Полный текст

Введение Составляя самый обширный сегмент медицинских работников, занятых на всех этапах оказания медицинской помощи, медицинские сестры всегда являлись ключевым кадровым ресурсом системы здравоохранения. Сегодня их значение дополнительно усиливается: с одной стороны, в современной медицине эффект достигается за счет слаженной работы многопрофильных команд с непременным участием среднего медперсонала, с другой стороны, на медицинских сестер во многом ложится взаимодействие с больными хроническими заболеваниями, пожилыми пациентами, которых в условиях старения населения становится все больше. Отсюда - идея трансформации роли и функций медицинской сестры с институциональным закреплением соответствующих изменений. С учетом серьезности вопроса необходим всесторонний анализ готовности к этому шагу российского здравоохранения. В России процесс трансформации роли медицинской сестры уже прошел несколько этапов. Десятилетие назад идея передачи медицинским сестрам большего объема функций, самостоятельности и ответственности начала появляться в документах стратегического характера (Стратегия-2020, Программа развития сестринского дела на 2010-2020 гг.), материалах профильной комиссии Минздрава. В 2014 г. вопрос перешел в практическую плоскость - по инициативе федерального центра в ряде регионов начался эксперимент по внедрению новой модели медицинской сестры, предполагающей более высокую степень универсальности навыков и ответственности. В 2019 г. заявлено о распространении соответствующего опыта к 2024 г. на все субъекты РФ. Такое направление трансформации роли медицинской сестры в сторону ее повышения лежит в русле общемировых тенденций. Подтверждением тому служит объявление 2020 г. Международным годом работников сестринских и акушерских служб. Анонсировавшая его Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приурочила к нему выход ряда докладов, в которых содержались данные о ситуации с сестринским делом в целом 2 и, особенно, в первичном звене 3. На основе имеющейся практики и с учетом кадровых потребностей национальных систем здравоохранения эксперты ВОЗ рекомендуют странам-участницам, осознав значение вклада, который в процесс оказания медицинской помощи делает средний медперсонал, реализовать направленную на его привлечение и закрепление систему мер, среди которых - улучшение условий и оплаты труда, возможности профессионального развития и карьерного роста. Тем самым можно нивелировать причины, по которым от дефицита среднего медперсонала страдают как менее развитые страны, так и государства с вполне успешными экономиками и системами здравоохранения [1]. Говорится и о необходимости расширения спектра компетенций медицинских сестер - с тем, чтобы они могли брать на себя принятие существенной части решений, для чего необходимо повышать их квалификацию, в частности, перенести их первоначальную профессиональную подготовку на уровень высшей школы 4. Подобный опыт трансформации профессионально-квалификационной структуры медицинских работников за счет дифференцированного расширения функций медицинских сестер, делегирования им ряда серьезных полномочий имеется в странах Европы и Северной Америки [2]. Как показывают исследования, при соблюдении ряда условий, связанных, с одной стороны, с требованиями к квалификации среднего медперсонала (наличие у медсестры, выполняющей некоторые функции врача, соответствующего диплома), а с другой стороны - с верным определением входящего в компетенцию медсестры контингента пациентов (больные, нуждающиеся в долгосрочном уходе; хронические больные пожилого возраста, наблюдающиеся в амбулаторном звене), такое перераспределение обязанностей, не снижая качества медицинской помощи [3], позволяет максимизировать отдачу от имеющегося медперсонала, а также экономить средства, необходимые для подготовки врачей. В то же время исследователи указывают на значение, которое как для качества медицинской помощи, так и для преодоления проблемы кадрового дефицита, имеет уровень нагрузки на медперсонал. Стремление оптимизировать бюджетные расходы за счет роста оборачиваемости численно сокращенных коек [4] и одновременно уменьшения количества медицинских работников [5] приводит к их физическому и психоэмоциональному истощению, чреватому ошибками, безразличием к работе и пациентам, разочарованием в профессии [6]. Материалы и методы Эмпирическая информация для изучения данной темы была получена в ходе двух комплексных социологических исследований. Первое исследование, реализованное в 2019 г., включало в себя анкетный опрос врачей и среднего медперсонала, занятых в 550 подведомственных Москве взрослых и детских больницах и поликлиниках. Анкетирование позволило получить информацию об условиях труда столичных медиков, в том числе объеме и структуре рабочей нагрузки, заработной плате, удовлетворенности трудом и т. д. Тогда же с целью получения информации о качественных характеристиках медицинских кадров и детерминирующих их факторах был проведен экспертный опрос в форме серии глубинных структурированных интервью с руководством 15 столичных медицинских организаций, медицинских колледжей, вузов и учреждений дополнительного профессионального образования. Второе исследование, реализованное годом позже, было сфокусировано именно на вопросах повышения роли и расширения функций медицинских сестер и включало: 1) контент-анализ посвященных сестринской деятельности научных публикаций, а также материалов СМИ и интернет-ресурсов, содержащих информацию об опыте расширения функционала медицинских сестер в учреждениях здравоохранения, расположенных в регионах России, включенных в соответствующий эксперимент; 2) анкетный опрос врачей и медицинских сестер (n = 430; число медиков, работающих в столичных государственных больницах и поликлиниках, составило 310 человек, из них 251 медицинская сестра и 59 врачей); 3) экспертный опрос в виде серии глубинных структурированных интервью с руководством профессиональных ассоциаций медицинских сестер, специалистами в области организации здравоохранения, представителями учреждений среднего профессионального и высшего сестринского образования; практикующими врачами и медицинскими сестрами (n = 11); 4) анализ материалов экспертной сессии с участием 22 экспертов, проведенной в июне 2020 г. на базе ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», на которой были представлены для обсуждения результаты упомянутых выше полевых исследований. Как в ходе анкетного опроса, так и в рамках экспертных сессии и интервью выяснялись отношение их участников к идее расширения функций медицинских сестер; представления о наличии необходимых для этого условий, реакции со стороны пациентов и врачей, влиянии на доступность и качество медицинской помощи и т. д. Забегая вперед, отметим, что опрос, проведенный в 2020 г., показал высокую степень заинтересованности медицинских сестер в обсуждении темы изменения их роли и функций: так, хотя треть вопросов анкеты были открытыми и, соответственно, требовали от опрашиваемых большей сосредоточенности и отдачи, респонденты активно на них отвечали. Аналогичная ситуация отмечалась в 2019 г.: при том, что тогда анкета включала в себя 52 вопроса, 61% участвовавших в опросе медицинских сестер сочли необходимым ответить на самый последний (открытый) вопрос, касающийся тех необходимых мер, которые могли бы улучшить качество медицинской помощи. Результаты и обсуждение Первое, что показал опрос, - относительно невысокий на момент проведения исследования уровень информированности как врачей, так и среднего медперсонала относительно планов по внедрению новой модели медицинской сестры: вообще ничего об этом не слышал каждый пятый врач; среди медицинских сестер признались, что не слышали об этом, 11%, и еще 12% выбрали вариант «затрудняюсь с ответом» (т. е. суммарно каждая четвертая). Что же касается тех, кто проявил необходимую осведомленность, то их мнения относительно самой этой идеи разделились: в целом по выборке однозначную поддержку ей высказали около трети респондентов, столь же однозначно, но отрицательно оценил ее каждый десятый медик. Заметная часть респондентов заняла более мягкую позицию, выбрав вариант «скорее отрицательно» либо «скорее положительно» с перевесом в пользу последних; в результате в сумме те, кто относится к этой идее в той или иной степени положительно, составили 53,4%. Однако, когда речь зашла о возможности реализовать эту идею в нынешних условиях, даже в целом поддерживающие ее респонденты стали высказываться более скептично. Наиболее серьезным препятствием для осуществления задуманного респондентам видится сегодняшняя крайне высокая загруженность среднего медперсонала: на это указали две трети опрошенных медицинских сестер, причем половина сочла влияние этого фактора очень существенным. Действительно, как показало проведенное за год до этого исследование, нормальной, позволяющей работать в меру своих сил нагрузку на рабочем месте назвали только порядка трети медицинских сестер, занятых как в поликлиниках, так и в стационарах. Почти половина медицинских сестер (47,0% работающих в поликлиниках и 45,6% занятых в стационарах) признались, что «очень устают», а каждая пятая - что «работают на пределе сил». О причинах избыточной нагрузки можно судить по ответам на вопрос о структуре трудозатрат: 51,7% медсестер, работающих в первичном звене, и 38,5% медсестер из стационаров, помимо прочей работы, отметили такой вид деятельности, как «выполнение функций отсутствующего или недостающего персонала». А-также - по ответам на вопрос о факторах, мешающих качественному выполнению работы: помимо прочего, 34,5% медсестер из поликлиник и 17,3% медсестер из городских больниц указали на завышенные нормы обслуживания пациентов и сопряженные с этим проблемы, в частности, психологический дискомфорт при работе с пациентами, который, прежде всего, отмечался медицинскими сестрами, работающими в первичном звене. Тема необходимости снижения чрезмерной нагрузки шла красной нитью и в ответах на завершавший анкету 2019 г. открытый вопрос о том, что надо сделать, чтобы повысить качество медицинской помощи. В-частности, предлагалось: «добавить ставки палатных медсестер», «создать дополнительные ставки: работу не должен выполнять один за семерых», «вернуть санитарок, чтобы можно было заниматься непосредственно своей медицинской работой»; «определить стандарты по количеству пациентов на одну медсестру», «рационально распределять потоки пациентов», «отменить рабочие субботы» 5 и т. п. Отсюда - тот, отражающийся, в том числе, в количестве восклицательных знаков, накал эмоций, с которым каждая третья медицинская сестра отвечала в 2020 г. на открытый вопрос о том, какие функции им стоит добавить: «Не надо ничего расширять - суток не хватает, чтобы все выполнить!!!»; «Работаем и за себя, и за санитарок, а иногда выполняем прямые обязанности врача. Притом, что на одну медсестру приходится до 8-10 реанимационных пациентов!!!»; «У медицинской сестры и так много функций: нет санитарки - работает за санитарку, не сделал врач - работает за врача»; «Отнеси-принеси - уже и так все спихнули!»; «И так хватает работы: врачи по 1,5 ставки берут, работать не успевают и скидывают все на нас. Так что, если еще что-то обяжут делать за эти же деньги, убегут все медсестры»; «Условия нечеловеческие. Если расширят функции, однозначно уйду из медицины». Оценку нынешнего уровня нагрузки на средний медперсонал, данную медицинскими сестрами, разделяют и опрошенные нами эксперты, подчеркивающие, что она находится «за пределами возможностей» и беспрецедентна для зарубежной практики. Другим серьезным препятствием респондентам видится недостаточная оплата труда при расширении функций - на этот фактор указали 58,6% медиков, причем каждый третий считает его влияние значительным. Очевидно, что на данном этапе речь может идти лишь об ожиданиях, а их негативный характер объясняется рефлексией уже имеющегося опыта. Действительно, как показал опрос 2019 г., полностью удовлетворены своей зарплатой лишь 19,5% медицинских сестер, работающих в первичном звене, и 11,5% - в стационарах; еще 46 и 36% соответственно удовлетворены лишь отчасти; остальные - в той или иной степени не удовлетворены либо затруднились с ответом (их оказалось примечательно много - на уровне 15-16%). Если последних не учитывать, а в той или иной степени положительные и отрицательные ответы агрегировать, то недовольных зарплатой окажется 22,2% медицинских сестер, работающих в поликлиниках, и 44,9% медицинских сестер из стационаров. Адекватность оплаты труда оценивается работником с учетом затрачиваемых усилий. Как показал опрос, заметная часть медицинских сестер считает свою зарплату не соответствующей рабочей нагрузке: если вновь отделить многочисленных (на уровне 23%) затруднившихся с ответом, то окажется, что 33,4% медицинских сестер, работающих в поликлиниках, и половина медсестер, занятых в стационарах, твердо уверены в том, что им за их работу не доплачивают («оплата труда меньше трудового вклада»). На проблемы в области оплаты труда медицинские сестры указывали в 2020 г. и при ответе на последний, открытый вопрос анкеты. В частности, подчеркивалась необходимость «соответствия размера оплаты труда выполняемому объему работы»; «оплаты труда по фактической отработке лет»; «оплаты медсестрам за работу с врачом общей практики, поскольку они переучивались и получили дипломы», «внедрения различных систем премирования и стимулирования в соответствии с личным вкладом каждого работника» и т. д. Именно отсюда - серьезные сомнения значительной части респондентов в том, что сопровождающееся ростом ответственности и нагрузки расширение функций (а в том, что они вырастут, уверены 80% опрошенных медиков) будет адекватно компенсироваться материально. Лишь половина медицинских сестер выразила надежду на соответствующий рост зарплат; треть считает, что зарплата останется на прежнем уровне, а 18,3% не исключают ее снижения. Еще одно серьезное препятствие для реализации задуманного видится респондентам в сложившихся у врачей и пациентов стереотипах восприятия среднего медперсонала. Так, 43,8% медицинских сестер ожидают настороженное отношение врачей к этой идее, а 12,4% - негативное. Это вполне совпадает с представлениями самих врачей, полагающих, что 50,8% их коллег воспримет расширение функций медицинских сестер настороженно и 13,6% - негативно. Причинами предполагаемой реакции респондентам видится, прежде всего, представление врачей о том, что имеющегося у медицинских сестер образования недостаточно, чтобы брать на себя те функции и ответственность, которые сегодня закреплены за врачами. Эксперты также разделились во мнениях по этому вопросу. Часть из них ожидают положительную реакцию врачей, связанную с тем, что они увидят в этой идее возможность переложить на средний медперсонал часть своей нагрузки, прежде всего «бумажную» работу, от которой, заметим, страдают и медицинские сестры - так, среди основных препятствий реализации идеи расширения функций 63% из них назвали именно объем отчетности, причем более трети сочли влияние этого фактора значительным. Забегая вперед, отметим, что, судя по результатам опроса, половина врачей не верит в то, что новация с расширением функций среднего медперсонала их разгрузит, более того, каждый десятый врач ожидает в этой ситуации возрастания своей нагрузки. Некоторые эксперты оговаривали, что реакция врачей будет зависеть от типа медицинской организации, и в стационарах она будет позитивной, поскольку передача ряда функций медицинским сестрам «разгрузит врачей и позволит им заниматься клиническими обязанностями» (как подчеркивали эксперты, сегодня медики перегружены не свойственными уровню их квалификации функциями: врачи - работой, не требующей окончания медицинского вуза, медсестры - функциями младшего медперсонала). Эксперты, придерживающиеся противоположного мнения, полагают, что врачам будет, с одной стороны, трудно преодолеть привычку видеть в медицинской сестре исключительно своего помощника («врачи привыкли, что у них сестра - это «подай-принеси»), а с другой стороны, что врачи первичного звена могут начать воспринимать медсестер в их новой роли как своих конкурентов («врачи порой воспринимают медсестер ревностно: зависит, конечно, от уровня доктора, потому что сестры по человеческому обаянию бывают очень яркие»). Заметим, что последнее предположение не нашло своего подтверждения в ходе опроса: две трети опрошенных врачей не считают, что внедрение новой модели медицинской сестры снизит востребованность специалистов с высшим медицинским образованием. Реакция пациентов на изменение роли и функций медицинских сестер видится респондентам также преимущественно настороженной (такое отношение ожидают 44,8% медиков) либо негативной (16,5%). По мнению респондентов, в основе такой реакции - привычка видеть медсестру в иной, нежели предполагается, роли (отмечено 45,2% медперсонала поликлиник и 53,8% работников стационаров), а также недоверие пациентов к необходимой для реализации новых полномочий квалификации медицинских сестер (отметили 45,2 и 35,3% медиков соответственно). И то, и другое обусловлено, как подчеркивают эксперты, отсутствием у большинства пациентов представлений о получаемом медицинскими сестрами образовании и о функционале, который они на самом деле выполняют. Особую подозрительность в отношении профессионализма медсестер, по мнению экспертов, могут демонстрировать привыкшие всю жизнь общаться с врачами пожилые респонденты, а также родители пациентов-детей. К последним эксперты, ставя себя на их место, относятся с пониманием: «К сожалению, у нас очень подпорчена репутация здравоохранения, а уровень врачей такой, что порой нам самим стыдно - что тогда говорить о медсестрах?». В то же время, по мнению ряда экспертов, отношение пациентов, прежде всего пожилых, может быть скорректировано, во-первых, если они будут знать, что после сбора данных, которым занимается медицинская сестра, врач их непременно примет, и, во-вторых, если они будут чувствовать внимательное отношение со стороны медицинских сестер. Очевидно, что последнее требует существенной корректировки нынешних норм обслуживания пациентов. Важную роль в преодолении сложившихся стереотипов может сыграть изменение отношения к медицинским сестрам со стороны врачей. Так, отвечая на соответствующий открытый вопрос, респонденты указывали на необходимость «публичного признания врачами важности работы, выполняемой медицинскими сестрами»; «изменения отношения врачей к медицинским сестрам - не унижать их при пациентах»; «поддержки врачами медицинских сестер» и т. д. Не менее значимо и изменение отношения к среднему медперсоналу со стороны государства: здесь речь, в первую очередь, идет об адекватном уровне заработной платы и защите медиков от неправомерных действий со стороны пациентов. Эксперты также подчеркивали необходимость последовательности в действиях государства: если стоит задача повысить статус медицинских сестер, то нельзя совершать действия, идущие вразрез с этими планами, - в данном случае речь идет об «отсаживании медсестер в коридор и превращении их в регистраторов» в рамках создания так называемых сестринских постов. Действительно, судя по результатам опроса, при довольно незначительном позитивном эффекте (в той или иной степени положительно создание сестринских постов оценили лишь чуть более трети медицинских сестер и 43,8% врачей) отмечается ряд негативных последствий, среди которых - обозначенное половиной опрошенных снижение статуса медицинских сестер в глазах пациентов и врачей. Респонденты же, напротив, указывали на повышение профессионального престижа медицинских сестер как на меру, необходимую для адаптации населения к их новой роли (отмечено каждым третьим опрошенным), для чего необходимо «менять представление о медицинской сестре как обслуживающем персонале»; «рассказывать в СМИ о функциях и должностных обязанностях медицинских сестер как полноправных участников лечебного процесса» и т. п. Однако половина опрошенных не верит в то, что расширение функций повысит статус и профессиональный престиж медицинских сестер. Были высказаны и иные опасения. Так, каждая четвертая опрошенная медицинская сестра связывает расширение функций среднего медперсонала с сокращением сестринских ставок (а каждый пятый врач - врачебных). По-видимому, именно рефлексия недавно проведенных преобразований в системе здравоохранения и представления о нынешних условиях труда медицинских сестер вызывают у респондентов сомнения в успешности новой реформы. В ответах медиков на вопросы о том, как расширение функций медицинских сестер скажется на качестве медицинской помощи в целом и на отдельных его детерминантах (времени ожидания приема, распределении потоков пациентов, пациентоориентированности и т. д.), звучит скепсис. Так, более половины медиков полагают, что улучшения качества медицинской помощи не произойдет, а треть ожидают его снижения; время ожидания приема не сократится (мнение половины врачей и двух третей медицинских сестер) или даже вырастет (полагают около 40% медицинских сестер); распределение потоков пациентов не станет более эффективным (мнение половины опрошенных), ситуация с этим даже ухудшится (полагают каждая третья медсестра и почти каждый четвертый врач); внимание к пациентам не усилится (мнение каждой четвертой медицинской сестры и каждого третьего врача) или даже снизится (полагают почти 40% опрошенных). Неоднозначность отношения медицинских сестер к планируемому нововведению проявляется и в расхождении их представлений о том, как оно скажется на их удовлетворенности трудом и готовности работать в государственной медицине. Так, если чуть более 40% медицинских сестер полагают, что в случае расширения функций их удовлетворенность трудом возрастет, то почти столько же считают, что она снизится. Некоторая разница в установках и ожиданиях связана с типом медицинской организации. Медицинские сестры, работающие в первичном звене, настроены более оптимистично, чем их коллеги из стационаров: половина сообщила, что такое нововведение усилит их желание продолжать работать в своей организации (в больницах таких - менее трети). В то же время нельзя не обратить внимания на тревожный сигнал: порядка 20% медицинских сестер, занятых как в первичном звене, так и в стационарах, выражают готовность в случае расширения их функций (которое они, по-видимому, трактуют исключительно как нагрузку в дополнение к нынешней) покинуть государственные учреждения здравоохранения и даже саму эту сферу. Об этой опасности говорили и эксперты, предупреждающие, что резкий, не продуманный всесторонне переход к модели универсальной медицинской сестры усилит дефицит среднего медперсонала в стационарах, причем опытных медицинских сестер предпенсионного возраста не удержит даже некоторое повышение заработной платы. Среди позитивных прогнозов следует назвать ожидания, связанные с профессиональной подготовкой: порядка 52% респондентов полагают, что планируемое изменение роли медицинской сестры с соответствующим расширением функционала и ростом ответственности должно содействовать более серьезному отношению среднего медперсонала к своей профессиональной подготовке - как первоначальной, так и рамках непрерывного медицинского образования. А это, в свою очередь, поменяет отношение к изменению их роли со стороны пациентов (так думает пятая часть опрошенных): «качественная подготовка медицинской сестры позволит пациенту больше ей доверять и положительно скажется на отношении пациентов к ее новой роли» и т. п. В то же время наши исследования показывают, что сегодня система подготовки медицинских сестер не вполне эффективна [7]. На уровне среднего профессионального медицинского образования, с одной стороны, отмечается нехватка практических знаний и навыков, что обусловлено недостатками в организации производственной практики, причем и в этом случае проблемы обусловлены чрезмерной нагрузкой на медперсонал, не позволяющей сотрудникам медицинских организаций уделять необходимое внимание практикантам. С другой стороны, эксперты обращали внимание на присущую нынешнему образованию недостаточность теоретической подготовки, которая потребуется медицинским сестрам в их новой роли. На уровне высшего сестринского образования проблема связана с тем, что студенты, пришедшие в вуз сразу после школы, в силу размытых представлений о будущей работе менее ответственно относятся к учебе, не имеют наработанных практических навыков в отличие от практикующих медицинских сестер. Заключение Повышение роли среднего медперсонала в процессе оказания медицинской помощи - объективный мировой тренд, обусловленный развитием медицинских технологий и демографическими тенденциями. Соответствующий опыт наделения медицинских сестер более широким функционалом и ответственностью уже давно имеется в странах, известных своими достижениями в области медицины. Поэтому постановка вопроса о необходимости изменения роли медицинской сестры в российском здравоохранении, в принципе, правомерна. Однако, когда речь идет о нововведениях, тем более в такой чувствительной сфере, как медицинская помощь, необходимо учитывать условия, в которых их планируется внедрять. Проведенное исследование позволяет говорить о противоречивости контекста, в котором будет реализовываться данная управленческая новация. С одной стороны, в медицинском сообществе есть понимание необходимости совершенствования системы организации труда в части перераспределения функций и ответственности: врачи хотели бы избавиться от бремени работы, которую вполне по силам выполнять среднему медперсоналу; медицинские сестры - чтобы их роль и, соответственно, профессиональный престиж были более весомыми, имелись бы перспективы карьерного роста. И наши респонденты (более 60% работающих в первичном звене и более 70% - в стационарах) в рамках соответствующего открытого вопроса весьма подробно описали функции, которые, в принципе, могут быть переданы медицинским сестрам. С-другой стороны, опыт последних лет сформировал в медицинской среде установку ожидания негативных последствий от новых управленческих вмешательств. Прежде всего, это выражается в представлениях о том, что очередная оптимизация производственного процесса приведет к дополнительной нагрузке (нынешняя нагрузка ощущается существенной частью медиков как чрезмерная), а также о том, что рост нагрузки и ответственности не будет сопровождаться адекватным материальным вознаграждением. Имеются и иные опасения, связанные со стереотипами, сформировавшимися в отношении медицинских сестер у врачей и пациентов, привыкших видеть их исключительно на вторых ролях. Таким образом, фон для внедрения данной управленческой новации - не самый благоприятный. Соответственно, требуются дополнительные усилия по элиминации негативных ожиданий. Первоочередными направлениями приложения таких усилий видятся совершенствование нормирования, организации и оплаты труда среднего медперсонала, а также повышение качества профессиональной подготовки медицинских сестер с учетом их новой роли. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

О. А. Александрова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН; Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации

Ю. С. Ненахова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН

А. В. Ярашева

Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН

Список литературы

Статистика