Полный текст

«Эффект здорового рабочего» (ЭЗР) рассматривается как организованный и/или неорганизованный профессиональный отбор более здоровых работающих в неблагоприятных условиях труда, что сопровождается улучшением показателей состояния здоровья в изучаемой популяции по сравнению с контрольной группой с более благоприятными условиями труда или с населением в целом. В итоге реальное увеличение смертности в результате воздействия профессиональных факторов может быть полностью или частично «замаскировано» [1-3]. Рассмотрение ЭЗР как источника систематических ошибок, который делает эпидемиологические исследования в медицине труда менее достоверными, является значимой проблемой. Существует ряд обзоров литературы, изучающих причины возникновения ЭЗР, его структуру, а также методы его устранения [4]. Одновременно представляется важным анализ профессий и условий труда, при которых следует ожидать явления самоотбора и искусственного «оздоровления» производственной популяции. Производственная пыль являлась одним из первых факторов, на примере которого изучался ЭЗР. Первой была проанализирована смертность среди шахтеров [5-7]. В дальнейшем подобные явления выявили и другие авторы, в том числе у работников текстильной промышленности и сельского хозяйства [8, 9]. Так, именно с высокой текучестью кадров связано отсутствие патологии бронхолегочной системы у работников при воздействии высоких концентраций органической пыли при обработке картофеля [10]. При воздействии органической пыли у свиноводов отмечен закономерный рост частоты респираторных заболеваний при увеличении стажа [11]. Однако в группе наиболее стажированных работников число заболеваний было аналогично числу заболеваний в группе сравнения. Авторы предположили, что с увеличением длительности работы пациенты с патологией уходили из профессии, что создавало иллюзию отсутствия неблагоприятного влияния. Развитие респираторных расстройств, препятствующих выполнению профессиональных обязанностей, позволяет верифицировать ЭЗР достаточно легко, тем более что часто воздействие аэрозолей сочетается с тяжелым физическим трудом. Физические нагрузки также были одним из первых факторов, при которых изучался ЭЗР, наряду с пылью. Плохо подготовленные к тяжелому физическому труду люди довольно быстро покидают рабочие места, требующие от них затрачивать большие усилия [8]. В частности, обсуждается вопрос влияния ЭЗР на статистику частоты паховых грыж [12]. В Дании проведено исследование, целью которого было определение влияния физических нагрузок на появление боли в спине у работников различных предприятий [13]. Выявлена настолько высокая текучесть кадров среди анкетированных рабочих, что провести продольное исследование уже не представлялось возможным. В 2001 г. выполнялось исследование, посвященное изучению влияния физических нагрузок на развитие болей в спине у монтажников. Высокая частота болевого синдрома была отмечена, но не было установлено ее зависимости от возраста и трудового стажа, что стало поводом для предположения значимости индивидуальных особенностей организма и наличия ЭЗР [14]. Отечественными авторами проведен цикл работ, посвященных исследованию возникновения артериальной гипертензии в профессиях, при которых работники подвергаются высоким физическим нагрузкам [15]. При этом особое внимание было уделено возникновению ЭЗР, а также эффекта нездорового рабочего (т. е. переход работников с отклонением в состоянии здоровья в профессии, не требующие значительных усилий). При обследовании одного из предприятий было выявлено, что у работников транспортного отдела, профессиональная деятельность в котором характеризуется большими физическими нагрузками, уровень артериальной гипертензии, являющейся следствием тяжелых нагрузок, ниже, чем у работников склада, работа которых подразумевает меньшее физическое напряжение. При анализе текучести кадров установлено, что, как правило, работники транспортного отдела, здоровье или возраст которых не позволяет им продолжать трудовую деятельность, переводятся работать на склад. Респираторные нарушения (в том числе в сочетании с другими проявлениями) могут быть связаны с воздействием не только фиброгенных аэрозолей, но и аллергенов. Отмечено, что аллергия и бронхиальная астма являются трудно изучаемыми на предмет ЭЗР факторами, поскольку работники, контактирующие с аллергенами, стараются как можно быстрее покинуть опасную для них профессию и делают это в кратчайшие сроки [16, 17]. Проводилось исследование по оценке уровня IgG4 у людей, работа которых связана с контактом с фитоаллергенами, в частности злаковыми культурами [18]. Согласно данным исследования, уровень IgG4 в группе испытуемых не был намного выше, чем в контрольной. Было выдвинуто предположение, что отрицательные результаты эксперимента получены из-за ЭЗР. У работников парикмахерских исследовалась частота дерматитов и респираторных заболеваний, в том числе бронхиальной астмы. Был обнаружен выраженный ЭЗР (увольнение сотрудников), при том что многие работники продолжали трудовую деятельность с крапивницей и астмой [19, 20]. Аналогичные выводы были сделаны при обследовании работников эпоксидного производства [21], кожеобрабатывающей промышленности в Индонезии [22], у населения, занимающегося лакокрасочными работами в Южно-Африканской Республике [23], «синих воротничков» [24], а также при масштабном исследовании по сравнению уровня астмы в США у работников аграрного сектора и населения в целом [25]. Психоэмоциональный стресс на рабочем месте может активно способствовать развитию таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет, а также принятию трудящимися решения о смене профессии [26]. Исследования по поиску эффекта найма (устройству на работу заведомо здоровых работников) не дали серьезных результатов, однако впоследствии был выявлен дефицит смертности от ИБС, связанный с присутствием ЭЗР [27]. В Австралии также проведены исследования по выявлению уровня ИБС у пожарных и получены аналогичные результаты [28]. При исследовании хронического стресса у водителей городского транспорта проводились поиски корреляции между курением, употреблением алкоголя, стажем работы и симптоматикой нервного истощения [29]. Отрицательная корреляция между трудовым стажем и симптоматикой нервного истощения объяснялась ЭЗР. Явления самоотбора при работе, связанной с нарушением режима сна и бодрствования (ночной, сменный и вахтовый труд), исследуются достаточно часто, при том что данные о последствиях воздействия такого режима на организм неоднозначны. Вероятно, это связано с тем, что здоровый найм затруднен в сравнении, например, с тяжелым физическим трудом, и до начала работы потенциальному сотруднику сложно оценить степень своей адаптированности к данным формам организации трудовой деятельности. Ряд авторов указывают, что профессиональная вредность ночной работы маскируется за счет ЭЗР, хотя эта тема еще недостаточно изучена [30-32]. Однако существует и противоположное мнение, отрицающее роль ЭЗР в данном вопросе и объясняющее отсутствие достоверных различий однотипностью профессиональной вредности в дневную и ночную смены [33]. Подозревается влияние ЭЗР на сердечно-сосудистые заболевания при сменном труде [34, 35], у работающих посменно не обнаружено разницы в заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (был заподозрен ложноотрицательный результат по причине ЭЗР). Существует мнение, что ЭЗР скрывает вред от ручного труда у медицинского персонала [31, 33, 36]. Было высказано предположение о целесообразности проведения исследования уровня ЭЗР у работников сменного труда старше 60 лет [37]. Самоотбор был обнаружен при исследовании нарушений сна у рабочих, переходивших со сменной на дневную работу [38]. Был обнаружен также ложноотрицательный результат по частоте диссомнических расстройств у рабочих, перешедших с ночного на дневной труд. Доказано, что уровень ЭЗР при сменной работе коррелирует с формой режима сменной работы [30, 39]. Выявлено влияние ЭЗР на статистику по развитию депрессивных состояний у работников сменного труда [40]. Данная ситуация особенно интересна, так как влияние последствий нарушения ритма трудовой деятельности не имеет четко очерченной клинической картины, нет однозначного понимания, какие заболевания следует относить к категории производственно обусловленных, тем более профессиональных. Текучесть кадров при сменных графиках отмечается многими, но какой именно фактор оказывается препятствием для продолжения работы, неизвестно. В ряде случаев проведение исследований затрудняется при сочетании нескольких неблагоприятных факторов. ЭЗР был выявлен при сменном труде в условиях ингаляции токсикантов, в частности нитрита железа, а также у сменных рабочих, занятых в нефтедобывающей промышленности, при работе в море на нефтедобывающем шельфе [32, 41]. Если воздействие промышленных аэрозолей или физической нагрузки очевидно для самого работника, то воздействие радиации не ощущается органолептически. Тем более интересно, что при радиоактивном воздействии неоднократно подтверждено наличие ЭЗР. В данном случае предполагается, что это связано с социальным неравенством, поскольку работники, подверженные воздействию данного вредного фактора, как правило, получают более высокую заработную плату, проходят строгий медицинский отбор и осмотр, имеют возможности для лечения. Обследования проводили у физиков-ядерщиков [42], лиц, работающих на радиоактивных рудниках [43-45]. В настоящее время имеется ряд противоречий относительно влияния ЭЗР на статистику по уровню заболеваемости различных факторов, приводящих к возникновению онкологических заболеваний. Существует мнение, что онкогенные факторы не могут быть сильно подвержены ЭЗР, так как рак на ранней стадии формирования не оказывает серьезного воздействия на работоспособность [44]. В то же время есть исследования, посвященные предраковым состояниям (например, асбестоз), в которых было доказано присутствие ЭЗР [8]. Существуют исследования на тему того, что работа с факторами риска возникновения рака, в частности с ионизирующим излучением, не может быть достоверно оценена в плане вредности из-за того, что она выше оплачивается. При получении более высокой заработной платы, чем другие жители исследуемой популяции, работники, контактирующие с радиацией, могут позволить себе более качественные медицинские услуги, а также более высокий уровень жизни. Эти лица проходят регулярные и тщательные медицинские обследования, за счет чего большинство имеющихся у них заболеваний, в том числе и рак, заблаговременно выявляются и лечатся превентивно [45]. Существуют исследования, выявившие явления самоотбора в очень разнообразных и экзотических профессиональных популяциях: дефицит заболеваемости нейросенсорной тугоухостью у работников британского королевского военного оркестра [46], при сельскохозяйственных работах под открытым солнцем с воздействием ультрафиолета и солнечной радиации в США [47], в растениеводстве в условиях закрытого грунта (в теплицах) [48-50]. Таким образом, ЭЗР оказывается актуальной проблемой медицины труда, затрагивающей достаточно большое количество вредных профессий. Он может затрагивать традиционные профессиональные вредности и быть связанным с невозможностью работы в специальности (развитие дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности, болевого синдрома) при профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях (астма, дерматиты, артериальная гипертензия), а также с индивидуальными последствиями для индивида (влияние стресса, нарушения ритма сон-бодрствование). В ряде публикаций наличие самоотбора в производственной популяции можно предполагать, но указание на это отсутствует при обсуждении материалов. При поперечном исследовании улучшение показателей здоровья в группе с увеличением стажа, например, может объясняться «адаптацией». Внимание к явлению в значительной степени определяется существующим в рамках доказательной медицины акцентом на качество дизайна исследования и исключению всех возможных «систематических ошибок». С нашей точки зрения, полное исключение ЭЗР, осуществление рандомизации в медицине труда невозможно, но существует возможность его учета и анализа по различным косвенным признакам. Это позволит получить более точные данные о влиянии профессиональных условий труда на организм человека, разработать методы профессионального отбора и рекомендаций по профилактике заболеваний. Выводы 1. ЭЗР рассматривается как значимая и частая систематическая ошибка при проведении эпидемиологических исследований в медицине труда, что необходимо учитывать при анализе полученных результатов. 2. ЭЗР встречается не только при очевидно неблагоприятных условиях труда (тяжелые физические нагрузки, работа шахтеров), но и в более благоприятных условиях при воздействии менее очевидных вредных факторов. 3. Учет и изучение ЭЗР значимо для дальнейшего развития профилактики нарушений состояния здоровья, связанных с трудовой деятельностью. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. Д. Трубецков

Саратовский медицинский научный центр гигиены ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Email: adtrubetskov@gmail.com

К. С. Жиров

Саратовский медицинский научный центр гигиены ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Список литературы

Статистика