Полный текст

Введение За последние десятилетия в области сестринского дела произошли значительные изменения, в частности, это касается вопросов оплаты труда, востребованности специальности (профессии), роли медицинских сестер (МС), используемых в работе технологий, подходов к обучению сестринскому делу, комплексного ухода за пациентами, объема трудовой нагрузки. МС как профессионалы становятся все более популярными и востребованными не только в сугубо лечебных учреждениях, но и в самых разных смежных областях, таких как работа в домах престарелых, хосписах, школах, помощь по дому и т. п. На протяжении многих лет представителей сестринского сообщества считали не более чем просто помощниками врачей. Сегодня МС сами по себе являются профессионалами высокого уровня: они находятся на самой передовой борьбы с болезнями, часто имеют более четкое представление об общей ситуации в процессе лечения пациентов, чем врачи, которые гораздо меньше проводят времени с больными (особенно в условиях стационара) [1]. Сестринское дело как профессия трансформировалось не только с формальной точки зрения, значительно повысились сами требования к образовательным компетенциям МС [2], а также их готовность к изменению роли и статуса. В связи с этим в профессиональной среде был поднят вопрос о расширении функционала МС как возможности повысить качество работы системы здравоохранения в целом. Но так ли это на самом деле? И что по этому поводу думают сами МС, а также врачи, с которыми они работают? Обзор литературы Актуальность рассматриваемого вопроса подтверждается различными научными исследованиями, которые проводились в последние годы отечественными учеными: Н. В. Даниловой [3], Ю. В. Бурдастовой [4], Н. Л. Нестеровой [5], О. Ю. Ширяевым, В. А. Куниным, Е. А. Андреевой, Ю. Н. Комаровой, В. В. Шенцовой [6], а также принятыми на государственном уровне программами развития сестринского дела в Российской Федерации. В публикациях российских ученых представлены результаты, отражающие улучшение доступности медицинских услуг первичного звена, усиление ответственности за здоровье пациентов за счет расширения профессиональных обязанностей МС, включающих выполнение части врачебных функций. Этому способствовало внедрение новых технологий организации медицинской помощи, которые положительным образом повлияли и на динамику обеспеченности организаций сестринскими кадрами, укомплектованности МС и др. Среди плюсов наделения МС новыми полномочиями ученые отмечают уменьшение времени ожидания приема [3], своевременное направление пациентов к узкопрофильным специалистам, снижение нагрузки на врачей, увеличение удовлетворенности пациентов, стремление медицинских работников к профессиональному развитию и т. п. К минусам относятся конфликт интересов в отношении обязанностей врача и МС, например: будет ли врач нести ответственность за ошибки среднего медперсонала и др. Е. В. Пырьева и В. А. Носкова отмечают, что существующие в настоящее время модели оказания медицинской помощи диктуют необходимость трансформаций: с модели, при которой врач находится в лидирующей позиции, на модель, когда врач и МС составляют команду. Основная идея отводится реализации эффективной работы команды врачей и МС только при четком распределении функций и обязанностей [7]. Ярким примером важности рассматриваемой темы в части внедрения практики расширения функций МС может служить программа развития сестринского дела на 2010-2020 гг., которая предусматривала разработку и реализацию пилотного проекта по расширению функций МС в 17 регионах Российской Федерации на основании соответствующей «дорожной карты», утвержденной Приказом Минздрава № 309 26. Пилотные регионы разрабатывали собственные модели оптимизации сестринского дела, в том числе модель создания должности МС клинической («универсальная медицинская сестра»), модели организации доврачебной (сестринской) медицинской помощи и т. д. [8]. Астраханская область выступила родоначальником внедрения в медицинские организации идеи МС клинической. Подобная модель активно прорабатывается и в Красноярском крае, в частности, в отделении неврологии на базе Краевой клинической больницы города Красноярска. Согласно докладу руководства медицинской организации пациенты были разделены между всеми МС, которые, в свою очередь, были наделены следующими функциями: 1) уход; 2) лечебные мероприятия: внутримышечные, подкожные, внутривенные инъекции, инфузии и гемотрансфузии, раздача медикаментов, постановка клизмы и т. д., а также выполнение различных процедур; 3) лечебно-диагностические манипуляции: термометрия, измерение артериального давления, пульса, уход за сосудистым катетером и др.; 4) документооборот, работа на компьютере. Показатели эффективности данной модели: эффективная расстановка персонала, перераспределение полномочий, планирование труда и рабочего времени, оптимизация затрат рабочего времени. Внедрение данной модели способствует решению проблем пациентов физического и психологического характера; обеспечивает безопасность в борьбе с инфекциями. МС осуществляет уход за пациентом и выполняет весь спектр медицинской помощи, несет за это личную ответственность; оказывает психофизиологическую помощь не только пациенту, но и его семье и родственникам; при возникновении чрезвычайной ситуации или неотложного состояния оказывает медицинскую помощь в рамках своей компетенции; становится настоящим партнером лечащего врача, взаимодействует с ним на регулярной основе, держит в курсе дел пациента [9]. Похожую модель прорабатывали и в одной из ведущих больниц г. Набережные Челны, где была введена должность «МС комплексного ухода» в коечных отделениях больницы скорой медицинской помощи [10], в Белгородской городской больнице № 2 («универсальная МС»), в Астраханском Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии, где клинические МС начали работать еще в 2010 г. [10], в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Читы («МС клиническая») и т. д. При оценке результатов внедрения новации в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Читы руководство оценило трудности апробации должности клинической МС, среди них: •возражение врачей и МС против новых моделей взаимодействия (работать «по старинке» привычнее) [11, 12]; •неразвитые навыки инъекционных манипуляций, постановки катетеров у МС, регулярно работающих на посту; •отсутствие желания и мотивации МС, часто работающих в процедурном кабинете, выполнять •«рутинную» работу на посту (работа с документацией, забор материала, выдача лекарства); •ежедневный круглосуточный режим работы учреждения; •затруднения в справедливом распределении количества пациентов между МС в связи с цикличностью заполнения палат; •психологический дискомфорт у МС со стажем работы более 15 лет [13]. Материалы и методы При исследовании мнений представителей столичных государственных организаций здравоохранения в ходе массового анкетирования 27 московским медицинским работникам были заданы вопросы об их отношении к самой идее изменения сестринской роли, повышения статуса и расширения функций МС. Кроме того, респондентам предлагалось высказать свои предположения по нивелированию возможной негативной реакции на данное нововведение со стороны врачебного сообщества и пациентов. Для того, чтобы выяснить при каких условиях медицинское сообщество склонно наиболее позитивно воспринимать новации в медицине, а при каких - наиболее негативно, авторами был проведен CHAID-анализ (Chi-Squar Automatic Interaction Detection - автоматический интерактивный детектор на основе критерия χ2) по методике, предложенной в 1980 г. в работе южноафриканского статистика Гордона Касса [14]. CHAID-анализ позволяет определить, при каких сочетаниях переменных-предикторов (независимых переменных) некоторая целевая переменная (зависимая переменная) принимает преимущественно то или иное значение [15]. В результате происходит разделение всей анализируемой базы данных на группы, наиболее отличающиеся друг от друга по выбранным характеристикам (предикторам). В нашем анализе зависимыми переменными являлись отношение респондентов к идее повышения статуса МС и расширения их функций, ожидания возможной реакции врачебного сообщества и пациентов на данное нововведение. В качестве независимых (переменных-предикторов), которые использовались для разбиения групп: стаж работы в медицине; пол; должность (врач или МС); качество оказания медицинской помощи; спрос на МС; статус МС в медицинском сообществе престиж профессии МС; время ожидания пациентом медицинской помощи; эффективность распределения потоков пациентов; объем ответственности МС; объем ответственности врачей; оплата труда МС; нагрузка на МС; удовлетворенность МС своей работой; пациентоориентированность; возможность уделять максимальное внимание каждому отдельному пациенту; мотивация МС лучше учиться в медицинских колледжах и непрерывно повышать свою квалификацию; нагрузка на врачей; подготовка МС в колледжах и техникумах на данный момент; размер оплаты труда МС на данный момент исследования; обеспеченность компьютерной техникой в организациях; отношение к МС со стороны пациентов и врачей на данный момент; существующее нормативно-правовое регулирование деятельности МС. Расчеты проводились в программном пакете «IBM SPSS Statistics». Доля неверно классифицированных наблюдений от общего количества наблюдений (оценка риска) не превышала 20%. Результаты Большинство медицинских работников (63,9%) положительно относятся к идее повышения статуса МС и расширения их функций, остальные 24,8% респондентов отнеслись к такой идее отрицательно, 11,3% затруднились дать ответ. На рис. 1 представлено дерево классификации для данной переменной. Из всех переменных, используемых в анализе, наилучшим предиктором для зависимой переменной стала переменная «качество оказания медицинской помощи». Большинство респондентов (90,3%), кто уверен, что повышение статуса МС и расширение их функций приведет к улучшению качества медицинской помощи, отнеслись позитивно к идее такого нововведения. Медицинский персонал аргументирует свой ответ следующими высказываниями: «Изменения сделают себестоимость медицинской услуги ниже»; «Нововведение освободит время врача для более профильной работы»; «Расширение части обязанностей и возможностей поможет уменьшить нагрузку на врачей, а со стороны сестер поможет им больше чувствовать свою ответственность в процессе оказания медицинской помощи; «Это позволит быть командой, как одно целое; «Это повысит знания, умения МС и рационально распределит обязанности для наиболее эффективной деятельности медицинской организации». ps2021s2.4htm00024.jpg А вот группа медицинских работников, кто полагает, что данные изменения приведут к ухудшению или никак не повлияют на качество оказания медицинской помощи, практически наполовину состоит из тех, кто относится к данной новации отрицательно. В группе респондентов, полагающих, что такие изменения приведут к ухудшению или никак не повлияют на качество оказания медицинской помощи, с восприятием идеи повышения статуса МС и расширения их функций больше всего связан предиктор «мотивация МС лучше учиться в медицинских колледжах и непрерывно повышать свою квалификацию». Поэтому данный узел расщепился на группы респондентов с различным мнением по поводу мотивации МС. Больше половины респондентов (53,7%), кто считает, что мотивация МС повышать свою квалификацию никак не изменится или наоборот снизится, относятся отрицательно к вышеупомянутой инновации, а те, кто уверен, что мотивация МС возрастет (54,6%) относятся позитивно в целом к идее повышения статуса МС и расширения их функций, даже предполагая, что качество медицинской помощи может никак не измениться или изменится в худшую сторону. Из вышесказанного можно сделать вывод, что на негативное восприятие идеи повышения статуса МС и расширения их функций больше всего влияют предубеждения медицинских работников относительно знаний МС и их готовности повышать свою квалификацию в случае получения новых функций. Респонденты данной группы дают следующие комментарии: «У МС крайне низкий уровень образования, редко кто что-то понимает в медицине. В основном умеют работать руками, а не головой»; «Лучше их учить и брать на работу только молодых, а со старыми уже ничего не сделаешь»; «Сейчас и так большой объем работы у МС, и заработная плата этому не соответствует»; «Расширение функций не приведет к существенному увеличению зарплаты». Интерес представляет вопрос о том, как к новой роли МС отнесутся врачи. Результаты опроса показали, что более половины респондентов (58,9%) полагают, что врачи воспримут такие изменения негативно или насторожено. На рис. 2 представлено дерево классификации для данной переменной. Респонденты полагают, что врачи негативно или насторожено отнесутся к новой роли МС из-за того, что данная новация в будущем не изменит или даже снизит статус МС в медицинском сообществе. Более того, сегодняшний уровень подготовки МС в колледжах и техникумах [16] препятствует успешной реализации идеи расширения функций МС (77,1% ответов). Респонденты отмечают: «Каждый должен заниматься только тем, что в его компетенции»; «Есть функции очень ответственные и серьезные»; «Пациента должен лечить врач»; «Что я могу сделать в своей работе за врача-физиотерапевта?». Большинство из тех, кто считает, что врачи отнесутся положительно к расширению функций МС, связывают это с перспективой повышения их статуса в медицинском сообществе, а также с тем, что на данный момент врачи уважительно относятся к МС и не будут против передачи своим коллегам более ответственных функций. В открытом вопросе респонденты отмечали: «Врачи и так к нам относятся нормально, поэтому не считаю, что врачи негативно отнесутся к изменению роли МС»; «Врачи и МС не конкуренты, а союзники, отношения которых регламентируются медицинской этикой, деонтологией и должностными обязанностями в рамках трудового договора»; «Медсестра обладает знаниями, опытом работы с пациентами, и врач берет во внимание рассуждения МС». Кроме того, респондентам был задан вопрос о том, как, по их мнению, к расширению функций МС отнесутся пациенты. Чуть более половины опрошенных (58,6%) считают, что пациенты воспримут такие изменения настороженно или негативно. На рис. 3 представлено дерево классификации для данной переменной. Как видим, наилучшим предиктором для зависимой переменной стала переменная «престиж профессии МС». Подавляющее большинство медицинских работников (75,7%), кто убежден, что не стоит ожидать повышения престижа профессии МС, предрекают негативное и настороженное отношение к новой роли среднего медперсонала со стороны пациентов, аргументируют это следующим: «Не-будут вовремя выполнены врачебные назначения, МС станут менее доступны для пациентов, ухудшится качество сестринского процесса»; «Пациентам нужны МС, обладающие высоким профессионализмом в своем деле - процедурную МС, прекрасно владеющую искусством пункции вен, трудно заменить той МС, которая плохо умеет делать укол, перевязывать раны, заполнять медицинскую документацию и организовать потоки пациентов». В свою очередь группа респондентов, кто все же ожидает, что нововведения будут способствовать повышению престижа профессии МС, наполовину состоит из тех, кто уверен, что пациенты отнесутся положительно к расширению функций МС. В данной группе с зависимой переменной больше остальных связан предиктор «отношение к МС со стороны пациентов на данный момент», так узел расщепился на группы респондентов с различным мнением по поводу этого вопроса. Подавляющее большинство медицинских работников (74,1%) считает, что пациенты позитивно воспримут новую роль МС, т. к. пациенты и на сегодняшний день хорошо относятся к ним. Иную позицию занимают респонденты, кто на настоящий момент выделяет не очень хорошее отношение пациентов к МС, поэтому 58,7% ответивших полагают, что пациенты отнесутся насторожено к нововведению, даже несмотря на повышение престижа данной профессии. Так, наиболее позитивные прогнозы склонны давать те медицинские сотрудники, кто не замечал за пациентами предвзятого отношения к МС, и в то же время полагает, что данная трансформация повысит престиж сестринской профессии. Респонденты отмечают: «МС знает пациента, чувствует его, пациент доверяет МС»; «Пациентам нет дела до изменений»; «Пациенту все равно, кто с ним работает, главное, чтобы работа была выполнена». Обсуждение Любопытным фактом стало то, что ни одна переменная, характеризующая социально-демографические характеристики респондентов, не являлась наилучшим предиктором для зависимых переменных. Можно предположить, что на отношение медицинского персонала к новациям больше влияет личный опыт взаимоотношений в коллективе и работы с пациентами, нежели пол, должность, стаж работы в медицинской организации, тип учреждения (частная, федеральная, подведомственная Департаменту здравоохранения г. Москвы или ведомственная). Те респонденты, кто не наблюдал неуважительное отношение к МС со стороны пациентов или врачей, а также работал в толерантном, профессиональном коллективе, не видят причин отрицательно относиться к расширению функций МС и повышению их статуса. В то же время часть медицинского сообщества, которая столкнулась с теми или иными негативными моментами, воспринимает любые нововведения с опаской. Заключение Исследование показало, что положительное или отрицательное отношение к новациям формируется у медицинского сообщества именно на рабочем месте. Поэтому руководителям организаций здравоохранения стоит больше обращать внимание на развитие корпоративной культуры внутри своего учреждения, а также уделять большое значение процессам обучения и трудовой мотивации МС, развивая в них стремление повышать свои навыки и знания [17]. Изменение функций МС, безусловно, является одним из актуальных вопросов нынешнего периода развития системы российского здравоохранения и своевременного повышения его кадрового потенциала [18]. Высоких результатов можно достичь только при условии учета всех потенциальных возможностей и рисков, которые возникают в процессе функционирования здравоохранения, в частности, в связи с реализацией планов по изменению функций МС. Необходимо научно-методическое сопровождение на всех этапах внедрения новаций, например, в виде формирования инструментов оценки последствий тех или иных трансформаций, с целью наиболее эффективного и наименее рискованного продвижения новых идей. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. В. Аликперова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН; Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации

Email: natalie_danilina@mail.ru

Е. И. Аксенова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

К. В. Виноградова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика