Полный текст

Введение В связи с быстрым распространением новой коронавирусной инфекции в 2020 г. и прогрессивным увеличением числа больных COVID-19 появилась необходимость организации медицинской помощи значительному количеству пациентов. К этому времени уже было достаточно свидетельств того, что степень тяжести клинических проявлений COVID-19 имеет существенные различия и у 62% инфицированных SARS-CoV-2 пациентов характеризуется легким или бессимптомным течением [1]. В Москве было принято решение о создании структуры, которая позволила бы оказывать своевременную, качественную медицинскую помощь пациентам, не нуждающимся в стационарных условиях лечения, без посещения пациентами медицинской организации и хорошо интегрировалась бы в действующую структуру первичного звена здравоохранения. С этой целью был организован Телемедицинский центр Департамента здравоохранения г. Москвы (ТМЦ ДЗМ) 25. Для реализации дифференцированного подхода при проведении лечебно-оздоровительных мероприятий важно учитывать факторную обусловленность здоровья и медицинскую активность целевой группы пациентов. В дискуссионном документе 2016 г. предложено понимать медицинскую активность (МА) как «способность людей получать, обрабатывать и понимать основную информацию и услуги в области здравоохранения, необходимые для принятия соответствующих решений» [2]. Важнейшей стратегией сохранения здоровья населения, повышения общего потенциала здоровья человека являются мероприятия, направленные на формирование благоприятных для здоровья характеристик факторов образа жизни (ОЖ) и МА [3-6]. Цель исследования: изучить факторную обусловленность состояния здоровья и особенности МА пациентов с COVID-19, проходивших лечение в амбулаторных условиях с применением телемедицинских технологий (ТМТ). Материалы и методы Исследование выполнено на базе ТМЦ ДЗМ, организованного в ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 ДЗМ». Критерии включения пациентов в исследование: наличие документально подтвержденного COVID-19, лечение в амбулаторных условиях (на дому). Исследование одобрено ЛЭК РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (протокол № 207 от 19.04.2021). Для изучения факторов ОЖ и МА было проведено анонимное анкетирование 7743 пациентов COVID-19, получивших медицинскую помощь на дому с применением ТМТ в период с 01.04.2020 по 25.06.2020, по специально разработанной анкете. Изучение заболеваемости проводили на основании данных выкопировки сведений о наличии у пациентов с COVID-19, симптомов его проявления и сопутствующих заболеваний из «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения «IBM SPSS Statistics для Windows v.20.0» («IBM Corp.», США), который предполагал вычисление экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин и их ошибок, оценку их достоверности. Различия считали значимыми при р ≥ 0,95. Результаты и обсуждение Средний возраст пациентов составил 40,41 ± 0,73 года, возраст каждого второго пациента (55,7%) находился в возрастном диапазоне 30-49 лет. Учитывая, что у большинства пациентов заболевание COVID-19 протекало в легкой форме, были изучены различия в распространенности симптомов COVID-19, и в соответствии с количеством имевшихся симптомов пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу, наиболее благоприятную по состоянию здоровья, вошли пациенты, которые указали до 3 жалоб (31,6%). В 3-ю группу, неблагоприятную по состоянию здоровья, вошли пациенты, предъявлявшие 8 и более жалоб на свое здоровье (33,9%). Вторую группу составили остальные пациенты (34,5%). Сопутствующие заболевания имелись у 28,6% заболевших. Уровень сопутствующей заболеваемости составил 350,2%, в том числе среди пациентов до 40 лет - 312,9%, старше 40 лет - 387,8%. Установлена взаимосвязь между наличием сопутствующей патологии и числом симптомов проявления заболевания. Так, среди пациентов без сопутствующей патологии достоверно (в 2,1 раза; р ≥ 0,95) больше лиц, указавших не более 3 симптомов заболевания, и достоверно меньше (в 1,7 раза; р ≥ 0,95) лиц, отметивших 8 и более симптомов заболевания. Для оценки и анализа МА были изучены следующие аспекты: употребление табака (курение), отношение к питанию, ночному отдыху, уровню физической активности, своевременность обращения пациента за медицинской помощью, полнота выполнения им рекомендаций врача и медицинская грамотность. Употребление табака Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит курильщиков в отдельную группа риска. Так, у людей с никотиновой зависимостью в 1,4 раза чаще развиваются тяжелые формы COVID-19, а риск необходимости реанимационной поддержки возрастает в 2,4 раза. Имеющиеся на сегодняшний день исследования содержат неоднозначные данные в отношении распространенности табакокурения среди больных с COVID-19 и его влиянии на течение заболевания [7-12]. Распространенность табакокурения среди изученной когорты пациентов с COVID-19 составила 33,25 (26,3% женщин и 39,9% мужчин) случаев на 100 опрошенных. Среди курящих пациентов каждый второй (56,4%) относился к 3-й группе по состоянию здоровья, и каждый третий (34,8%) - ко 2-й. Интенсивность курения (число табачных изделий, выкуриваемых в сутки) у опрошенных пациентов находилась во взаимосвязи с продолжительностью непрерывного периода употребления табака (r = 0,669; m = ±0,05; p < 0,001). Среди причин, препятствующих отказу от этой привычки, опрошенные пациенты назвали следующие: курение помогает снятию стресса (56,2 случая на 100 курящих), создает благоприятную обстановку для разговора с друзьями и коллегами и помогает обсуждению важных вопросов (44,6 случая на 100 курящих), позволяет комфортно себя чувствовать и расслабиться в компании (67,4 случая на 100 курящих). ps2021s2.4htm00020.jpg Изучение интенсивности употребления табака во взаимосвязи с уровнем образования показало, что она преобладала у лиц с высшим образованием. Так, большая часть пациентов-курильщиков (каждый второй) со средним и средним специальным образованием выкуривает до 10 табачных изделий в день (58,3 и 57,1% пациентов соответственно), и только каждый четвертый из них выкуривает до 20 табачных изделий в день (23,6 и 28,4% пациентов соответственно). В то же время каждый второй пациент-курильщик с высшим образованием (46,7%) выкуривает в сутки до 20 табачных изделий, каждый третий (31,2%) - до 10 табачных изделий. Однако среди лиц со средним и средним специальным образованием распространенность употребления табака (70,4 случая на 100 курящих) была выше, чем у пациентов с высшим образованием (29,6 случая на 100-курящих; рис. 1). Основное количество курящих пациентов (53,1%) курит в течение 5-10 лет. Среди пациентов, курящих до 5 лет, каждый пятый имеет высшее образование (25,8%). Пищевой рацион В ряде опубликованных исследований содержатся сведения, что ожирение повышает риск осложненного течения коронавирусной инфекции в 6 раз, являясь прогностическим фактором тяжелого течения COVID-19 [13]. Среди опрошенных только каждый пятый (22,9%) назвал характер своего пищевого рациона соответствующим рациональному питанию. Избыточный вес имеют 45,5% пациентов, большинство из которых (67,8%) отнесены к группе, неблагоприятной по состоянию здоровья. Значимость избыточного веса для состояния здоровья недооценивается большинством опрошенных пациентов - только 53,9% контролировали свой вес, среди них 78,2% были женщины. Каждый третий пациент назвал основной причиной, побуждающей контролировать вес, эстетику внешнего вида (53,8% женщин и 22,7% мужчин; р ≥ 0,99). Только третья часть опрошенных пациентов (36,8%) считали, что избыточный вес оказывает отрицательное влияние на состояние их здоровья (38,9% женщин, 17,9% мужчин; р ≥ 0,95). Женщины реже придерживаются советов врача в отношении снижения веса по сравнению с мужчинами (6,9 и 19,5%; р ≥ 0,99). Пациентов с высшим образованием, контролирующих свой вес, было значимо больше в сравнении с пациентами со средним образованием (74,1 и 38,3% соответственно; р ≥ 0,99). Только каждый десятый пациент (12,7% случаев) прислушивался к советам врача в отношении нормализации своего веса с целью улучшения состояния здоровья или предупреждения развития заболеваний. Физическая активность Данные опубликованного метаанализа свидетельствуют о том, что малоподвижный ОЖ является независимым предиктором повышенного риска развития метаболических расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременной смерти [14]. Высокий уровень физической активности среди опрошенных пациентов с COVID-19 отметили только 26,7% мужчин и 22,1% женщин, преобладали лица возрастной группы 30-39 лет с высшим образованием без достоверных различий меду мужчинами и женщинами. Из пациентов с низким уровнем физической активности 68,6% человек были отнесены к группе, неблагоприятной по состоянию здоровья, 31,4% пациентов относились к I и II группам здоровья (р ≥ 0,99). Недостаточность отдыха Характеристики качества жизни и здоровья взаимосвязаны с удовлетворенностью продолжительностью и качеством сна. Распространенность нарушений сна и жалоб на неудовлетворительный сон среди взрослого населения достигает 33%. Короткая продолжительность ночного сна является независимым фактором риска развития эмоциональных расстройств, сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, риск развития гипертонической болезни возрастает на 5-20% [15, 16]. Каждый третий опрошенный пациент (33,6%) с COVID-19 указал на продолжительность ночного сна - 8-9 ч, короткая продолжительность ночного сна (5-6 ч) была у 15,2% пациентов. Несмотря на то, что большинство опрошенных пациентов (51,2%) имеют длительность ночного сна 7-8 ч, из них 74,2% мужчин и 63,8% женщин (р ≥ 0,95) считают продолжительность ночного сна недостаточной, качеством сна не удовлетворены 72,1% мужчин и 65,9% женщин (р ≥ 0,95). Медицинская грамотность По данным европейского исследования низкий уровень медицинской грамотности был выявлен у половины взрослого населения европейских стран (из числа принявших участие в исследовании) [17]. Доказана эффективность мероприятий, направленных на повышение уровня знаний населения, организаторов и специалистов здравоохранения о факторах риска развития заболеваний, симптомах, значимости своевременного обращения за медицинской помощью [18-20]. Уровень медицинской информированности повышают только 31,8% пациентов, принявших участие в опросе. Среди опрошенных пациентов с COVID-19, интересующихся медицинской информацией, 37,3% получают медицинскую информацию из интернет-ресурсов; 28,4% - из социальных сетей и лишь 3,6% назвали в качестве источника получения медицинской информации беседы с врачом (рис. 2). Среди лиц, повышающих свой уровень медицинской грамотности, преобладают пациенты с высшим образованием (69,7%). Коэффициент корреляции уровня образования и медицинской грамотности составил r = 0,562; m = ±0,05; p < 0,001. Медицинское поведение Деятельность человека, характеризующая медицинское поведение, подразумевает отношение пациента к посещению врача с лечебной и профилактической целью, желание выполнять его назначения, советы и рекомендации. Среди опрошенных пациентов стремятся выполнять врачебные рекомендации 61,5% человек (64,1% мужчин и 58,9% женщин; р ≥ 0,95); своевременно обращаются к врачу при заболевании 46,2% человек (41,6% мужчин и 50,8% женщин; р ≥ 0,95), 56,8% пациентов (52,3% мужчин и 61,2% женщин) своевременно проходят плановые осмотры. Среди наиболее частых причин обращения к врачу стоит выделить заболевание (62,5 случая на 100 опрошенных) и оформление медицинских документов (47,6 случая на 100 опрошенных; рис. 3). Большинство из всех опрошенных пациентов обратились к врачу на 1-2-й день после появления симптомов заболевания (46,2%), среди них достоверно преобладали пациенты, отнесенные к группе, неблагоприятной по состоянию здоровья (р ≥ 0,95). Медицинское поведение опрошенных пациентов в отношении выполнения рекомендаций врача характеризовалось тем, что более половины из них (51,5%) полностью выполняли предложенный план лечения, каждый четвертый (26,7%) - не в полном объеме, 21,8% пациентов выполняли рекомендации врача не систематически. Пациенты, отнесенные к III группе здоровья, преобладали среди лиц, выполнявших рекомендации в полном объеме (53,8%; р > 0,95). Проведенный анализ уровня МА опрошенных пациентов с COVID-19 показал, что достоверно (р > 0,95) чаще высокий уровень МА отмечался среди лиц с высшим образованием в сравнении с имеющими средний уровень образования (8,3% и 4,4% соответственно). Большая часть (48,5%) опрошенных имела низкий уровень МА. В этой группе преобладали пациенты, имеющие среднее или неполное среднее образование. Заключение В результате определения оценки влияния изученных факторов ОЖ на состояние здоровья 7743 пациентов с COVID-19 с использованием метода дисперсионного анализа для качественных признаков было установлено, что сила влияния факторов, характеризующих МА на состояние здоровья опрошенных пациентов, в целом составила h = 0,718; m = ±0,0024; p < 0,001. На основании изученных социально-гигиенических характеристик ОЖ пациентов с COVID-19 было установлено, что наибольшее влияние на состояние здоровья опрошенных пациентов оказывают следующие факторы: употребление табака (h = 0,702; m = ±0,0063; p < 0,0022), физическая активность (h = 0,624; m = ±0,0026; p < 0,001, медицинское поведение (h = 0,527; m = ±0,0030; p < 0,001) и медицинская грамотность (h = 0,532; m = ±0,0028; p < 0,001), большая часть из которых являются управляемыми. Учитывая достаточно широкое распространение факторов ОЖ, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья, среди изученной группы пациентов, для их модификации целесообразно использование мероприятий с доказанной эффективностью, дифференцированных в соответствии с социально-гигиеническими характеристиками ОЖ целевых групп населения и предпочтениями выбора источников получения информации. Благодарность. Авторы выражают благодарность заведующей кафедрой общественного здоровья и здравоохранения им. академика Ю. П. Лисицина ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России академику РАН, доктору медицинских наук, профессору Полуниной Наталье Валентиновне. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. А. Тяжельников

ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения Москвы»; ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Е. В. Костенко

ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы»

Email: ekostenko58@mail.ru

А. В. Погонин

ФГАОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы»

Н. Н. Камынина

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика