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» (КНПСР) в строке «Прочие болезни сердца» [9]. В этой строке, кроме кодов I50.0 и I50.1, учитываются коды I30-I41, I42.0-.5,.7,.8, I43-I45, I46.0,.9, I47-I49, I51.0-.4, I51.6-.9 (табл. 1). Каких-либо пояснений, почему именно код I50.9 учитывается отдельной строкой, а коды I50.0 и I50.1 входят в состав строки «прочие болезни сердца», нет. Цель исследования - анализ применения кода I50.9 в различных субъектах Российской Федерации за 2013-2019 гг. Материалы и методы В исследовании использованы полученные по запросу Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины (НМИЦ ПМиТ) Минздрава России данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах на основе КНПСР (Годовые формы С41 и С51) в 2013-2019 гг. по 82 регионам (не включены автономные округа, входящие в субъекты РФ). Определена динамика применения регионами кода I50.9, определены стандартизованные показатели смертности (СПС) с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114). При расчете СПС использовался старый Европейский стандарт населения. Вычислены среднерегиональные значения СПС (M), среднеквадратические отклонения (SD), определены коэффициент вариации (Сv), отношение макс/мин. Для сравнения показателей в 2013 и 2019 гг. использовался непараметрический критерий Вилкоксона, статистически значимыми считались различия при p<0,001. Расчеты и графический анализ данных проведены на базе пакетов прикладных программ SPSS 21 и Microsoft Excel. Результаты исследования За период с 2013 по 2019 г. среднерегиональное значение стандартизованного коэффициента смертности (СКС) от СН (код I50.9) уменьшилось в 4 раза (p<0,001), медиана - в 9 раз (табл. 2), однако коэффициент вариации региональных СКС увеличился почти в 1,5 раза. ps202106.4htm00049.jpg Из табл. 2 видно, что из года в год происходит рост числа регионов, в которых СКС от СН меньше 1 на 100 тыс. населения. Доля регионов с нулевым коэффициентом смертности возросла почти в 2,2 раза по сравнению с 2013 г, однако только в Ярославской области и Республике Бурятия не зарегистрировано ни одного случая смерти с указанием кода I50.9 за рассматриваемый период. В пяти регионах за 7 лет зарегистрировано менее 10 случаев (Ивановская, Пензенская, Сахалинская, Тульская области и Республика Алтай). Еще в 14 регионах, кроме перечисленных выше, каждый год регистрировалось менее 10 случаев (Архангельская, Волгоградская, Ленинградская, Магаданская области, Еврейская автономная область и Чукотский автономный округ, республики Алтай, Северная Осетия-Алания, Тыва, Хакасия, Крым, Карачаево-Черкессия, г. Санкт-Петербург, г. Севастополь). В 34 регионах отмечена устойчивая тенденция к снижению абсолютного числа смертей и СКС от СН (Амурская, Архангельская, Астраханская, Владимирская, Волгоградская, Воронежская, Калининградская, Калужская, Камчатская, Курганская, Курская, Липецкая, Магаданская, Новосибирская, Псковская, Костромская, Тамбовская, Тюменская, Челябинская области, г. Москва, Краснодарский, Красноярский, Хабаровский края, республики Башкортостан, Калмыкия, Карелия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Хакасия, Удмуртия, Чувашия и Карачаево-Черкессия). В части регионов на фоне тенденции к снижению случаев смерти с кодом I50.9 такие случаи перестали регистрироваться: в Курганской, Астраханской, Сахалинской областях - с 2017-2019 гг., Пензенской области - с 2016-2019 гг. В Белгородской, Кировской, Орловской областях отмечена неустойчивая тенденция к росту СКС от СН. В Кировской области до 2017 г. случаев смерти с кодом I50.9 не зарегистрировано, но в последние 3 года число смертей составило 9, 18 и 14 (СКС 0,03; 1,0 и 0,8 на 100 тыс. населения). В 36 регионах зарегистрирована более значительная вариабельность СКС от года к году. В некоторых, например в Кемеровской области, колебания были незначительные, в то время как в других показатели СКС могли отличаться в несколько раз: в Ростовской области 0,72 в 2013 г., 2,9, в 2018 г. и 0,85 в 2019 г. (на 100 тыс. населения). Наиболее высокие СКС зарегистрированы в 2013 г. в Республике Ингушетия (73 на 100 тыс. населения), 2014-2016 гг. в Забайкальском крае (41, 44 и 34 на 100 тыс. населения соответственно); в 2017 г. в Калининградской области (13,8 на 100 тыс. населения), 2018-2019 гг. в Чукотском автономном округе (24,3 и 25,3 на 100 тыс. населения соответственно (абсолютное число смертей - 9 и 7). В Московской области в 2013 г. СКС был выше, чем в Москве, в 11 раз (6,2 и 0,5 на 100 тыс. населения соответственно), в 2019 г. в 4 раза (0,33 и 0,8 на 100 тыс. населения соответственно: см. рисунок). Данная динамика в Московской области связана с перестройкой всей системы оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и введением в работу сети региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений в 2013-2016 гг. Обсуждение Общая динамика снижения СКС от СН в Российской Федерации на первый взгляд свидетельствует о снижении смертности от рассматриваемой патологии и согласуется с результатами исследования, выполненного на основании данных семи европейских стран [10]. S. Laribi и соавт. анализ смертности от СН также проведен на основании МСС, в которых СН указана в качестве ППС. По мнению исследователей, результаты свидетельствуют о снижении смертности от СН в Европейских странах, хотя и отмечают: •только во Франции и частично Великобритании есть возможность анализа данных по «множественным» причинам (СН в части I и/или II МСС); •нет уверенности в удовлетворительном качестве заполнения МСС; •на результаты могли повлиять разные системы кодирования, изменения в классификации причин смерти и то, что СН является синдромом, а не заболеванием, в силу чего данные о смертности от СН, указанной в МСС в качестве ППС, могут быть занижены. Выявленные в нашем исследовании изменения, с нашей точки зрения, свидетельствуют не столько о динамике смертности от СН, сколько о региональных особенностях применения кода I50.9 в качестве ППС. Именно на это указывают значительные колебания из года в год абсолютного числа смертей и СКС в регионах, полное отсутствие смертей с данным кодом в течение ряда лет в некоторых субъектах Российской Федерации, а также значительная величина Сv СКС и его рост в динамике. О постепенном отказе регионов от применения в качестве ППС кода I50.9 свидетельствуют увеличение доли регионов со СКС менее 1 на 100 тыс. населения и регистрация единичных (скорее всего, случайных, ошибочных) случаев смерти с таким кодом. Показательными являются данные об отсутствии регистрации смертей с кодом I50.9 в Ярославской области и Республике Бурятия, где, вероятно, лица, отвечающие за формирование статистики, строго контролируют правила кодирования. В США группа исследователей для оценки смертности, ассоциированной с СН, изменила методику: в исследовании учитывались все случаи смерти лиц в возрасте от 35 до 84 лет от сердечно-сосудистых заболеваний с любым упоминанием СР в МСС (Centers for Disease Control) за период 1999-2017 гг. [11]. Авторы отмечают, что в инструкциях МКБ по кодированию причин смерти существует правило, согласно которому СН не следует указывать в качестве основной причины смерти и в качестве ППС следует указывать другие сердечно-сосудистые заболевания. Именно поэтому авторы считают, что для оценки смертности от СН следует учитывать все случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в которой СН указана как причина, способствующая смерти, но без включения смертей, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в которых указана СН (например новообразование). Для первичного анализа были идентифицированы коды (I00-78) в качестве ППС и код I50, указанный как причина, способствующая смерти. В анализ включены также случаи, в которых СН указана как ППС. Это исследование выявило значительные различия в смертности, ассоциированной с СН, в разных регионах и штатах страны. СКС, ассоциированный с сердечно-сосудистым заболеванием и СН, согласно P. A. Glynn и соавт., снизился с 1999 г. по 2011 г., затем отмечена тенденция к его росту с 2011 по 2017 г. во всех штатах США. Ежегодный рост после 2011 г. был самым большим в штатах Среднего Запада, а в штатах Юга и Среднего Запада зарегистрированы самые высокие СКС за все периоды наблюдения. В качестве ограничений исследования P. A. Glynn и соавт. указывают на то, что анализ основан на данных кодирования информации из МСС, что сопряжено с вероятностью ошибочной классификации причины смерти из-за недостаточно определенных критериев ППС и/или отсутствия включения СН в качестве одной из причин смерти (ППС/причины, способствующей смерти/осложнения основного заболевания). В 2019 г., по данным США [12], зарегистрировано более 86 тыс. смертей с указанием кода I50 в МСС в качестве ППС, из них с кодом I50.9 (в Российской Федерации, по данным КНПСР, учитывается отдельной строкой только этот код) - 19 тыс. (22%). Общее число МСС, в которых был указан код I50 в качестве ППС, осложнения ППС или причины, сопутствующей смерти, в 2019 г. в США составило 240 585. Данный пример еще раз подтверждает применение разных подходов к учету случаев смертей, ассоциированных с СН. С нашей точки зрения, целесообразно провести международное исследование с четкими критериями определения синдрома СН, правилами указания СН в МСС и кодирования случаев смерти, которые в значительной мере ассоциированы с СН. Причина необходимости такого исследования в том, что в настоящее время в томе 2 МКБ-10 правил, определяющих роль и место СН в МСС, явно недостаточно для того, чтобы на их основе формировать сопоставимую по регионам и странам статистику смертности, ассоциированную с хронической СН. В томе 2 МКБ-10 указано, что «не нужно записывать в МСС механизм смерти (например, остановка сердца, нарушение дыхания или сердечная недостаточность)» и приводятся два примера: Пример 1. СН развилась вследствие ишемической болезни сердца. Кроме того, пациент страдает сахарным диабетом. СН (код I50.9) необходимо указывать в строке (a). ИБС (код I25.9) указывается в строке (b). Соответственно, сахарный диабет (код E14.9) - в строке (c). Пример 2. СН развилась на фоне гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, у пациента имеются ИБС и сахарный диабет. СН (код I50.9) необходимо указывать в строке (a). Гепатоцеллюлярная карцинома указывается в строке код C22.0 (b). ИБС (код I25.9) - в строке (c). Сахарный диабет (код E14.9) - строка (d). Таким образом, с одной стороны, в МКБ-10 приводятся примеры, в которых СН указывается в МСС, с другой - к этим примерам может быть много вопросов. ИБС не может быть причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы, как и сахарный диабет, являясь фактором риска прогрессирования ИБС, не является причиной развития ИБС. Приводимые примеры способствуют разногласиям и противоречиям при заполнении МСС и проблемам с анализом данных на основе МСС. Как было указано во введении, СН представляет собой синдром и является осложнением ряда заболеваний, но именно синдром СН в большом числе случаев объективно становится причиной госпитализации и/или является предметом диспансерного наблюдения. Именно поэтому необходимо изменение подходов к учету случаев госпитализаций, а также случаев смерти, обусловленных синдромом СН, в первую очередь синдромом хронической СН, по поводу которой пациенты годами получают лечение (в том числе дорогостоящее, высокотехнологичное). Безусловно, недопустимо указывать в медицинской документации синдром СН в терминальном периоде различных заболеваний как один из неспецифических механизмов смерти (танатогенеза). Но, согласно большинству классификаций [1-5], СН в той или иной степени присутствует при любом кардиологическом заболевании. Если исходить из позиции, что доля смертей с СН равна доле смертей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в 2019 г. в РФ - 30,5%; СКС от всех форм ИБС, других болезней сердца и АГ составил 301 на 100 тыс. населения, а СКС от всех причин - 985,6 на 100 тыс. населения). Однако, вероятно, не все случаи смерти от кардиальных причин сопровождались той степенью хронической СН, которая привела к гибели пациента (часть пациентов, вполне вероятно, страдали курабельными формами хронической СН и погибли, вероятно, от фибрилляции желудочков или остановки сердца). В то же время, как отмечено в рекомендациях ESMO (2020), многие современные методы лечения рака (облучение средостения, отдельные виды химиотерапии и таргетного лечения) являются кардиотоксичными и могут существенно влиять на сердечно-сосудистую систему, провоцируя или усугубляя СН [13]. Выбор лечения осуществляется с учетом потенциальной пользы и риска в каждом конкретном случае и в случае смерти пациента ППС не учитывает вклад СН (например, при вынужденном отказе от потенциально эффективного, но кардиотоксичного лечения) [14, 15]. Таким образом, без согласования критериев учета случаев СН (какие именно случаи подлежат учету) едва ли можно рассчитывать на получение сопоставимых данных о случаях распространенности, госпитализации и смерти, ассоциированной с СН. В 2020 г. Международный консорциум по измерению результатов в области здравоохранения (International Consortium for Health Outcomes Measurement, ICHOM) опубликовал статью, в которой указал на отсутствие международных стандартов оценки СН, что, по мнению консорциума, делает проблематичным международное сравнение помощи при СН [16]. Для разработки стандартизованных параметров/критериев, на основании которых можно было бы сравнивать результаты исследований и оценки качества помощи пациентам с СН, рабочая группа провела систематический поиск публикаций, опрос фокус-группы пациентов и использовала процесс Delphi. Процесс длился более 10 мес, было проведено 7 международных телеконференций, в итоге составлен набор показателей/источников данных, предназначенный для сбора данных и сравнения течения СН, которые могут применять врачи во всем мире. В качестве нулевой точки регистрации случая с СН предложено использовать случай госпитализации пациента с СН, т. е. указание в госпитальной базе данных СН как причины госпитализации. Но консорциум не предложил критериев «места» СН в МСС. Таким образом, в настоящее время требуется консенсус специалистов (кардиологов, терапевтов, патологоанатомов, специалистов в области информационных технологий и статистического учета) по следующим позициям: •«место СН» в МСС; •критерии «синдрома хронической СН», подлежащего учету в МСС, и критерии понятия «механизм смерти от СН»; в клинической практике в большинстве случаев у врачей не возникает проблем с дифференцировкой таких состояний, но для решения вопросов статистического учета необходимы критерии, а их нет; •каким образом организовать корректный сбор данных СН (какие формы и стадии надо учитывать и каким образом - на основе «клинически модифицированных» кодов МКБ). Заключение За период 2013-2019 гг. среднерегиональное значение СКС от СН (код I50.9) уменьшилось в 4 раза, однако коэффициент вариации региональных СКС увеличился почти в 1,5 раза. На показатели, с нашей точки зрения, параллельно влияют два процесса: изменение показателей смертности, ассоциированной с хронической СН, и изменение показателей смертности за счет подходов к заполнению МСС и кодированию ППС. В связи с этим необходимо выработать единую позицию специалистов по вопросам о месте СН в МСС, разделения понятий «синдром хронической СН» и «СН как механизм смерти», определения вклада СН как истинной причины смерти пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

И. В.I. Самородская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Email: samor2000@yandex.ru

Е. П. Какорина

Институт лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Т. К. Чернявская

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского»

Список литературы

Статистика