Полный текст

Введение В условиях современных инновационных прорывов квалификация специалистов в здравоохранении зависит от усвоения компетенций, приобретаемых в непрерывном медицинском образовании (НМО). Его развитие имеет мировое значение и нашло отражение в материалах международных организаций, в том числе созданной под эгидой ООН Комиссии высокого уровня по вопросам занятости в сфере здравоохранения и экономического роста. В-отчетных документах Комиссии подчеркивается актуальность повышения квалификации медиков и приобретения ими разносторонних навыков, что требует высококачественного образования и обучения на протяжении всей жизни в целях соответствия медицинских услуг потребностям населения, а также обеспечения возможностей для самих медиков работать в полную силу [1]. В развитых странах допуск к работе по специальности на основе системы НМО уже реализуется, и в нашей стране этот опыт привлечен к обоснованию деятельности институтов оценки квалификации, а именно института аккредитации. Внедрение европейских принципов НМО признается одним из достоинств перехода к ней [2]. Однако, поскольку переход еще не завершен, накопленный материал пока ограничен для анализа ее плюсов и минусов. В преобладающем количестве публикаций акцент сделан на недостатках системы сертификации и априорных достоинствах аккредитации [3-6], в том числе в широком историческом ракурсе [7]. Сложился даже стандартный набор преимуществ аккредитации, кочующий от статьи к статье. Поэтому особый интерес вызывает мнение о ее позитивных сторонах, не вошедших в этот набор. К ним относятся предпосылки усиления мотивации специалистов к профессиональному развитию, которая в настоящее время значительно ослаблена [8], как и почти вся совокупность мотивационных механизмов деятельности медиков [9]. Вместе с тем отмечаются некоторые недостатки системы аккредитации. Они включают превалирование дистанционных форм обучения, не всегда способствующих усвоению учебного материала; низкую компьютерную грамотность части медиков, особенно старшего возраста; проблемы качества образовательных программ и уровня преподавательского состава; дополнительную нагрузку на специалистов в связи с переходом к НМО [3, 8]. Подчеркивается, что эти и другие недостатки даже чреваты уходом специалистов из медицины [10]. В настоящее время в анализе результатов оценки квалификации на базе НМО существуют определенные пробелы. Так, анализу не достает комплексности, что вызвано дефицитом эмпирического материала. Роль НМО в повышении квалификации рассматривается только по отношению к институту аккредитации, тогда как институт аттестации на квалификационную категорию не рассматривается. Упор в анализе делается на потребностях работодателей, тогда как запросы специалистов не пользуются вниманием. Данная статья, отражающая результаты авторского исследования, вносит вклад в частичное восполнение названных пробелов. Цель исследования - обобщение ряда результатов встраивания НМО в институты оценки квалификации медицинских специалистов (на примере врачебного персонала) с точки зрения удовлетворения потребностей контрагентов трудовых отношений. В задачи исследования входит изучение соответствия внедрения НМО в эти институты, во-первых, интересам работодателей в оказании качественных медицинских услуг населению, во-вторых, социальной защищенности специалистов, прежде всего в области профессиональных навыков и профессионального развития. Материалы и методы В исследовании использовалась методика анализа социальной защищенности работника, уже применявшаяся нами для сферы здравоохранения [11]. Эмпирическую базу составили данные ведомственной статистики Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), выборочного анкетного опроса медицинских специалистов системы ДЗМ, проведенного в 2019 г. [11], а также информация экспертного опроса врачей (метод качественного интервью), выполненного в 2021 г. по заданию ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ» в рамках темы «Анализ работы институтов оценки профессиональной квалификации врачей». В экспертном опросе участвовали 5 респондентов, работающих в больницах и поликлиниках системы ДЗМ в качестве заведующих отделениями и специалистов. Отработаны методические подходы к анализу перечисленных материалов, дающие возможность выявлять каналы воздействия НМО на работу институтов оценки квалификации. Результаты и обсуждение Достоинства и недостатки НМО в структуре института аккредитации Сложности решения поставленных в исследовании задач связаны не только с дефицитом статистики, а прежде всего с тем, что практика аккредитации пока не получила широкого распространения. Кроме того, ее затормозила эпидемия COVID-19, из-за чего в 2020 г. внедрение данного института было приостановлено. Выполнялась только первичная аккредитация (в основном выпускников медицинских вузов и колледжей). О скромных масштабах этой практики можно судить по ведомственной статистике ДЗМ о численности врачей, прошедших аккредитацию. На рис. 1 представлено число врачей, в том числе отдельных специальностей, у которых соответствующий показатель составил не менее 4%. У абсолютного большинства врачей разных специальностей в системе ДЗМ доля аккредитованных не превысила 4%. Выше она только по специальностям, указанным на рис. 1. Лидерство терапевтов и педиатров обеспечено тем, что по этим специальностям аккредитация больше затронула поликлиники (в 2020 г. среди участковых терапевтов доля прошедших аккредитацию составила 44,3%). Но в систему НМО для подготовки к аккредитации вовлечено гораздо большее количество персонала, что показала информация анкетного опроса о врачах, зарегистрированных на портале НМО Министерства здравоохранения РФ. В 2019 г. их удельный вес превышал 80%. Поэтому при незавершенном переходе к аккредитации в изучении ее практики неизбежна концентрация на подготовительных аспектах, связанных с непрерывным накоплением знаний и навыков. ps2021s2.4htm00026.jpg Материалы экспертного опроса врачей дают возможность сформировать более развернутое и глубокое, чем во многих публикациях, представление об основных достоинствах и недостатках встраивания НМО в институт аккредитации. Они рассмотрены в плане соответствия интересам как работодателей, так и специалистов, поскольку эти интересы могут и совпадать, и противоречить друг другу. Оценки экспертов сгруппированы следующим образом: выявлено, что в данном встраивании отвечает или противоречит интересам, во-первых, обоих контрагентов трудовых отношений, во-вторых, только работодателей, в-третьих, только врачебного персонала. По этому алгоритму рассмотрены сначала достоинства НМО, а затем его недостатки. По мнению экспертов, к положительным аспектам внедрения НМО, в принципе устраивающим и работодателей, и специалистов, относится постоянное обучение врачей, поскольку оно позволяет отслеживать полезные новации в лечебных практиках и оперативно заполнять пробелы в компетенциях. Работодателям такое обучение призвано обеспечить повышение качества оказываемых медицинских услуг, а врачебному персоналу - защищенность в области профессионального развития. Как серьезный плюс респонденты отметили также введение в систему НМО ряда новых обязательных курсов. В их числе названы курсы по общемедицинским вопросам, поскольку соответствующие компетенции нередко теряются в большом объеме узкоспециализированных знаний, что приводит к известным издержкам специализации - размыванию целостной картины патологии и путях ее лечения. Интересам работодателей отвечают новые возможности осуществления контрольных функций по участию сотрудников в НМО, отмеченные экспертами из числа заведующих отделениями, в обязанности которых входит отслеживание регулярности обучения и его соответствия установленным правилам. Хотя образование становится непрерывным, контроль за его получением облегчается благодаря цифровым технологиям (например, с помощью фиксации количества зачетных единиц, или баллов). Теперь также не удается вводить руководство в заблуждение с помощью фиктивного участия в научно-образовательных мероприятиях (например, в научных конференциях), что блокируется требованиями предоставлять подтверждающие документы. Преимущества НМО, отвечающие интересам именно специалистов, отметили все эксперты, т. к. они, независимо от должности, являются практикующими врачами. Эти преимущества, создающие широкие возможности пополнения багажа профессиональных знаний и умений, относятся к системе НМО в целом. Данная система, как считают респонденты, в сравнении с сертификацией обеспечивает значительно бóльшую самостоятельность в выборе программ обучения, что позволяет гибче учитывать индивидуальные потребности специалистов. Они могут подтянуть слабые стороны своей подготовки, выбрать наиболее важные и интересные для них курсы, расширить общий кругозор за счет смежных областей. Большой диапазон выбора формирует еще один плюс НМО - обилие материалов для подготовки, доступных на множестве информационных ресурсов, в том числе на портале НМО. Недостатки внедрения НМО во многом являются обратной стороной его достоинств, выходящих за разумные рамки. Судя по оценкам экспертов, в основном они обусловлены организацией образовательного процесса, которая в ряде проявлений превращает благие намерения в свою противоположность. Эти недостатки противоречат интересам обеих сторон трудовых отношений, т. к. сужение «поля» возможностей профессионального развития сказывается на качестве оказываемых медицинских услуг. Но интересы врачей страдают больше, поскольку ответственность за включенность в НМО по факту возложена в основном на них. Поэтому проблемы организации НМО рассмотрены «глазами» врачебного персонала. Одно из главных достоинств НМО - самостоятельность врачей в выборе программ и форм обучения - в сочетании с фактическим возложением на них львиной доли ответственности за получение образования оборачивается тем, что нередко им самим приходится составлять эти программы из большого объема плохо структурированной информации. По признанию экспертов, зачастую разработчиками и организаторами курсов, лекций, вебинаров и пр. слабо отработана система своего рода навигации по разрозненным учебным материалам, недостает их тематической компоновки, а также анонсов, без которых предложенные материалы - «кот в мешке». Это негативно влияет на социальную защищенность медиков в области не только профессионального развития, но и безопасности труда (в плане неоправданных затрат времени на поиски нужных материалов). К тем же формам социальной незащищенности ведет и то, что время на обучение в системе НМО в течение рабочего дня/недели не предусмотрено. Эксперты подчеркнули, что его выделение в рабочие часы зависит от руководства, которое часто не может, а порой и не хочет идти навстречу своему персоналу. Специалистам приходится либо совмещать работу с учебой (например, с прослушиванием лекций), либо делать это в свободное время с ущербом для отдыха и семейных обязанностей. Разумеется, и на текущей работе, и на качестве образования такие практики сказываются не лучшим образом. По оценкам экспертов, в системе НМО в значительной мере утрачен такой важнейший атрибут учебного процесса, как интерактивность. Если в институте сертификации достигалось тематическое погружение в этот процесс, обучающиеся могли участвовать в обсуждении теоретических и практических проблем, выяснять у преподавателей непонятные и узкоспециализированные моменты, то в системе НМО они таких возможностей во многом лишены. Эксперты также отметили не всегда устраивающее качество как учебных материалов, так и их подачи преподавательским составом. Особенно удручает специалистов включение в учебный процесс неактуального для аккредитации, а то и устаревшего материала. Очевидно, что эти недостатки не способствуют профессиональному развитию и вдобавок ведут к холостым затратам и так дефицитного времени. Одним из самых серьезных недостатков внедрения НМО, по мнению экспертов, является формализм контроля за обучением, реализуемого с помощью зачетных единиц (баллов). Они начисляются за прохождение каждого образовательного мероприятия. Проблема отчасти заключается в дискуссионном количестве обязательных баллов, из-за чего врачам иногда приходится выбирать не полезные им формы обучения, а дающие больше зачетных единиц. Она связана и с тем, что за несовершенную организацию учебного процесса специалисты расплачиваются баллами. Если из-за нехватки времени, нужных учебных курсов и пр. получается недобор баллов, что далеко не редкость, то он компенсируется формальным, а также платным участием в мероприятиях. Частично платное образование - одна из особенностей системы НМО. Если платят не работодатели, а сами врачи, то это чревато ослаблением социальной защищенности их дохода, т. к. медики - не самая высокооплачиваемая категория специалистов. Как сообщили эксперты, к платным образовательным услугам врачи прибегают в случаях потребности в особо важных для них и узкоспециализированных знаниях, что они делали и до внедрения института аккредитации. Но балльная система вынуждает их пользоваться платными услугами и в случаях нехватки баллов. В таких случаях врачи нередко выбирают не полезные, а более дешевые мероприятия, что снижает защищенность в области и профессионального развития, и по доходной составляющей. Институт аттестации и внедрение НМО Аттестация на квалификационную категорию - не экзамен на право оказания медицинской помощи по конкретной специальности. Ее функция - классифицировать медицинский персонал по уровню профессионализма и побуждать медиков к совершенствованию знаний и навыков, необходимых для получения категории. Теоретически внедрение НМО может и должно способствовать прохождению более сложной, чем аккредитация, аттестационной процедуры. Вопрос только в том, насколько эти новации будут действенными в рамках многоступенчатой системы категорий и, соответственно, не совпадающих запросов специалистов к профессиональному обучению. В задачах НМО подготовка к аттестации четко не прописана, хотя квалификационный рост тоже должен базироваться на непрерывном образовании. Данные анкетного опроса показали, что потребности врачей в образовании в зависимости от категории заметно различаются. Так, респонденты без категории и обладатели низшей (второй) категории острее ощущают нехватку знаний и навыков по специальности и в смежных областях. У врачей первой категории выше запросы к широкому кругу медицинских вопросов, второй категории - к узкоспециализированным знаниям (лекции, семинары и тренинги), высшей категории - еще и к неформальному обучению в тесном профессиональном взаимодействии (консилиумы и т. п.). По данным экспертных интервью, разнице запросов специалистов разной квалификации в программах НМО должного внимания не уделяется, предпочтение отдается обучению кадров без или низшей категории. Во многом это обусловлено доминированием этого контингента во врачебном персонале, о чем свидетельствует статистика ДЗМ (рис. 2). Согласно рис. 2 только 26% врачей системы ДЗМ в 2020 г. имели квалификационную категорию, что ограничивает интерес организаторов учебного процесса в рамках НМО к его ранжированию по категориям. О том, что реализация запросов врачебного персонала к дополнительному образованию недостаточно диверсифицирована по уровням квалификации, говорят индикаторы неудовлетворенности этим образованием, которые, по данным анкетного опроса, тем больше, чем выше у респондентов категория. Кроме того, численность врачей, получивших категорию, имеет выраженную тенденцию к убыванию (рис. 2). В 2020 г. в сравнении с 2015 г. она сократилась с 20,4 тыс. до 12,9 тыс., или с 46 до 26%. В особенности этот процесс затронул врачей высшей квалификации. ps2021s2.4htm00028.jpg По оценкам опрошенных экспертов, на падение интереса специалистов к получению категории повлияли два основных фактора. Первый - это существенное ослабление материальных стимулов из-за низких категориальных доплат. Второй - невысокая заинтересованность немалой части работодателей в повышении категориального статуса персонала. Некоторые из них считают, что для поддержки материальной мотивации к квалификационному росту достаточным является механизм стимулирующих выплат. Недооценка роли института аттестации в повышении квалификации медиков, в том числе с помощью ранжированной по категориям структуры НМО, может иметь негативные последствия. Так, по данным анкетного опроса, выявилась тенденция к снижению интереса специалистов к самообразованию, которое, по крайней мере, отчасти компенсирует недостатки официального обучения. Однако, чем выше категория, тем слабее интерес врачей к самостоятельным занятиям, что говорит об определенном ослаблении их заинтересованности в повышении образовательного уровня. Заключение Оценка квалификации медицинских специалистов зависит от их образовательного уровня, формируемого в процессе непрерывного образования. Этот процесс в настоящее время протекает неоднозначно, дает не только положительные результаты, но и отчасти противоречит интересам и работодателей, и самих медиков, а в совокупности - и целям НМО. В организации НМО завышена ответственность медицинского персонала, тогда как ответственность организаторов учебного процесса во многом носит формальный характер. Следствием является недостаточная проработанность системы НМО, прорехи которой приходится компенсировать врачам за счет личного времени и личных доходов. В этой связи доработка комплекса учебных программ, технологий преподавания и пр. должны стать приоритетным направлением совершенствования подготовки к оценке квалификации. Нуждается в корректировке и структура НМО, которая четко скоординирована с институтом аккредитации. Однако аккредитация рассчитана на специалистов без квалификационной категории, тогда как повышение квалификации и достижение ее более высокого уровня - тоже непрерывный процесс, требующий уточнения соответствующей структуры НМО. Этот пока слабо проработанный аспект института аттестации нуждается в серьезной проработке. Выводы Исследование показало, что врачебный персонал в стационарах и поликлиниках позитивно относится к идее НМО, которое позволяет им освежать уже полученные знания и перманентно приобретать новые компетенции. Специалистов устраивает предоставление широкой самостоятельности, а с ней и ответственности в отборе учебного материала, отвечающего их запросам. Однако такая ответственность врачей не сбалансирована с ответственностью организаторов учебного процесса, что ведет к недостаточной социальной защищенности врачебного персонала, прежде всего в области профессионального развития. Кроме того, в задачах НМО не предусмотрена подготовка к аттестации на квалификационную категорию, хотя квалификационный рост тоже должен базироваться на непрерывном образовании. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

О. А. Коленникова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБУН «Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН»

Email: kolennikova@mail.ru

М. С. Токсанбаева

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБУН «Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН»

Список литературы

Статистика