Полный текст

Введение Согласно многим авторитетным исследованиям, в большинстве случаев заболевания COVID-19 дети и подростки имеют легкое течение [1, 2]. Вместе с тем у пациентов детского возраста отмечается значительное ухудшение здоровья на фоне хронических соматических и психических болезней [2-5]. Кроме того, отмечается факт психотравматизации взрослого и детского населения в ситуации эпидемии коронавирусной инфекции [6-9]. Очевидно, что наибольшую эмоциональную нагрузку испытывают пациенты «красной зоны», когда их опасения за здоровье и жизнь подтверждаются выраженными симптомами, обусловленным тяжелым физическим состоянием [9-11]. Жизненная ситуация, в которой оказываются дети и подростки с коронавирусной инфекцией в стационаре, характеризуется рядом психотравмирующих факторов: •нестабильным физическим состоянием, скачкообразным течением и неясным прогнозом болезни [12-14]; •пребыванием в инфекционных палатах с организацией быта в условиях карантина, невозможностью посещения родными [15-17]; •большим объемом психотравмирующей информации, поступающей детям из СМИ [8, 18] и от ближайшего окружения 62 [19]. Безусловно, стабилизацию психологического состояния пациентов, в том числе наиболее подверженной воздействию эмоционального стресса категории пациентов - детей и подростков, обеспечит психологическое сопровождение в процесс лечения в инфекционном стационаре [20-22]. Все это указывает на необходимость систематической психологической поддержки младших школьников и подростков в инфекционном стационаре, составляющих, по нашим наблюдениям, 60% всего контингента пациентов детского возраста. Отсутствие работ, посвященных содержанию психологической помощи детям в «красной зоне», стало основанием для проведения настоящего исследования. С целью изучения психологического состояния пациентов детского возраста с коронавирусной инфекцией в ситуации госпитализации и определения направлений психолого-педагогической помощи были обследованы 100 детей 6-17 лет с СOVID-19, находящихся на лечении в центре инфекционных болезней ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Согласно медицинской документации в тяжелом состоянии (в сознании) находилось 4% детей, в состоянии средней тяжести - 34,6%, в удовлетворительном состоянии - 61,4%. Из них около 20% человек госпитализированы вместе с родителями или опекунами. Это дети в тяжелом и среднетяжелом состоянии, а также пациенты в удовлетворительном физическом состоянии с выраженным когнитивным дефицитом. В качестве методов исследования выступали анализ медицинской и психолого-педагогической информации, беседа, наблюдение, анкетирование. Тяжесть физического состояния и особенности режима работы инфекционного отделения определили невозможность использования стандартизованных методов психодиагностики. Обследование детей проводилось в палате, использовались наблюдение и скрининг-диагностика, включавшая методику «Три желания» (для младших школьников), адаптированную методику «Незаконченные предложения» (для подростков), рисунок на свободную тему; анкета из 10 вопросов, направленных на выяснение физического самочувствия ребенка, его пожеланий к организации быта и досуговой деятельности в палате [23-25]. Для статистической обработки данных использовали методы описательной статистики, критерий Пирсона χ2, для p ≤ 0,05. Поскольку психологический возраст детей может не соответствовать физическому/паспортному (примерно в 20% случаев), дополнительно на основе данных наблюдения, беседы и скрининг-диагностики проводилась экспертная оценка психического развития (нормативное/ненормативное) по двум критериям: а) характер потребностей и интересов; б) степень психологической автономии в общении и поведении. Полученные результаты позволили оценить характер и глубину переживаний ребенка и учитываются при разработке содержания психологической помощи. Результаты и обсуждение Совокупность физических и психологических факторов (основной психологической трудности) стала основанием для распределения пациентов в 4 группы (статистическая значимость связи тяжести состояния ребенка с основной психологической проблемой статистически подтверждена с помощью критерия Пирсона χ2 для p ≤ 0,05). Первую группу (4%) составляют дети в тяжелом физическом состоянии, с нестабильными проявлениями психической активности, находящиеся, как правило, в отделении реанимации. Значительную часть суток пациенты проводят в состоянии сна, а бодрствуя, проявляют лишь кратковременный интерес к происходящему в палате из-за быстрого утомления и низкой работоспособности. У пациентов наблюдается неустойчивая потребность во впечатлениях и общении, а также выраженные изменения эмоционального отношения к окружающему. На фоне психофизического истощения у детей отмечаются эмоциональные нарушения: возбуждение, тревожность, плаксивость, сниженный фон настроения. Они тяготятся психофизическим дискомфортом и пребыванием в отделении реанимации [26]. Во вторую группу (48%) включены дети преимущественно в состоянии средней тяжести с выраженными переживаниями, связанными с болезнью. Они испытывают страх и опасения за свое здоровье и жизнь, которые часто усугубляются ситуацией тяжелой болезни взрослых членов семьи. Эти дети находятся в неблагоприятном эмоциональном состоянии (подавленном, тревожном, либо возбужденном), часто жалуются на нарушение аппетита и/или сна, фиксированы на психофизических ощущениях, испытывают трудности осуществления целенаправленной деятельности, поддерживают лишь формальный контакт с врачами и соседями по палате. Наблюдаются значительные различия в проявлении переживаний между младшими школьниками и личностно незрелыми подростками, с одной стороны, и лично зрелыми подростками - с другой. Если младшие школьники и личностно незрелые подростки часто плачут, жалуются на тоску по дому или тревогу из-за предстоящей медицинской процедуры, то внешняя картина поведения личностно зрелых подростков обычно не вызывает у взрослых больших подозрений. Эти подростки ведут себя сдержанно, не демонстрируя своих негативных чувств, так что у медицинского персонала и родственников складывается впечатление, что с пациентами все в порядке. Иногда в общении со взрослыми школьники ведут себя, наоборот, чрезмерно нетерпимо и эгоцентрично. Однако неверно было бы считать это проявлением невоспитанности или негативного отношения к медработникам. В действительности, это результат чрезмерного эмоционального напряжения, нарушения эмоционально-волевой регуляции на фоне психофизического истощения и психотравмирующих переживаний (опасений за собственную жизнь и здоровье близких). Третья группа (46%) объединяет детей, находящихся в удовлетворительном физическом состоянии, преимущественно с временными трудностями адаптации в ситуации госпитализации. Их психологическое состояние неустойчиво, с риском возникновения дистресса. Это выражается в повышенной интенсивности переживаний, сверхвысокой реактивности, чувствительности к внешним воздействиям, трудностях эмоционально-волевой регуляции. В-поведении этих детей периодически наблюдаются снижение целенаправленности деятельности и общения. Препятствием для благоприятной адаптации детей в стационаре часто становится совокупность социально-психологических факторов: •отсутствие рядом значимого взрослого; •отсутствие опыта госпитализации [27]; •психологическая незрелость или специфические особенности развития личности; •трудности самостоятельной организации деятельности; •недостаточная социально-бытовая ориентировка и коммуникативная компетентность. Самая малочисленная - четвертая группа (2%), она состоит из детей преимущественно в удовлетворительном состоянии и относительно стабильном психологическом состоянии, с благоприятной адаптацией к ситуации госпитализации. У этих пациентов сохраняются достаточный самоконтроль, высокая целенаправленность, отмечается интерес к различным видам деятельности и общению. Школьники самостоятельно осуществляют уход за собой, а некоторые способны поддерживать и более младших детей в палате: организуют деятельность (читают книги, выполняют учебные задания, играют в настольные игры, делают поделки и т. п.), проявляют инициативу в общении. Вместе с тем дальнейшее воздействие психотравмирующей ситуации и/или дополнительное воздействие стрессоров может привести к полному истощению внутриличностных ресурсов, что свидетельствует о необходимости отнесения данной категории детей к группе риска. Таким образом, содержание психологической работы зависит от тяжести состояния и актуальных психологических трудностей. С целью профилактики возникновения острых психологических переживаний в ситуации постепенного улучшения физического состояния и увеличения психологических возможностей дети из первой группы нуждаются в систематической эмоциональной поддержке и реализации потребности в общении, получении новых впечатлений, которую могут осуществлять как специалисты, так и сопровождающие их близкие взрослые. Ключевыми задачами профессионального психологического сопровождения являются также стабилизация эмоционального состояния, формирование положительного настроя на лечение, развитие умения понимать и выражать собственные психологические потребности [28-30]. Родителей тяжелобольных детей психологи, по возможности, знакомят с основными способами преодоления психотравмирующей ситуации. Прежде всего, обращают их внимание на тот факт, что сложившаяся ситуация имеет чрезмерную эмоциональную нагрузку, поэтому не стоит корить себя за повышенную эмоциональность либо пассивность. Чтобы сохранить собственные ресурсы, взрослым необходимо придерживаться психогигиенических требований (полноценный сон, питание, реализация личных потребностей). Для оптимизации психологического состояния тяжелобольного ребенка во время лечения полезно организовывать систематическую посильную деятельность и общение. Важно не ждать быстрого выздоровления, а научиться и взрослому, и ребенку жить результативно каждый день. Полезно напомнить родителям, что они не одни. Команда специалистов делает все необходимое и возможное, чтобы помочь ребенку. Медицина не стоит на месте, и ежедневно ученые становится ближе к решению проблемы [31, 32]. Родители детей с похожими нарушениями здоровья объединяются в общественные организации, в группы социальных контактов в интернете, чтобы поделиться опытом и вместе найти решение. Также активно работают органы социальной поддержки и благотворительные фонды, чтобы обеспечить их детей необходимыми дорогостоящими медикаментами и высокотехнологическим лечением. Для стабилизации/улучшения психологического состояния детей второй группы осуществляется ежедневное психологическое сопровождение (в том числе консультирование в кризисной ситуации) в индивидуальной форме, направленное на снижение остроты переживаний. Каждому ребенку, оказавшемуся в тяжелой жизненной ситуации (особенно в случае тяжелой болезни родителей), предоставляется возможность быть выслушанным, «выплеснуть» свои переживания с помощью рисунка на свободную тему, когда он сам будет готов и захочет это сделать [28]. В ряде случаев, в силу особенностей психофизического состояния (выраженности симптоматики и степени нарушения функционирования), психолог рекомендует консультацию невролога. В тяжелой жизненной ситуации (например, при ухудшении состояния родителей и переводе их на лечение в отделение реанимации) психологи проводят для родственников дистанционное психологическое консультирование с целью стабилизации их эмоционального состояния и информирования о конструктивных способах поддержки ребенка [33-35]. Специалисты напоминают о необходимости проявления общечеловеческой заботы по отношению к ребенку (например, передать любимую еду, книгу, положить деньги на телефон) и неблагоприятном влиянии на его эмоциональное состояние многочисленных звонков, излишних вопросов, советов, попыток его успокоить. Для пациентов третьей группы основными направлениями психолого-педагогической работы стали; •информирование по вопросам госпитализации и режима лечения, соблюдения правил поведения в палате; •краткосрочное консультирование по решению ситуативных психологических проблем; •помощь в решении бытовых вопросов, организация общения с соседями по палате; •включение в систематическую деятельность: учебную, творческую, продуктивную. Систематическая психолого-педагогическая работа с детьми, направленная на организацию досуга и общения ребенка в палате инфекционного отделения, позволила эффективно и в короткие сроки адаптировать детей к пребыванию в стационаре, улучшить их психологическое состояние и существенно снизить риск развития дистресса. Пациентам четвертой группы требовалось систематическое психологическое сопровождение по укреплению внутриличностных ресурсов [36-38]. Особого внимания заслуживали ситуации ухудшения физического состояния детей или поступления тревожной информации о состоянии родителей. В этих случаях школьникам была нужна дополнительная эмоциональная поддержка, которую удавалось обеспечить благодаря тесному сотрудничеству психолога с лечащим врачом, медсестрой и родственниками пациентов. Для детей в относительно стабильном положительном эмоциональном состоянии, а также при снижении остроты переживаний у пациентов других групп чрезвычайна полезна организация общения и совместной деятельности с другими детьми. Это позволяет улучшить микроклимат в палате, обеспечить взаимопомощь. В зависимости от психологического возраста участников в качестве такой деятельности выступают совместный рисунок/сочинение, настольная игра, предполагающая взаимодействие/конкуренцию, совместное конструирование. В силу особенностей эмоционального состояния, недостаточных коммуникативных навыков и самоорганизации на первых 2-3 занятиях функцию организатора совместной деятельности выполняет психолог. Постепенно роль ведущего перенимают старшие подростки, а иногда наиболее активные младшие подростки и младшие школьники. При этом задачей психолога оставалась поддержка инициативы детей и помощь в ее реализации с учетом ограничений, неизбежных в условиях инфекционного стационара. Поскольку большинство детей школьного возраста находятся на лечении без родителей и нуждаются в их систематической поддержке, необходимым направлением работы психолога является дистанционное консультирование взрослых. Всем родителям вновь поступивших детей предоставляется возможность получения дистанционной психологической поддержки (в виде памятки, беседы по телефону). Взрослых информируют о правилах пребывания и режиме в отделении, списке необходимых личных вещей и правилах их передачи, напоминают о необходимости позаботиться об организации досуга ребенка. В частности, школьнику для организации деятельности и общения рекомендовано иметь с собой недорогой телефон, учебную и художественную литературу, набор для творчества (например, для рисования, оригами, вязания) и портативные настольные игры. В ходе лечения ребенка в стационаре родителей/законных представителей специалисты знакомят с результатами психологического мониторинга (актуальным психологическим состоянием и потребностями ребенка) и необходимыми способами психологической поддержки. Выводы В силу стрессогенного характера социальных условий, обусловленных эпидемией, все дети в ситуации лечения в «красной зоне» инфекционного стационара испытывают психологические трудности и нуждаются в психологическом сопровождении. Содержание и формы психологической помощи в «красной зоне» детям зависят от тяжести соматического состояния детей, их психологического возраста, актуальных психологических потребностей и типа психологического переживания психотравмирующего события, характер которого имеет не меньшее значение, чем собственно психологический ответ на него. Во всех случаях из-за неочевидности тяжести психологического состояния детей для родственников, медицинского персонала одной из важнейших задач психолога является организация посредничества между ребенком, с одной стороны, и взрослыми - с другой. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Об авторах

Т. В. Свиридова

ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; ФГБУ «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования»

А. П. Фисенко

ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

С. Б. Лазуренко

ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; ФГБУ «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования»

М. М. Дробышева

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Список литературы

Статистика