Full Text

Введение Онкологические заболевания, как одна из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения, в том числе трудоспособного возраста, существенно влияют на состояние общественного здоровья современной России. Новообразования занимают 2-е место (2018) в структуре общей смертности и 1-е место в структуре первичной инвалидности (2018 г. - 18,4 на 10 тыс. населения) в Российской Федерации и в Саратовской области [1]. Рассмотрим ситуацию с организацией онкологической помощи в Саратовской области 23. В регионе первичная специализированная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь онкологическим больным представлена 62 первичными онкологическими кабинетами, расположенными в г. Саратове и 38 районах области, и специализированными учреждениями - Областным клиническим онкологическим диспансером (ОКОД) и рядом медицинских организаций, имеющих онкологические отделения или койки онкологического профиля. Охват специализированным лечением пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, составляет 67%. Специализированная медицинская помощь населению при онкологических заболеваниях организована на 579 койках онкологического и радиологического профиля. Ведущим онкологическим учреждением в регионе является ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер». Число онкологических коек в Саратовской области составило 429. Обращает на себя внимание низкая для Российской Федерации обеспеченность онкологическими койками, которая в 2018 г. составляла 1,75 (в РФ - 2,4) на 10 тыс. населения. При этом число впервые выявленных онкологических заболеваний в регионе составило 39,6 на 1 тыс. населения (по РФ - 59,4). В регионе функционирует 150 развернутых радиологических коек, показатель обеспеченности указанными койками - 0,61 на 10 тыс. населения (по РФ - 0,54). Дефицит коечной мощности онкологического профиля частично нивелируется организацией оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях негосударственной формы собственности, федеральных и ведомственных медицинских организациях. Обеспеченность онкологических больных высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) в регионе составляет 90% благодаря процессу интеграции отдельных видов (методов) лечения в базовую программу ОМС (раздел ВМП в системе ОМС) [2]. По итогам 2018 г. в региональных медицинских организациях число штатных единиц врачей-онкологов составило 165,75, из них занятых ставок было 121,75. Медицинское оборудование организаций системы первичной медико-санитарной помощи устарело, требует замены и обновления для обеспечения своевременного выявления злокачественных новообразований. Материально-техническая база ОКОД также не соответствует современным требованиям к оснащению организаций соответствующего профиля и подлежит модернизации 24. В медицинских организациях региона функционирует весь необходимый набор структурных подразделений, которые призваны осуществлять профилактические осмотры, контролировать их качество с целью ранней диагностики предопухолевых и онкологических заболеваний населения Саратовской области. Основные задачи онкологической службы определены приказом Минздрава России от 03.12.2009 № 944н 25, который утверждает порядок оказания медицинской помощи пациентам онкологического профиля. К ним относятся: ведение учета онкологических больных; анализ эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность злокачественных новообразований; организация системы оказания медицинской помощи и диспансерного наблюдения за больными указанного профиля; оценка эффективности деятельности онкологических учреждений; разработка в регионе противораковых мероприятий; организация санитарно-просветительной работы по профилактике и предупреждению злокачественных новообразований. Для решения поставленных задач необходима концептуализация формирования континуума онкологической помощи в регионе [3]. Приказ Минздрава РФ от 12.11.2012 № 915н 26 возлагает на онкологические диспансеры осуществление координации работы различных медицинских организаций, деятельность которых связана в том числе с реабилитацией и паллиативной помощью. Организация паллиативной помощи больным с хроническими заболеваниями является обязательством субъекта Российской Федерации и включает интеграцию системы в территориальную программу развития здравоохранения. В России отсутствует единая модель организации паллиативной помощи, что обусловлено разнообразием субъектов Российской Федерации по их географическому положению, демографическим, экономическим показателям и предопределяет индивидуальный подход при формировании региональной системы паллиативной помощи [4]. Цель исследования - верификация системных факторов, определяющих особенности организации онкологической помощи в Саратовской области. Материалы и методы Для формирования объективного понимания специфики организации онкологической помощи в регионе в июне 2019 г. проведено фокус-групповое исследование, в котором приняли участие 12 экспертов-онкологов и организаторов здравоохранения. Целью социологического исследования «Потенциал системы онкологической помощи в Саратовской области» явилось изучение экспертных мнений о функционировании, возможностях и направлениях совершенствования системы онкологической помощи в Саратовской области. При проведении фокус-группового исследования выполнены условия, определяющие получение достоверных данных: компетентность экспертов, полнота и четкость формулировки вопросов, независимость оценок [5]. Гайд-сценарий, разработанный авторами для проведения фокус-группового исследования, включал обсуждение экспертами тенденций организации региональной системы онкологической помощи и направлений совершенствования континуума онкологической помощи. В соответствии с гайдом фокус-группы обсуждались следующие вопросы: -тенденции организации региональной системы онкологической помощи; -направления совершенствования континуума онкологической помощи. Анализ полученных данных выполнен в соответствии с указанным сценарием. Результаты исследования 1. Тенденции организации региональной системы онкологической помощи В последние годы в регионе инициирован процесс реформирования системы онкологической помощи. Этот процесс связан с вступлением в действие нормативно-правовых документов федерального уровня, регламентирующих изменения региональных систем онкологической помощи. Специализированная медицинская помощь онкологическим больным оказывается в онкологических диспансерах и медицинских организациях с круглосуточными койками онкологического профиля. В Саратовской области сформирован региональный регистр пациентов с онкологическими заболеваниями, с 2019 г. в Медицинской информационной системе (МИС) функционирует онкокластер. В Саратовском государственном медицинском университете и медицинских колледжах региона осуществляется подготовка медицинских кадров для оказания паллиативной помощи. Однако, по мнению экспертов, несмотря на современные достижения в лечении пациентов с онкологическими заболеваниями, пациенты часто лишены необходимой медицинской помощи (эксперт В., стаж 7 лет; эксперт И., стаж 21 год). Региональная модель онкологической помощи часто не отвечает потребностям больных (эксперт И., стаж 21 год). Вопросы организации в регионе специализированной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным вызвали противоречивую оценку экспертов. Укомплектованность первичных онкологических кабинетов в регионе составляет 34,4%, что не позволяет обеспечить доступность и своевременность оказания первичной медицинской специализированной помощи (эксперт О., стаж 8 лет). Кроме того, в области отсутствуют первичные онкологические отделения и центры амбулаторной онкологической помощи. В результате сроки обследования до установки окончательного диагноза и начала лечения не всегда соответствуют нормативным (эксперт Е., стаж 8 лет). В Саратовской области сохраняются значительные трудности в доступности онкологической помощи и своевременности начала лечения. В регионе имеется дисбаланс в соотношении онкологических коек хирургического и химиотерапевтического профиля (эксперт К., стаж 22 года; эксперт В., стаж 7 лет; эксперт И., стаж 21 год). Отдельная статистика по их соотношению не ведется (отсутствует стандартизованный целевой показатель). При этом химиотерапевтические койки сконцентрированы преимущественно в ОКОД, в то время как хирургические развернуты во многих стационарах различной формы собственности и ведомственной принадлежности. Развернутое количество коек не позволяет обеспечить в 100% случаев своевременное начало химиотерапевтического лечения, существует очередь на госпитализацию. Койки работают со значительной перегрузкой, поскольку количество пациентов, получающих химиотерапию, ежегодно увеличивается за счет более раннего начала лечения, продолжительность жизни пациентов увеличивается, большое количество из них «доживает» до завершения полного цикла химиотерапии (эксперт Л., стаж 8 лет). Таким образом, необходим пересмотр соотношения хирургических и химиотерапевтических коек в имеющемся коечном фонде либо увеличение числа химиотерапевтических коек (эксперт К., стаж 22 года). Доступность радиологической помощи определяется не столько количеством коек, сколько количеством лучевых установок (эксперт Г., стаж 34 года). В Саратовской области, несмотря на превышение по обеспеченности радиологическими койками общероссийских показателей, имеется выраженный дефицит лучевых установок: их количество меньше расчетного в 2 раза, отсутствуют высокодозовые установки. В результате в регионе отмечается недостаточная доступность лучевой терапии, очередь на госпитализацию (эксперт И., стаж 21 год), имеется значительная перегрузка имеющегося оборудования. Важно, как отметили эксперты, адекватное соотношение коек круглосуточного и дневного пребывания для увеличения проходимости через лучевые установки, приоритет коек дневного пребывания (эксперт И., стаж 21 год; эксперт Г., стаж 34 года). Эксперты отмечают, что основным принципом ведения больных с онкологическим заболеванием при хроническом течении болезни является принцип эффективного лечения больных в амбулаторных условиях, что уменьшает частоту госпитализации. Однако амбулаторный этап специализированной паллиативной помощи в регионе недостаточно организован (эксперт М., стаж 15 лет). Требуется расширение сети паллиативных кабинетов, выездных патронажных служб, создание в регионе дневных стационаров, которых в настоящее время крайне мало (эксперт О., стаж 8 лет). Проблема оказания паллиативной помощи онкологическим больным остается в регионе чрезвычайно актуальной. Паллиативная помощь данной категории пациентов оказывается преимущественно на койках отделения ГУЗ ОКОД (10 коек), мощности которых не хватает, чтобы удовлетворить существующую потребность региона, в котором проживает 2,4 млн человек (эксперт Р., стаж 28 лет). В районах области преимущественно функционируют койки сестринского ухода, не в полной мере обеспечивающие необходимый уровень медицинской помощи паллиативным больным. Эти койки, как правило, выполняют «социальную» функцию. Специализированная паллиативная помощь на них не оказывается, необходимо перепрофилирование части коек сестринского ухода в паллиативные койки (эксперт С., стаж 19 лет). Таким образом, отсутствие на протяжении последних лет в Саратовской области положительной динамики показателей, характеризующих доступность и качество онкологической помощи, обусловлено нерешенными проблемами: -дефицитом медицинских кадров; -недостатком современного медицинского оборудования; -ограничением доступности онкологической помощи для жителей удаленных от районных и областных центров территорий; -установлением диагноза в поздние сроки заболевания. 2. Направления совершенствования континуума онкологической помощи В процессе обсуждения предложено определение континуума онкологической помощи в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания. В нетерминальных стадиях заболевания континуум включает первичную специализированную медико-санитарную, специализированную медицинскую помощь, медико-социальную реабилитацию и паллиативную помощь; в терминальных стадиях болезни - паллиативную помощь в сочетании с паллиативной реабилитацией. Эксперты полагают, что стратегии помощи больным с онкологическими заболеваниями наиболее эффективны при междисциплинарном взаимодействии врачей. Однако в региональной системе отсутствует мотивация врачей к совместной работе (эксперт П., стаж 31 год). Создание полноценной амбулаторной сети оказания паллиативной помощи позволит уменьшить потребность в стационарном лечении данной категории пациентов и повысить доступность паллиативной помощи населению Саратовской области (эксперт М., стаж 15 лет; эксперт Е., стаж 8 лет). По мнению экспертов, разработка и активное внедрение профилактических программ в регионе для предупреждения (минимизации) факторов риска онкологических заболеваний позволит повлиять на уровень заболеваемости. Перспективы развития системы онкологической помощи в Саратовской области связаны с совершенствованием организационных технологий оказания онкологической помощи в регионе (эксперт Г., стаж 34 года), технологическим и кадровым обеспечением медицинских организаций для оказания онкологической помощи (эксперт С., стаж 19 лет). В дискуссии было высказано мнение (эксперт Р., стаж 28 лет; эксперт Г., стаж 34 года) о необходимости разработки механизмов интеграции уровней и направлений развития системы онкологической помощи с целью повышения качества медицинской помощи. Возможности совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным в регионе эксперты связывают в том числе с развитием механизмов государственно-частного партнерства (эксперт С., стаж 19 лет), интеграцией медицинских организаций разных форм собственности при оказании медицинской помощи онкологическим больным (эксперт М., стаж 15 лет), устранением сдерживания развития государственно-частного партнерства (эксперт К., стаж 22 года). Эксперты убеждены, что механизм государственно-частного партнерства будет способствовать развитию региональной системы паллиативной помощи. Формирование преемственности в работе медицинских организаций позволит повысить доступность и качество медицинской помощи, сократить сроки ожидания начала лечения (эксперт С., стаж 19 лет). В ходе дискуссии было отмечено, что особое значение для развития в регионе системы онкологической помощи имеют перспективы формирования паллиативной помощи пациентам. Стратегии развития паллиативной помощи в Саратовской области должны быть направлены на достижение соответствия всей инфраструктуры паллиативной помощи (организации, их коечная мощность, кадровый потенциал) фактическим потребностям населения региона (эксперт И., стаж 21 год). Эксперты согласны с тем, что разработка региональных нормативно-правовых актов по организации паллиативной помощи, назначению наркотических и обезболивающих препаратов должна осуществляться с учетом регистра пациентов и региональных особенностей системы здравоохранения (эксперт Р., стаж 28 лет). Разработка федеральной/региональной формы статистического наблюдения позволит объективно оценить кадровый потенциал системы паллиативной помощи и программы подготовки специалистов паллиативного профиля (эксперт В., стаж 7 лет). Эксперты отметили ограничение доступности паллиативной помощи пациентам в терминальном состоянии в Саратовской области, связанное с недостаточным количеством медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь в амбулаторных условиях, паллиативных коек круглосуточного и дневного стационаров для пациентов онкологического профиля. Одной из важнейших проблем при организации паллиативной помощи называется отсутствие хосписов в системе регионального здравоохранения (эксперт М., стаж 15 лет). В связи с ограничением «шаговой» доступности аптечных пунктов, осуществляющих обеспечение паллиативных пациентов наркотическими лекарственными средствами, необходимо, по мнению экспертов, открытие аптечных пунктов для этих целей на территории поликлиник. Как отметили эксперты, федеральные нормативно-правовые акты последних лет инициировали развитие паллиативной помощи в регионе. Принятые в 2019 г. нормативно-правовые акты позволяют расширить спектр и доступность паллиативной помощи в различных условиях ее оказания (эксперт Е., стаж 8 лет). Одна из наиболее обсуждаемых проблем в ходе дискуссии касалась подготовки специалистов по паллиативной помощи в регионе. Обсуждая отсутствие достаточного количества специалистов для оказания паллиативной помощи, отсутствие в номенклатуре специальности «Врач по паллиативной медицинской помощи», эксперты предлагали использование средств нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС для оплаты обучения медицинских работников, включение в базовую программу подготовки специалистов раздела по паллиативной помощи (эксперт П., стаж 31 год, эксперт Г., стаж 34 года). Эксперты согласились с целесообразностью использования механизмов государственно-частного партнерства в системе профессионального образования при подготовке специалистов по паллиативной помощи. Заключение В результате проведенного фокус-группового исследования сформировано объективное понимание особенностей Саратовского региона и верифицированы системные факторы, оказывающие существенное влияние на континуум онкологической помощи. Территориально-демографические: -большая общая площадь территории региона (363 700 км²); -низкая плотность населения - 2,5 человека на 1 км² (в России - 8,2 человека на 1 км²). Медико-социальные: -дефицит медицинских кадров в организациях первичной медико-санитарной помощи, особенно удаленных от районных и областных центров; -кадровый дефицит специалистов-онкологов в районных медицинских организациях - из 38 районов области лишь в 10 работают врачи-онкологи, в других должности врачей-онкологов занимают врачи иных специальностей; -недостаток современного диагностического медицинского оборудования в районных медицинских организациях; -недостаточное количество кабинетов паллиативной помощи в организациях первичной медико-санитарной помощи; -отсутствие хосписов. Выявленные факторы обусловливают ограничение доступности всех видов медицинской помощи (первичной специализированной медико-санитарной, специализированной и паллиативной) пациентам онкологического профиля в регионе, особенно на отдаленных населенных территориях. Авторы предполагают в дальнейшем публикацию реализованного на основе фокус-группового исследования «Потенциал системы онкологической помощи в Саратовской области» SWOT-анализа, позволившего обосновать направления совершенствования организации системы онкологической помощи в регионе. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. V. Erugina

V. I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Minzdrav of Russia

Email: erugina@sgmu.ru

I. L. Krom

V. I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Minzdrav of Russia

A. B. Shmerkevich

V. I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Minzdrav of Russia

M. G. Eremina

V. I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Minzdrav of Russia

D. D. Balakina

V. I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Minzdrav of Russia

A. V. Vodolagin

V. I. Razumovsky Saratov State Medical University of the Minzdrav of Russia

References

Statistics