Полный текст

Субъективная оценка состояния здоровья может отражать общее состояние здоровья, особенности психоэмоционального состояния, а через механизмы психосоматического канала влиять на функционирование органов и систем [1-4]. В отечественной практике исследование качества жизни широко применяется в клинической медицине у пациентов с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек. Оценка качества жизни среди здоровых детей и подростков редко используется как скрининговый диагностический инструментарий. В зарубежном здравоохранении, напротив, исследование качества жизни включено в практику комплексной оценки промежуточного состояния между здоровьем и болезнью - субоптимального состояния здоровья [5]. Анкетный метод позволяет охватить за короткий промежуток времени большую популяцию подростков и детей и выявить при анализе полученных данных группы риска для направления на углубленное объективное обследование [6-11]. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.09.2017 № 514н «О Порядке профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» в настоящее время предусматриваются только комплексные профилактические осмотры [12] в период начала пубертата, времени ускоренного физического развития и полового созревания, характеризующегося важными изменениями в организме подростка. С 11 до 13 лет осмотр подростков осуществляется только участковым врачом-педиатром, детским стоматологом и в 13 лет офтальмологом. Этот факт определяет риск отсутствия контроля за формированием психической сферы подростка, которая в данный период существенно трансформируется. В связи с этим использование в качестве скрининга оценки качества жизни на базе образовательных организаций может являться важным инструментарием в своевременном выявлении подростков с начальными признаками формирования аддиктивных форм поведения и их предвестников, в том числе отклонений в соматическом и социальном здоровье, поскольку имеющиеся опросники включают оценочные шкалы социального функционирования, шкалы психического и физического компонентов здоровья. В пользу введения скрининга оценки психического компонента здоровья с 11 лет свидетельствуют данные о том, что в настоящее время порог дебюта употребления психоактивных веществ снизился и укладывается именно в период 11-13 лет [13, 14]. В 15-17 лет уже до 7% юношей и 3% девушек пробовали наркотические вещества; а 16% подростков отмечают, что имеют знакомых в возрасте 15-17 лет, которые регулярно употребляют психоактивные вещества [13]. Кроме того, согласно данным опубликованного отчета ВОЗ, максимальное увеличение потребления психоактивных веществ приходится на возраст 13-15 лет [15]. Оценка качества жизни на примере подростковой популяции в опубликованных научных исследованиях показала свою информативность и комплексность оценки функционального состояния учащихся, охватывающего физиологическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование [1-4]. Качество жизни - медико-социальное понятие, отражающее степень удовлетворенности собственной жизнью, определяющим компонентом которого в первую очередь является состояние здоровья [1-4]. Исследование особенностей качества жизни подростков позволит научно обосновать систему скрининговой оценки состояния здоровья школьников, что поможет медицинским работникам в условиях образовательного учреждения выявлять учащихся группы риска, имеющих ранние функциональные изменения, и проводить своевременную профилактическую работу, направленную на коррекцию выявленных отклонений. Цель исследования - установить особенности качества жизни школьников и обосновать его как ориентировочный критерий донозологического состояния здоровья для массовых скрининговых исследований среди подростковой популяции. Материалы и методы Среди 750 подростков (380 девочек и 370 мальчиков) 11-17 лет, обучающихся в 5-11-х классах средней общеобразовательной школы, проведено одномоментное исследование качества жизни. Критериями включения являлись: •школьники с I-II группами здоровья, а также подростки с III группой здоровья, страдающие хроническими заболеваниями (синусит, ринит, фарингит, миопия средней степени, аллергический конъюнктивит, хронические болезни женских тазовых органов, увеличение щитовидной железы без нарушения функции, кожные хронические заболевания, сколиоз, плоскостопие), при отсутствии осложнений; •наличие письменного информированного согласия на медицинское обследование родителей и учащихся, достигших 14-летнего возраста. Критериями исключения служили: •острые и хронические заболевания учащихся в стадии обострения; •перенесенные за 2 нед до обследования острые заболевания; •отказ от обследования. Исследование проводилось в период учебной деятельности с ноября по декабрь в медицинском кабинете общеобразовательного учреждения с соблюдением этических принципов, предъявляемых Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, 2013). Оценка качества жизни выполнена методом анкетирования с помощью опросника MOS-SF-36 (J.-Е.-Ware, 1992), адаптированного для подростков 11-14 лет. Степень удовлетворенности качеством жизни учащихся оценивалась по трехуровневой шкале, согласно которой сумма баллов 70-100 соответствовала «хорошей» удовлетворенности качеством жизни, 50-70 - «удовлетворительной», <50 - «неудовлетворительной» 11. В целях обоснования использования метода оценки качества жизни как ориентировочного критерия донозологического состояния здоровья для массовых скрининговых исследований среди подростковой популяции проведена оценка донозологического состояния здоровья учащихся по основным функциональным системам, обеспечивающим и поддерживающим общий уровень функционального состояния организма: центральной, вегетативной, дыхательной. Функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС) оценено по функциональному уровню нервной системы (ФУС), устойчивости нервной реакции (УР), уровню функциональных возможностей сформированной функциональной системы (УФВ), автоматически рассчитанных на аппаратно-программном комплексе методом вариационной хронорефлексометрии М. П. Мороз [15]; функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) - по вегетативному показателю ритма (ВПР), индексу вегетативного равновесия (ИВР) и показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН), зарегистрированных методом вариационной пульсометрии на автоматизированном кардиоритмографическом комплексе ORTO-expert [14]; функциональное состояние дыхательной системы - по показателю жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости (ПОС), мгновенной объемной скорости в момент выдоха 25% (МОС25), мгновенной объемной скорости в момент выдоха 50% (МОС50), мгновенной объемной скорости в момент выдоха 75% (МОС75), средней объемной скорости в момент выдоха 25-75% (СОС25-75), регистрируемых на спирографе. Для обеспечения доказательности проводимого исследования между параметрами качества жизни и показателями донозологического здоровья был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (r). Полученные данные подчинялись закону нормального распределения и были представлены в виде среднего арифметического и ошибки среднего (М±m). Для определения достоверности различий исследуемых показателей применялся t-критерий Стьюдента. При компьютерной обработке использован пакет прикладных программ Microsoft Office и Statistica 6,0. Результаты исследования ps202105.4htm00037.jpg ps202105.4htm00039.jpg В целях доказательной медицины приведены данные сравнительного анализа балльной оценки шкал качества жизни у учащихся от 11 к 17 годам (рис. 1, 2). Показано, что у учащихся в возрасте 12 лет определены минимальные значения по всем шкалам психического здоровья: ролевое функционирование (50,6±1,25 балла), жизнеспособность (55,3±1,83 балла), социальное функционирование (51,7±2,83 балла), эмоциональное функционирование (45,9±1,17 балла) и психический компонент здоровья (49,0±2,39 балла). Аналогичная тенденция выявлена и среди 12-летних учащихся по шкалам, характеризующим физическое (соматическое) здоровье (см. рис. 2). ps202105.4htm00041.jpg В результате сравнительного анализа уровня качества жизни девочек и мальчиков установлено, что у девочек показатели качества жизни были достоверно ниже, чем у мальчиков: по шкалам ролевого физического функционирования - на 36,3%, интенсивности боли - на 30,5%, общего состояния здоровья - на 24,9%, жизнеспособности - на 29,5%, социального функционирования - на 17,4%, ролевого эмоционального функционирования - на 36,4% и психологического здоровья - на 29,1% (табл. 1). ps202105.4htm00043.jpg В целом девочки оценивали свое состояние здоровья и качество жизни как «удовлетворительное», мальчики - как «хорошее». Однако от 4,5 до 54,5% девочек оценивали качество жизни как «неудовлетворительное», в то время как доля мальчиков с неудовлетворительными оценками не превышала 4,8-23,8% (табл. 2). Поскольку субъективное восприятие качества жизни базируется на объективных показателях состояния здоровья, его изменение по различным шкалам может свидетельствовать об ухудшении функционирования разных систем организма [1-4]. Для подтверждения предложенной гипотезы и доказательства необходимости использования опросника оценки качества жизни как маркера изменения основных систем организма - центральной, вегетативной, дыхательной - проведен корреляционный анализ. Так, у подростков выявлена умеренной силы зависимость показателя физического функционирования от функционального уровня нервной системы (r=0,4-0,5), а также показателя психического здоровья от устойчивости нервной реакции (r=0,4; табл. 3). Кроме того, у девочек шкала жизнеспособности (r=0,4), а у мальчиков шкала социального функционирования (r=0,5) коррелировали с показателями устойчивости нервной реакции и уровнем функциональных возможностей. ps202105.4htm00045.jpg На основании этого можно предположить, что снижение психического компонента качества жизни у подростков 12-летнего возраста обусловлено снижением у них относительно учащихся других возрастных групп устойчивости нервной реакции до 0,8±0,09 ед. и уровня функциональных возможностей сформированной функциональной системы до 1,9±0,10 ед. (табл. 4). У подростков также установлена корреляционная зависимость показателей качества жизни от параметров функционального состояния ВНС. У девочек определена прямая зависимость шкалы психологического здоровья от ИВР (r=0,4), ВПР (r=0,4) и ИН (r=0,4). У мальчиков выявлена обратная корреляционная зависимость шкал ролевого физического функционирования и интенсивности боли от ИВР (r=-0,5), ВПР (r=-0,5), ИН (r=-0,5; табл. 5). Вероятно, причинами ухудшения качества жизни учащихся 12 лет явились в том числе изменения вегетативного статуса. Так, у подростков 12-летнего возраста установлено нарушение вегетативного баланса, в частности повышение активности симпатического тонуса ВНС, что подтверждали данные увеличения у них относительно учащихся других возрастных групп ИВР до 284,8±40,6 ед., ВПР до 8,3±0,87 ед. и ПАПР до 76,1±9,10 ед. (табл. 6). Об этом свидетельствовало и значение индекса напряжения регуляторных систем, которое у подростков 12 лет в среднем составляло 222,5±38,76 ед. и, согласно шкале В. П. Казначеева (1981), соответствовало неудовлетворительному уровню биологической адаптации, характеризующемуся нарушением гомеостатического равновесия, истощением регуляторных систем, тогда как у остальных учащихся значения ИН находились в диапазоне от 62,0±9,40 до 195,1±21,98 ед., что соответствовало напряжению механизмов биологической адаптации. ps202105.4htm00047.jpg ps202105.4htm00049.jpg ps202105.4htm00051.jpg ps202105.4htm00053.jpg Вместе с тем у учащихся определена зависимость показателей шкал физического функционирования (r=0,4) и ролевого физического функционирования (r=0,4-0,6), а у девочек, помимо этого, шкалы интенсивности боли (r=0,4-0,6) от параметров функционального состояния дыхательной системы (табл. 7). В связи с этим можно полагать, что сниженные показатели шкал физического функционирования, ролевого физического функционирования и интенсивности боли у 12-летних подростков были обусловлены существенным снижением у 16,7-43,3% учащихся параметров вентиляционной функции легких (табл. 8). Обсуждение ps202105.4htm00055.jpg Данные научных исследований последних лет о состоянии здоровья подрастающего поколения свидетельствуют о тенденции снижения доли здоровых детей, распространенности хронической заболеваемости, особенно среди детей среднего и старшего школьного возраста, специфика которого определяется не только возрастающими учебными нагрузками, но и изменениями функционального состояния органов и систем организма, обусловленных половым созреванием [16-17]. Для профилактики формирования хронических заболеваний в этот критический возрастной период важны диагностика ранних функциональных изменений и последующая их своевременная коррекция. В зарубежной системе здравоохранения на сегодняшний день доклинический статус неинфекционных заболеваний и их раннее выявление является основным мероприятием в решении проблемы сохранения здоровья населения [6-9]. В отечественной научной практике к информативным методам интегральной оценки функционального состояния детей и подростков относится исследование качества жизни, однако на практике данный диагностический инструментарий практически не используется. Нами показано, что в начальный период полового созревания, характеризующийся существенными изменениями деятельности всех физиологических систем организма, у подростков 12-летнего возраста относительно обследуемых других возрастных групп происходило снижение качества жизни. Ухудшение качества жизни регистрировалось преимущественно у девочек, о чем свидетельствовали сниженные значения всех шкал физического и психического компонентов здоровья девочек по сравнению с мальчиками. У преобладающего числа девочек (от 36,5 до 54,5%) зарегистрирована низкая степень удовлетворенности состоянием соматического и психического здоровья, тогда как у большинства мальчиков (от 61,9 до 71,4%) определена высокая степень удовлетворенности собственным здоровьем. Установлено, что формирование качества жизни подростков обусловлено влиянием донозологического состояния здоровья. Так, функциональное состояние ЦНС подростков определяло преимущественно субъективную оценку психического состояния здоровья, что подтверждали данные зависимости у учащихся шкалы психологического здоровья от показателя УР (r=0,4); шкалы жизнеспособности у девочек (r=0,4) и социального функционирования у мальчиков (r=0,5) от УР и УФВ. В подтверждение этого факта у подростков 12 лет на фоне сниженных психических показателей качества жизни определены минимальные относительно учащихся другого возраста УР и УФВ. Функциональное состояние ВНС у девочек формировало психический, а у юношей - физический компоненты качества жизни, о чем свидетельствовала прямая зависимость у девочек шкалы психического здоровья (r=0,5), а у юношей обратная зависимость шкал ролевого физического функционирования и интенсивности боли от интегральных показателей функционального состояния ВНС (r=-0,4-0,5). Можно предположить, что с повышением активности симпатического тонуса ВНС у мальчиков степень удовлетворенности физическим состоянием здоровья будет снижаться. Это нашло свое отражение в нарушении вегетативного баланса у 12-летних подростков, показатели качества жизни которых относительно учащихся других возрастных групп также были снижены. Уровень функционального развития дыхательной системы обусловливал формирование физического компонента качества жизни учащихся, что отражала зависимость шкал физического функционирования, ролевого физического функционирования и интенсивности боли от показателей функционального состояния дыхательной системы (r=0,4-0,6). Этот факт подтверждали данные снижения у 12-летних подростков шкал физического здоровья на фоне сниженных параметров вентиляционной функции легких. Установленные особенности свидетельствуют о том, что качество жизни можно рассматривать как маркер изменения состояния здоровья учащихся и особенно необходимо контролировать у подростков с 11 лет, обращая внимание в первую очередь на девочек. Результаты исследования позволили разработать и рекомендовать для использования медицинскими работниками общеобразовательных учреждений систему скрининговой оценки состояния здоровья подростков, состоящую из нескольких этапов: 1-й этап - оценка качества жизни подростков по опроснику SF-36; 2-й этап - выявление подростков группы риска, имеющих неудовлетворительный уровень качества жизни (балльная оценка ниже 50 баллов по двум любым шкалам), для направления на углубленное объективное обследование; 3-й этап - донозологическая диагностика состояния здоровья подростков с использованием аппаратно-программных комплексов. Заключение В период полового созревания у подростков, преимущественно у девочек, установлено ухудшение качества жизни, при этом минимальные показатели качества жизни зарегистрированы у подростков 12-летнего возраста, что, вероятно, обусловлено снижением у этой же возрастной группы относительно учащихся других групп уровня функционирования центральной и дыхательной систем на фоне нарушения вегетативного баланса. Показана зависимость физического и психического компонентов качества жизни подростков от функционального состояния центральной нервной, вегетативной нервной, дыхательной систем, что позволяет рассматривать качество жизни как маркер изменения донозологического состояния здоровья подростков и рекомендовать систему скрининговой оценки состояния здоровья учащихся для использования медицинскими работниками на базе общеобразовательных учреждений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Е. В. Булычева

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: e-sosnina@mail.ru

О. М. Жданова

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

И. А. Сетко

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Список литературы

Статистика