Полный текст

Введение Система эпидемиологического мониторинга туберкулеза, действующая на уровне субъекта Российской Федерации, призвана решать как практические задачи по ведению отдельных пациентов и расчету отчетных форм, так и задачи оценки эпидемической ситуации по туберкулезу в территории и определения факторов, связанных с возникающими изменениями. Это является основой для принятия решений о необходимости проведения различных противотуберкулезных мероприятий и оценки их эффективности [1, 2]. Материалы и методы Проведен анализ результатов реализации системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, создаваемой на уровне субъекта Российской Федерации, и опыта ее внедрения и развития в Москве в 1996-2020 гг. Результаты и обсуждение В Москве начиная с 1990-х гг. на базе ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» (МНПЦ БТ) действует одна из наиболее развитых в стране организационных структур, которая осуществляет разработку, поддержку и развитие системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза (СЭМТ) субъекта [3, 4]. Согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы, с 1997 г. во всех 13 окружных филиалах МНПЦ БТ и их подразделениях работают кабинеты мониторинга. В этих кабинетах осуществляют ведение электронных регистров СЭМТ на пациентов, которых наблюдают в данных подразделениях, а также сбор и подготовку необходимой статистической информации. Ежемесячно данные из окружных регистров поступают в общегородской регистр, в отдел эпидемиологического мониторинга туберкулеза (ОЭМТ), где создаются и поддерживаются единые городские регистры. Москва является наиболее населенным субъектом страны (около 13 млн жителей), при этом 8 из 12 административных округов города имеют население свыше 1 млн человек. В связи с этим важным направлением СЭМТ города является сравнение эпидемиологической ситуации по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий в отдельных округах столицы. Важной особенностью организации мониторинга туберкулеза в Москве является необходимость уделять особое внимание сбору и обработке статистической информации о выявлении, диагностике и лечении туберкулеза среди приезжих из других регионов России и из других стран, а также лиц без определенного места жительства (БОМЖ). В отличие от других субъектов РФ указанные группы населения формируют в Москве существенную долю случаев заболевания туберкулезом (более 50% начиная с 2016 г. [1]). Достаточно большое число жителей Московской области, территориального образования с населением почти 8 млн человек, проживая в транспортной доступности к столице, ежедневно прибывают в город на работу, учебу, для получения медицинских консультаций, лечения и других целей. Это оказывает воздействие на распространение туберкулеза в обоих субъектах, требует особого внимания к вопросам обмена данными между субъектами, влияет на алгоритм регистрации заболевания и организацию лечения выявленных больных [1]. Поскольку Москва входит в число субъектов, где значима проблема распространения ВИЧ-инфекции среди населения, то СЭМТ должна проводить подробный анализ степени влияния ВИЧ-инфекции на основные эпидемиологические показатели по туберкулезу [5]. Эти и другие особенности противотуберкулезной работы в мегаполисе, влияющие на структуру статистической информации по данному заболеванию и на требования к отчетности, определяют необходимость в реализации эффективной системы эпидемиологического мониторинга именно на уровне субъекта. Поэтому важность развития региональной СЭМТ сохраняется и при наличии действующего в стране с 2017 г. Федерального регистра больных туберкулезом (ФРБТ) 16. ФРБТ обеспечивает ряд важнейших функций. Он предоставляет возможность оценки значений и динамики ряда важных эпидемиологических показателей на уровне страны [6, 7], включая потребности в противотуберкулезных препаратах. ФРБТ как инструмент может быть использован для обеспечения контроля полноты выполнения необходимых мероприятий по выявлению, диагностике, лечению и диспансерному наблюдению за каждым пациентом [8]. В то же время ФРБТ имеет единый стандарт информации для всех регионов, ограниченный общими федеральными задачами, что не позволяет в общем случае оценивать эффективность противотуберкулезных мероприятий на уровне субъекта и ниже (административного округа или района, учреждения, участка и т. п.), что, в свою очередь, является одной из важнейших функций СЭМТ. В отличие от ФРБТ, ввод информации в регистры СЭМТ осуществляют специально обученные сотрудники кабинетов мониторинга окружных филиалов Центра, что обеспечивает качество данных, необходимое для проведения анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в территории. Развитие СЭМТ в Москве проводят по следующим направлениям [9]: 1. Совершенствование системы эпидемиологического мониторинга как инструмента, что включает: •совершенствование учетных и отчетных форм путем их модификации; •развитие структуры собираемых данных и отчетности; •разработку современного алгоритма программного обеспечения регистров. 2. Совершенствование системы обработки и анализа данных, включая проведение оперативного, ретроспективного и долговременного анализа ситуации и организации и проведение научных исследований. Утвержденные в 2001-2004 гг. учетные формы для получения федеральной и отраслевой статистики по туберкулезу уже не могли в полной мере решать современные задачи оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу, проводить необходимый контроль и оценку результатов воздействия новых вызовов. В связи с этим в 2014-2019 гг. в городе был разработан комплект модифицированных учетных форм и дополнения к ним 17, которые позволяют проводить: •оценку влияния на распространение туберкулеза миграционных потоков, включая жителей других субъектов РФ, иностранцев и лиц БОМЖ; •ведение больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ); •изучение множественных очагов туберкулезной инфекции, создаваемых одним больным по нескольким адресам, и др. Значительное давление внутренней и внешней миграции на распространение туберкулеза в Москве создает проблему своевременной и качественной регистрации заболевания и диспансерного наблюдения за больными туберкулезом из непостоянных жителей города. В большинстве случаев выявление и диагностика туберкулеза у этих лиц происходит не в окружных филиалах, а в туберкулезных больницах города или в Многофункциональном миграционном центре, где обследование на туберкулез происходит в рамках медицинского осмотра мигрантов при получении разрешения на работу в городе. На основе разработанного алгоритма и информации об адресах регистрации, фактического проживания, работы или учебы и организации, установившей диагноз «туберкулез», и сведений из регистра Роспотребнадзора (АИС «ОРУИБ» [10]), в городе, проводят обязательную привязку этих больных к конкретному окружному филиалу, который становится ответственным за регистрацию и диспансерное ведение данного больного. Важнейшим направлением развития СЭМТ явилось создание межсубъектового информационного кластера, включающего Москву и Московскую область, для обеспечения оперативного обмена информацией о заболевших туберкулезом и обеспечения единого стандарта информационных структур СЭМТ, реализованных в смежных субъектах. Для обеспечения возможности своевременной модификации структуры регистров и выводимой отчетности, а также развитого функционала обработки собираемых данных в рамках решения региональных задач начиная с 1990-х гг. была проведена работа по созданию гибкого программного обеспечения (ПО) для СЭМТ, а именно системы управления базами медицинских данных (СУБМД) [2, 8]. Функционал СУБМД позволяет без помощи программистов или специалистов по разработке ПО: •модифицировать структуру собираемых данных с автоматической коррекцией экранных форм; •разрабатывать и модифицировать выводимые отчетные формы; •устанавливать произвольные условия отбора информации из регистра в виде списков и имеющихся отчетных форм по любому сочетанию вопросов (полей), входящих в структуру базы данных. Основные регистры СЭМТ г. Москвы были реализованы в конце 1990-х - начале 2000-х гг. на основе СУБМД «Barclay 8.0», созданной еще на ОС DOS [11]. В 2012-2020 гг. на базе Центра в рамках научных тем и договоров с ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России и ООО «Элекард-Мед» (г. Томск) проведена разработка алгоритма и ПО новой СУБМД «Barclay SW» (свидетельство о государственной регистрации № 2019661941 от 12.09.2019), которую сегодня можно рассматривать как основу модифицированной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза в городе. СУБМД «Barclay SW» включает в себя следующий функционал: 1.Редактор конфигурации или конструктор задачи, с помощью которого создают вопросник регистра, при этом СУБМД автоматически формирует соответствующие экранные формы ввода данных. 2.Редактор отчетов, который представляет собой генератор таблиц и списков, формируемых на основе созданной задачи и предварительно подготовленных шаблонов отчетов в MS Word или MS Excel. 3.Широкие аналитические возможности, включающие: •функцию установки произвольного фильтра отбора выводимой информации, в том числе информации, получаемой в виде экранного журнала, отчетных списков и таблиц; •возможность создания произвольных таблиц вывода данных по вариантам ответов на 1 или 2 вопроса из конфигурации; •возможность создания таблиц с выводом журнала-списка пациентов, относящихся к значению выбранного в таблице поля; 4.Возможность построения сложных иерархических систем, связанных по пациентам, например, структуру, включающую несколько задач-конфигураций для одних и тех же пациентов: регистрация и диспансерное ведение пациентов, их лечение, регистрация и наблюдение за образованными ими очагами, стационарное лечение и т. п. 5.Создание регистров в виде сетевой или мобильной базы данных. 6.Современная бесплатная программная основа (PopstgreSQL) с минимальными требованиями к компьютерной технике. На рисунке показана структура СУБМД с указанием специалистов, задействованных при ее разработке, развитии и эксплуатации. Программисты участвуют только в разработке и дальнейшем развитии собственно программной оболочки СУБМД и ее функционала, не принимая участия в создании практических задач сбора и обработки данных (конфигураций задач и отчетов). Разработчики конфигураций задач и отчетов создают и модифицируют информационную структуру регистра, вопросник, диалог и отчеты. Данным специалистам нет необходимости знать программирование. На основе созданных конфигураций СУБМД автоматически формирует регистры и создает экраны ввода данных, куда пользователи вводят, просматривают или анализируют информацию в зависимости от уровня их доступа к работе на СУБМД. В настоящее время в Москве в рамках СЭМТ действуют несколько полицевых регистров: 1. База данных «Контингенты ПТД» (свидетельство о государственной регистрации № 2019621793 от 10.10.2019) предназначена для сбора и обработки данных о выявлении и диспансерном слежении за больными туберкулезом. Это основной регистр городской системы мониторинга, данные для которого собирают во всех кабинетах мониторинга окружных филиалов и их подразделений, а затем ежемесячно объединяют и анализируют в ОЭМТ. Для ВИЧ-координаторов в этой конфигурации предусмотрена вкладка по ВИЧ-инфекции, которая при ее заполнении позволяет формировать учетную форму № 263 18. На 01.01.2021 регистр содержит сведения о более чем 110 тыс. больных за 24 года (с 1996 г.). 2. Регистр «Контроль лечения» (разработка на основе СУБМД «Barclay-SW, свидетельство о государственной регистрации № 2019661941 от 12.09.2019) служит для мониторинга эффективности лечения на основе когортных принципов 19, включает в том числе сведения о регистрации и лечении больных туберкулезом с МЛУ МБТ. База данных содержит около 3000 записей по курсам лечения (с 2020 г.), проведенных 1-3 режимами химиотерапии, и около 2000 записей (2014-2020 гг.) по курсам химиотерапии, проведенной 4-5 режимами. 3. Регистр «Очаги туберкулезной инфекции» (разработка на основе СУБМД «Barclay-SW, свидетельство о государственной регистрации № 2019661941 от 12.09.2019) предназначен для мониторинга очагов, создаваемых больными туберкулезом (от одного до нескольких очагов или адресов, где именно адрес является анализируемой единицей). Регистр осуществляет сбор и обработку информации по регистрации и наблюдению за очагами, сведений о проведенных в них мероприятиях по выявлению и обследованию контактных лиц, о числе проведенных выходов в очаги и т. п. 4. Регистр «Мониторинг смертности больных туберкулезом» (свидетельство о государственной регистрации № 2019621081 от 06.06.2019) включает информацию о случаях смерти больных туберкулезом от туберкулеза, ВИЧ-инфекции с проявлениями микобактериальной инфекции (B20.0/B20.7 по МКБ-10) и от других причин. Регистр в настоящее время заполняется централизовано и включает более 10 тыс. записей с 2001 г.. Отметим, что у авторов нет сведений о проведении в каком-либо субъекте РФ мониторинга смертности больных туберкулезом от ВИЧ-инфекции с проявлениями микобактериальной инфекции и не найдено сообщений о проведении такого мониторинга на рутинной основе в других странах. В то же время эта информация имеет важнейшее значение для оценки эффективности противотуберкулезных мероприятий в целом и среди больных ВИЧ-инфекцией в частности. В изданиях ВОЗ можно найти только математическую оценку данного показателя 20. 5. Регистр «Профилактика и раннее выявление туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией» (свидетельство о государственной регистрации № 2019622052 от 10.10.2019 г.) включает более 30 тыс. записей с 2016 г. о посещении больными ВИЧ-инфекцией кабинета профилактики и раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, организованного Центром на территории Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД. На основе данных регистра помимо слежения за пациентами и контроля назначений и проведения профилактических мероприятий, оценивают эффективность профилактической работы с данным контингентом больных в целом. 7. Регистр «Мониторинг госпитализации взрослых пациентов и детей в круглосуточные и дневные стационары города и в санаторий» (разработка на основе СУБМД «Barclay-SW, свидетельство о государственной регистрации № 2019661941 от 12.09.2019) внедрен с середины 2019 г. в отделении госпитализации и оперативного управления Центра (около 18 тыс. записей), содержит сведения о выполнении заявок на госпитализацию и позволяет анализировать их структуру. 8. Регистр «Анализ эффективности работы стационара фтизиатрического профиля» (свидетельство о государственной регистрации № 2019621794 от 10.10.2019) представляет собой картотеку выбывших из ряда стационаров, действующих в Центре. Регистры, применяемые для составления годовой отчетности, а также обработки и анализа данных в рамках различных научных исследований, действуют в Центре с 2010 г. и включают около 9000 записей. 9. Регистр «Туберкулез и COVID-19» (разработка на основе СУБМД «Barclay-SW, свидетельство о государственной регистрации № 2019661941 от 12.09.2019 21) реализован в 2020 г. для сбора и обработки информации о больных туберкулезом, сочетанным с заболеванием новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Включает информацию о выявлении и лечении COVID-19 и его исходах, о маршрутизации пациентов. В отличие от ФРБТ, который построен как удаленная единая база данных с доступом через WEB-интерфейс, СЭМТ в Москве реализована в виде локальных систем клиент-сервер с установкой отдельного сервера в каждом из 13 адресов окружных филиалов и их подразделений. Такая структура обеспечивает возможность индивидуальной настройки или локализации регистров в соответствии с внутренним территориально-участковым делением. Кроме того, указанная структура обеспечивает более высокую надежность функционирования системы при возникновении технических проблем с информационными сетями и значительно снижает объем информационного трафика между филиалами и центром, особенно в отчетные периоды, что ускоряет работу регистров в целом. Таким образом, современная структура СЭМТ в Москве состоит из локальных систем клиент-сервер, установленных по каждому адресу и включающих сервер и 3-10 подсоединенных к нему компьютеров. На 2-3 компьютерах врачи или операторы вводят данные в задачи «Контингенты ПТД», «Контроль лечения» по I-III режимам, «Контроль лечения» по IV или V режимам химиотерапии и «Очаги туберкулезной инфекции». Остальные пользователи играют так называемую роль «аналитиков», т. е. имеют доступ для просмотра и анализа данных и вывода отчетов, но не имеют доступа для корректировки введенной информации. Для автоматической коррекции конфигурации в случае ее модификации или дополнения (изменение вопросника, доработка и изменение отчетов) совместно со специалистами Федерального центра мониторинга предупреждения распространения туберкулеза в РФ (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России) и ООО «ЭлекардМед» была разработана и внедрена система автоматической адаптации СУБМД и ее конфигураций в виде программы «Updater» и обновляемого хранилища версий на репозитории GitLab 22. При запуске программы в филиалах и подразделениях Центра (до начала ее работы) программа Updater автоматически осуществляет проверку наличия новых версий программы «Barclay SW» или конфигурации задач на сервере обновлений GitLab. Если обновление имеет место, то Updater сначала обновляет программу и/или конфигурацию, а затем запускает СУБМД. Таким образом, благодаря использованной методологии, разработанным информационным структурам и использованию универсальных гибких СУМБД, в Москве ограниченными силами научного подразделения МНПЦ БТ в сотрудничестве с ФЦМТ и «Элекард-Мед» была реализована СЭМТ с широкими аналитическими возможностями, развитие которой и оперативную ее адаптацию к новым вызовам в дальнейшем осуществляли исключительно специалисты организационно-методических подразделений и отдела эпидемиологического мониторинга, т. е. собственно постановщики задач и потребители статистической информации по туберкулезу. Действующая в Москве СЭМТ позволяет как осуществлять полноценное слежение за пациентами, так проводить оперативный и ретроспективный анализ данных по туберкулезу для решения задач на уровне субъекта. Результаты анализа широко используют в Центре для выпуска подробных ежегодных аналитических обзоров [1] и поддержки научных исследований [12, 13]. Кроме того, созданная система, благодаря используемой методологии, соответствует реальному процессу наблюдения за пациентом, вследствие чего выявляет технологические проблемы в работе и заставляет находить необходимые решения для их коррекции. Заключение СЭМТ Москвы обеспечивает необходимую эффективность сбора, обработки и анализа статистических данных и реализована как аналитический компонент общей системы сбора данных по туберкулезу. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Е. М. Белиловский

ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения города Москвы

Email: belilo5@mail.ru

С. Е. Борисов

ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения города Москвы

Список литературы

Статистика