Полный текст

Введение Внутренний водный транспорт в Российской Федерации играет значимую роль в формировании экономики страны. В настоящее время Российская Федерация располагает самой большой в мире сетью внутренних водных путей. По данным Росморречфлота, общая протяженность внутренних водных путей составляет свыше 101 тыс. км. С экологической точки зрения водный транспорт является наиболее безопасным. Его доля в общем объеме загрязнения атмосферы транспортом составляет всего 2% [1]. Правительством Российской Федерации принята «Стратегия развития внутреннего водного транспорта Российской Федерации на период до 2030 года» [2], в которой транспорт рассматривается не как обслуживающая отрасль, призванная выполнять перевозки всех грузов, предъявляемых народным хозяйством, а как отрасль, обеспечивающая экономический рост страны, повышение конкурентоспособности национальной экономики и улучшения жизни населения посредством доступа к безопасным и качественным транспортным услугам. Некоторые задачи данной стратегии относятся к социально значимым пассажирским перевозкам и ориентированы на пассажирский речной транспорт. Объемы перевозок пассажиров на туристских маршрутах по внутренним водным путям составляют 300-400 тыс. человек в год. Средний срок службы судов пассажирского флота составляет 33 года, судов, используемых на туристских маршрутах, - 41 год [3]. Круизный туризм на внутреннем водном транспорте имеет широкое распространение в России, что обусловлено значительной протяженностью водных путей. Речные пассажирские перевозки осуществляются в 56 субъектах Российской Федерации. В некоторых регионах речной транспорт является основным, а на отдельных направлениях даже единственным видом пассажирского сообщения. Особенно это характерно для cеверных территорий, где протяженность автомобильных и железных дорог на 1 тыс. км2 площади в 8-10 раз меньше среднероссийских значений, а судоходных речных путей-- в 1,5-2 раза больше [4]. Цель исследования - анализ системы организации оказания медицинской помощи экипажам пассажирских судов внутреннего водного транспорта Российской Федерации и изучение заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью экипажа речного круизного судна во время навигации. Материалы и методы Система организации медицинской помощи на внутреннем водном транспорте изучалась на основе нормативной правовой базы по данной проблеме в период с конца 1980-х годов по настоящее время. Проведен поиск и анализ доступной литературы по проблемам организации и оказания медицинской помощи экипажам пассажирского речного транспорта в период навигации и вне ее. Оценка заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью экипажа речного круизного судна во время навигации проводилась на основании данных журнала амбулаторного приема экипажа речного круизного транспорта. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программы Excel. Результаты исследования На развитие внутреннего водного транспорта направлены такие федеральные программы, как «Стратегия развития туризма в Российской Федерации до 2035 года» [5], где перспективными направлениями развития круизного туризма в России предполагаются комбинированные речные и морские круизы, а также «Стратегия развития внутреннего водного транспорта Российской Федерации на период до 2030 года» [2], в рамках которой наиболее перспективными направлениями определены обновление флота, развитие портовой инфраструктуры, повышение безопасности и экологичности на внутреннем водном транспорте, совершенствование в сфере кадрового обеспечения водного транспорта. Эксплуатация речного транспорта сопряжена с определенными рисками для здоровья людей, находящихся в изолированных условиях и ограниченных в доступе к медицинской помощи. К неблагоприятным условиям труда работников речного транспорта можно отнести четыре группы факторов: -организацию труда (вахтовый метод, ночные вахты, монотонность труда, ограничение подвижности во время судовождения); -факторы судовой среды (вибрация, шум, наличие вредных газов и паров); -социальное-психологические (длительное нахождение в условиях ограниченного по численности коллектива экипажа и замкнутого производственно-бытового пространства, ограниченность общения, высокая степень ответственности, дефицит времени на обдумывание и принятие решений при прохождении сложных участков реки); -климатогеографические (неблагоприятные погодные и гидрометеорологические условия, сменяемость часовых поясов, что может приводить к снижению адаптивных возможностей организма). Многочисленные гигиенические и психофизиологические исследования, проводимые на морских, речных и рыбопромысловых судах, показали, что условия труда на большинстве судов, согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р.2.2.-2006-05, характеризуются как вредные и опасные [6]. Таким образом, значимость проблемы сохранения и укрепления здоровья работников речного пассажирского транспорта не вызывает сомнения и требует всестороннего рассмотрения и изучения. Несмотря на то что изучению вопросов, касающихся медицинской помощи на водном транспорте, посвящена большая и обстоятельная работа группы специалистов ФМБА [7, 8], многие проблемы организации медицинской помощи работникам речного пассажирского транспорта остаются нерешенными, а состояние здоровья экипажа во время рейса - малоизученным. Целью любой системы оказания медицинской помощи морякам и работникам водного транспорта является обеспечение безопасности мореплавания путем сохранения и укрепления здоровья плавсостава судов в рейсе и в межрейсовом периоде. Анализ нормативной правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи на внутреннем водном транспорте Российской Федерации, обнаружил серьезные пробелы. В настоящее время не разработаны научно обоснованные пути решения существующих проблем в судовой медицине и нет четкого понимания перспектив развития государственной системы оказания медицинской помощи плавсоставу при нахождении работника в рейсе и на берегу [7, 8]. До 2012 г. документом, регламентирующим медицинское обеспечение работников морского, речного флота и рыбного хозяйства, являлся Приказ Министерства здравоохранения СССР от 06.09.1989 № 511 «Об улучшении организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного флота и рыбного хозяйства» [9]. На тот момент работники водного транспорта и рыбного хозяйства получали медицинскую помощь в 220 амбулаторно-поликлинических учреждениях и в стационарах на 25 тыс. коек, действовали 3,5 тыс. здравпунктов, из которых 3 тыс. находились на судах. В учреждениях работали более 10 тыс. врачей и 19 тыс. среднего медицинского персонала. Вместе с тем отмечалась нехватка судового медицинского персонала, в частности из-за режима работы на судах. Стоит сказать, что данный приказ утверждал «Положение о центральной бассейновой больнице на водном транспорте», «Положение о судовом враче», «Положение о комиссии по медицинскому освидетельствованию плавсостава», «Примерный перечень изделий медицинского назначения и медицинских препаратов для судов морского, речного, озерного, рыбопромыслового флотов и плавучих производственных объектов». В 2012 г. данный приказ был отменен на основании Приказа Минздрава России от 07.11.2012 № 587 [10], но альтернативного документа издано не было. Кроме того, не урегулирован порядок проведения медицинских освидетельствований для лиц плавсостава. Существующий проект приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка проведения медицинского осмотра лиц, поступающих на работу на морские суда, суда внутреннего плавания и суда смешанного (река-море) плавания, а также лиц, работающих на таких судах» от 27.04.2017 [11] не вступил в силу. В настоящее время проведением медицинских осмотров плавсостава занимаются в основном частные клиники. Деятельность таких центров ведется в отрыве от лечебно-профилактических учреждений, что в дальнейшем существенно затрудняет динамическое наблюдение за состоянием здоровья плавсостава, проведение анализа заболеваемости. Кроме того, регулярные медицинские осмотры позволяют вовремя диагностировать и предупреждать профессиональные заболевания работников водного транспорта. Осмотр и допуск к работе должны осуществлять специализированные медицинские учреждения, ориентированные на специфику условий труда работников водного транспорта [12]. До недавнего времени в нашей стране существовала система, включавшая в себя судовых врачей, бассейновые больницы, профильные отделы в Минздраве России и Министерстве морского флота (ныне - Федеральное агентство морского и речного транспорта Министерства транспорта Российской Федерации). В результате проведенных реформ с конца 1980-х - начала 1990-х и в начале 2000-х годов эта система прекратила существование, но ничего взамен создано не было [13]. Медицинское обеспечение плавсостава - это комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья, профилактику и лечение заболеваний и травм данного контингента [14]. Однако в нынешних условиях отсутствия полноценной системы медицинского обеспечения судовых команд невозможно получить полную объективную картину состояния здоровья плавсостава речного пассажирского транспорта, в том числе из-за отсутствия системы учета заболеваемости по данным обращаемости плавсостава за медицинской помощью в рейсовый и межрейсовый периоды [15]. Как было отмечено, ранее функции по охране здоровья плавсостава были закреплены за бассейновыми больницами. В начале 2000-х годов бассейновые больницы были реорганизованы в медицинские центры и переданы в ведение ФМБА. Некоторые бассейновые больницы после присоединения прекратили самостоятельное существование [16]. По данным за 2014 г., в стране насчитываются 7 медицинских центров и Центральная медико-санитарная часть № 120, оказывающие медицинскую помощь членам российских экипажей, а также пассажирам и морякам, работающим на судах под флагом зарубежных государств [8]. За исключением некоторых организаций, врачи не являются кадровыми специалистами речного флота. Медицинские работники, как правило, состоят в штате медицинских учреждений и работают на судах по договору между своей организацией и судовладельцем. Договор обычно заключается на конкретный рейс [7]. Из этого следует, что система обеспечения медицинскими кадрами на речных пассажирских судах имеет серьезные проблемы. Первая - это текучесть кадров. Сезонность работы подразумевает трудоустройство на определенный срок. По завершении сезона навигации трудовые отношения расторгаются, работник вынужден трудоустраиваться на новое место, а через полгода, с началом новой навигации, устраиваться вновь, что создает для него определенные неудобства. Вторая проблема - частая сменяемость медицинским работником рабочих мест на судах за период навигации. Поскольку не каждый работник готов каждые полгода менять место работы, медработники устраиваются на определенный рейс, в период основного отпуска, что осложняет набор медицинского персонала на суда. Третья проблема - отсутствие стабильного штата медицинских работников приводит к нехватке медперсонала на судах. На пассажирских судах вместимостью более 250 человек, согласно СанПиН 2.5.2-703-98 «Суда внутреннего и смешанного (река-море) плавания» [17], в штатном расписании должен быть предусмотрен медицинский работник с образованием не ниже среднего медицинского. Согласно положению приказа Минздрава СССР № 511, ныне утратившего силу, вести трудовую деятельность судовой врач должен был в штате отделения судового медицинского персонала, а при его отсутствии - в штате больницы, медико-санитарной части или поликлиники. В настоящее время, согласно действующему приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „Здравоохранение и медицинские науки“» [18], назначать на должность судового врача допускается лиц, имеющих образование по специальности общей врачебной практики, хирургии или терапии. Но в номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование согласно приказу Минздрава России от 07.10.2015 № 700н [19], специальность по судовой медицине отсутствует. Для оценки заболеваемости работников речного пассажирского транспорта за время навигации были изучены частота и причины обращений экипажа круизного судна за медицинской помощью на основании анализа данных журнала амбулаторного приема экипажа речного круизного транспорта во время навигации 2019 г. Круизное судно представляет собой двухпалубный теплоход, пассажировместимость которого составляет 176 человек. Под экипажем теплохода подразумевается командный и рядовой состав, средняя численность которого - 52 человека. В командный состав входят капитан, старший помощник капитана, штурманы, рулевые, мотористы, механики, электромеханики, электрики, боцман, матросы. Рядовой состав - директора круиза, директора ресторана, администратор, судовой медик, проводники, повара, кухонные работники, посудомойщицы, официанты, сотрудники арт-бригады, прачки, охранники. В экипаже подавляющее большинство составляют мужчины и рядовой состав преобладает над командным (72 и 28% соответственно). Средний возраст экипажа - 45 лет. К проблемам оказания медицинской помощи на борту следует отнести не только ограничение возможности диагностических мероприятий, но и отдаленность населенных пунктов и особенности судового хода, не позволяющие оперативно обеспечить больным специализированную медицинскую помощь. В среднем за навигацию на одного члена экипажа приходится 1,5 первичного обращения за медицинской помощью, повторные обращения составили 48% от всех обращений экипажа. Наибольшее число обращений приходится на рядовой состав (74%). В структуре причин обращаемости экипажа за медицинской помощью на первом месте стоят травмы (22%), на втором - болезни органов дыхания (18%), далее следуют болезни костно-мышечной системы (11%). Такая структура обращаемости согласуется с данными других авторов [12, 13] и определяется неблагоприятными факторами условий работы экипажа речного пассажирского судна. Заключение Система оказания медицинской помощи экипажам водного пассажирского транспорта Российской Федерации нуждается в серьезном совершенствовании. Структура заболеваемости экипажа пассажирского речного судна по данным обращаемости за медицинской помощью во время навигации (преобладание травм, болезней органов дыхания, болезней костно-мышечной системы) определяется неблагоприятными факторами профессиональной деятельности моряков и диктует специфику подготовки судовых врачей. Необходимо доработать нормативно-правовую базу в вопросах регламентации медицинского обслуживания плавсостава, подготовки и трудоустройства кадров судовой медицины, разработать и утвердить в установленном порядке унифицированные стандарты качества оказания медицинской помощи для организаций (учреждений), занимающихся медицинским обеспечением работников водного речного транспорта. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

И. И. Косаговская

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Высшая школа управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением

Email: kosagovskaya@yandex.ru

Е. В. Комарова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Высшая школа управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением

Список литературы

Статистика