Полный текст

Несмотря на высокий охват детей 0-14 лет иммунодиагностикой туберкулеза в 2016 г. (в РФ он составил 97,3%), определенная часть их не охвачена этими мероприятиями по причине отказа их законных представителей. Эта проблема широко обсуждается в публичном пространстве и с юридической точки зрения [1-4]. В профильных научных изданиях данная проблема освещена недостаточно: в архивах пяти ведущих российских изданий, посвященных проблемам фтизиатрии, имеются лишь единичные публикации на эту тему. Так, в исследовании, рассматривающем возможность применения кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в качестве скринингового метода обследования детей 8 лет и старше, упоминается, что часть родителей, отказавшихся от постановки пробы с АТР, были обследованы с помощью пробы Манту. В работе О. П. Захаровой и соавт. [5] приводится алгоритм обследования детей, которым не проводилась туберкулинодиагностика, однако он не содержит никакой доказательной базы. В публикации Е. А. Хатиповой и соавт. [6] при изучении роли родителей в профилактике туберкулеза отмечали, что каждый четвертый-пятый (в зависимости от группы исследования) родитель считал возможным отказаться от проведения пробы Манту, по совокупным данным приведенной таблицы считали возможным отказаться от проведения пробы Манту 39 из 136 (28,7%) опрошенных родителей. В исследовании Е. А. Морозовой и соавт. [7] упомянуто, что при планируемом проведении 311 подросткам, учащимся в общеобразовательной школе, пробы с АТР было зарегистрировано два отказа от ее проведения. В исследовании Л. Ф. Шамуратовой и соавт. [8] при анализе сведений о 110 детях, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, упоминается об одном случае отказа от проведения массовой туберкулинодиагностики по причине отказа от наблюдения ребенка в поликлинике. Выраженное несоответствие значимости проблемы отказа законных представителей детей от проведения иммунодиагностики туберкулеза и отсутствия научных публикаций, детально анализирующих ее, послужило основанием для проведения исследования. Цель исследования - изучить причины отказа законных представителей детей от мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза и предложить возможные пути корректировки данного явления. Материалы и методы Дизайн исследования - единовременное (поперечное) исследование. Критерий включения в исследование - систематический отказ законного представителя ребенка от рекомендованного по возрасту ребенка в соответствии с Приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» мероприятия по массовой иммунодиагностике туберкулеза. Критерий исключения из исследования - отказ от заполнения анкеты или отдельных ее частей. Базой для исследования были медицинские учреждения, которые по показателям, включая охват детей массовой иммунодиагностикой туберкулеза, относятся к типичным городским медицинским организациям Центральной России. Обеспеченность организации иммунодиагностики туберкулеза аллергеном туберкулезным очищенным (АТО) и АТР в годы проведения исследования была достаточной. На первом этапе была рассчитана выборка для исследования. В ходе специального предварительного исследования, проведенного у детей в возрасте 7 полных лет, было установлено, что из 63 у 48 (76,2%) детей, которым не была проведена иммунодиагностика туберкулеза (95%ДИ 65,0-85,8), она не была проведена по причине отказа. Исходя из данных [1], согласно которым охват детей в возрасте 0-14 лет туберкулинодиагностикой составил 97,3%, и результатов предварительного исследования, было рассчитано ожидаемое число отказов от иммунодиагностики туберкулеза, которое составило 31 143 (средний прогноз); с учетом 95% ДИ специального исследования - от 26 558 до 35 465. Размер выборки при точности 90% и погрешности 5% составил 269 наблюдений. На втором этапе было проведено анкетирование 269 законных представителей детей, систематически отказывающихся от проведения ребенку мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза. Все респонденты - городские жители, среди них было 59 мужчин (21,9%; 95% ДИ 22,3-35,9) и 210 женщин (78,1%; 95% ДИ 64,2-77,7). Медианный возраст составил 30 лет. Использовали специально разработанную анкету, включавшую стандартные вопросы, касающиеся респондента (возраст, пол), а также ряд специальных вопросов: -вид исследования, от которого получен отказ, причины отказа в 10 вариантах с возможностью выбора дополнительно собственного варианта (допускался выбор нескольких вариантов ответа); -вопрос о виде обследования на туберкулез, которое было бы приемлемо (5 вариантов ответа с возможностью выбора дополнительно своего варианта); -вопрос, касающийся оценки проблемы туберкулеза в России (5 вариантов ответа); -сведения о вакцинации от туберкулеза ребенка в родильном доме; -давность предшествующего флюорографического обследования респондента; -вопрос о желании респондента получать информацию о туберкулезе и способах его профилактики. При формулировании вопроса в исследовании вместо непатентованного наименования теста с АТР, использовалось коммерческое название теста «Диаскинтест». Это сделано с целью повышения достоверности ответа на вопросы исследования и иных целей не преследовало. В ходе статистической обработки материала рассчитывали экстенсивные показатели, их 95% ДИ Результаты исследования Большинство (n=201; 74,7%; 95% ДИ 55,6-70) респондентов отказались от пробы Манту, 63 (23,4%; 95% ДИ 27,2-41,4) респондента отказались от пробы с АТР 5 респондентов (2,9%; 95% ДИ 0,9-6) отказались от других методов обследования на туберкулез. ps2019034el00051.jpg Распределение причин отказа респондентов от проведения детям массовой иммунодиагностики туберкулеза показано в табл. 1. Единственную причину отказа от массовой иммунодиагностики туберкулеза назвали 196 респондентов (72,9%; 95% ДИ 67,4-78,0%), две причины - 38 респондентов (14,1%; 95% ДИ 10,2-18,5), три причины - 27 респондентов (10%; 95% ДИ 6,7-13,9), четыре и более причин - 8 респондентов (3%; 95% ДИ 1,3-5,7). Наиболее частым сочетанием причин было сочетание негативной информации, полученной из какого-либо источника, с недоверием к качеству теста или недоверием к медицинскому работнику (20 респондентов; 7,4%; 95% ДИ 4,6-10,9). Остальные сочетания причин имели меньшее значение. Несмотря на ожидания, что респонденты будут отрицать проблему туберкулеза, этого не произошло. Лишь 43 (16,0%; 95% ДИ 11,9-20,6) респондента полностью отрицали наличие туберкулеза; 120 (58,4%; 95% ДИ 38,7-50,6) респондентов «отодвигали» данную проблему в иную социальную среду: мигранты и лица, находящиеся в местах лишения свободы. Число респондентов, признающих свою некомпетентность в данном вопросе (n=55; 20,4%; 95% ДИ 15,8-25,5) и признающих наличие серьезной проблемы туберкулеза среди всего населения (n=51; 19%; 95% ДИ 14,5-23,9) было примерно одинаковым. ps2019034el00053.jpg Уровень санитарной грамотности законных представителей, отказывающихся от проведения детям мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза, оценивался по ответу на вопрос о проблеме туберкулеза, целях проведения пробы Манту или пробы с АТР. От 71 (26,4%; 95% ДИ 21,3-31,8) респондента не было получено адекватного ответа на это вопрос. На вопрос о желании получения информации о туберкулезе и способах его профилактики негативный ответ дали 89 респондентов (33,1%; 95% ДИ 27,6-38,8). Еще 58 респондентов не дали утвердительного или отрицательного ответа, 122 респондента (45,4%; 95%ДИ 39,5-51,3) изъявили желание получать такую информацию, в том числе 49 респондентов (18,2%; 95%ДИ 13,8-23,0) - регулярно. Для планирования тех или иных мероприятий по привлечению к обследованию детей, законные представители которых отказываются от массовой иммунодиагностики туберкулеза, важно знать, насколько потенциально опасной является среда их проживания. В связи с ограничениями, накладываемыми социологическими методами, мы могли сделать это лишь косвенно. Законным представителям, отказывающимся от проведения детям мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза, задавали вопрос о давности их предшествующего флюорографического обследования. Не обследовались флюорографически более 2 лет 126 респондентов (46,8%; 95% ДИ 40,9-52,8); от 1 года до 2 лет - 86 (32,0%; 95% ДИ 26,5-37,7); были обследованы менее 1 года назад 57 (21,2%; 95% ДИ 16,5-26,3). Дали однозначный ответ о том, что их дети не были вакцинированы от туберкулеза в родильном доме, 32 респондента (11,9%; 95% ДИ 8,3-16,0). Еще 17 респондентов (6,3%; 95% ДИ 3,7-9,5) не обладали информацией о вакцинации их детей от туберкулеза. При этом 27 (10,0%; 95% ДИ 6,7-13,9) не вакцинированных от туберкулеза детей проживали в условиях, когда их законный представитель не был обследован на туберкулез более 2 лет. Среди 74 законных представителей детей, полностью отказывающихся от их обследования любым методом, 58 (78,4%; 95% ДИ 68,4-86,9) не были обследованы флюорографически 2 года и более. У 16 из них (21,6%; 95% ДИ 13,1-31,7) дети не были вакцинированы против туберкулеза. Следует отметить, что, несмотря на систематический отказ от проведения массовой иммунодиагностики туберкулеза, часть детей все-таки потенциально могла бы быть обследована, благодаря согласию респондента на замену метода обследования (табл. 2). Обсуждение Среди основных причин отказа от мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза ведущее место занимали связанные с дефектами санитарно-просветительной работы. Все применяющиеся в ходе массовой иммунодиагностики тесты на туберкулез обладают высоким качеством и высокой безопасностью, однако негативная информация, получаемая из сети Интернет или средств массовой информации, способствует возникновению негативного отношения к методам массовой иммунодиагностики, прежде всего к пробе Манту с АТО. Несмотря на наши ожидания, заключающиеся в том, что респонденты будут отрицать проблему туберкулеза, этого не произошло, однако существенная часть респондентов отодвигали проблему в иную социальную среду. Суммарно отрицали проблему туберкулеза или смещали ее в иную социальную среду 60,6% респондентов (95% ДИ 54,7-66,3). Большинство респондентов правильно ответили на вопрос о целях тестов, проводимых в ходе массовой иммунодиагностики туберкулеза. Этот результат был ожидаем, поскольку с законными представителями, отказывающимися от массовой иммунодиагностики туберкулеза их детям, проводится индивидуальная санитарно-просветительная работа. Однако более 1/4 респондентов не дали адекватного ответа на этот вопрос. Полученные данные свидетельствуют о наличии ресурса для санитарно-просветительной работы, которая должна давать адекватную информацию об опасности туберкулеза для населения и о целях массовой иммунодиагностики туберкулеза. Вместе с тем имеется потенциальная существенная проблема для санитарно-просветительной работы, поскольку около 1/3 респондентов заявили о нежелании получать информацию о туберкулезе и способах его профилактики. Отказ от получения информации о туберкулезе не означает полное отсутствие возможности проведения санитарно-просветительной работы, она вполне может носить характер социальной рекламы, оказывающей воздействие на респондентов помимо их желания. Около половины детей находились в неблагоприятных условиях по потенциальному риску инфицирования возбудителем туберкулеза, поскольку законный представитель этих детей не обследовался флюорографически более 2 лет. Следует отметить, что 53,2% детей, законный представитель которых обследован флюорографически менее 2 лет назад, тоже не обязательно находятся в благоприятной ситуации из-за наличия иных членов семьи, которые могут быть длительно не обследованы флюорографически, однако установить это точно при применении социологического метода не представляется возможным. Данная проблема усугубляется наличием существенной доли детей, не вакцинированных от туберкулеза. Особенно рискованным является поведение законных представителей детей, полностью отказывающихся от их обследования любым методом. Замена метода выявления туберкулеза может привлечь к обследованию на туберкулез около половины детей, законные представители которых отказываются от мероприятий по массовой иммунодиагностике. Большинство этих мероприятий требует изменения существующей федеральной нормативной базы. Оценка возможности замены пробы с АТО на пробу с АТР проводилась в рамках различных исследований [9]. Возможность проведения тестов in vitro ограничивается более высокой их стоимостью для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, однако компенсируется меньшими затратами по сравнению с тестами, использующими АТО, на последующих этапах [5]. Профилактические рентгенологические и флюорографические исследования детям до 15 лет запрещены действующим нормативным документом 11. Указанный документ был издан в 1990 г. С одной стороны, это был период радиофобии, возникший после аварии на Чернобыльской АЭС [6], с другой - за прошедшие 25 лет появилась и широко внедрилась цифровая рентгеновская техника, позволяющая существенно (в 3-10 раз) снизить дозовую нагрузку на обследуемого, особенно при использовании установок сканирующего типа [7]. Это является основанием для пересмотра запрета на использование с целью профилактического обследования детей, законные представители которых отказываются от мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза, современных малодозовых цифровых рентгеновских установок. Проведение туберкулинодиагностики на дому запрещено действующей редакцией санитарных правил 12. Вместе с тем АТО обладает достаточно низкой реактогенностью и крайне низкой частотой побочных эффектов, что ставит целесообразность данного запрета, введенного в совершенно иных социально-экономических условиях, под сомнение. Кроме того, данный запрет не относится к пробам, проводимым с использованием АТР. Выводы 1. Несмотря на общественную значимость проблемы отказа законных представителей ребенка от мероприятий по массовой иммунодиагностике туберкулеза, она недостаточно освещается в профильных научных изданиях. 2. В городских медицинских организациях Центральной России при отсутствии дефицита препаратов для иммунодиагностики 76,2% (95% ДИ 65,0-85,8) случаев отсутствия результатов массовой иммунодиагностики туберкулеза обусловлено отказом законных представителей ребенка, что свидетельствует о практической значимости данной проблемы. 3. Более половины детей, законные представители которых отказались от массовой иммунодиагностики туберкулеза, проживают с законным представителем, который более 2 лет не обследовался флюорографически, т. е. в потенциально эпидемически опасных по туберкулезу условиях. 4. Наиболее рискованное в отношении туберкулеза поведение демонстрировали законные представители, отказывающиеся от любого альтернативного обследования их детей на туберкулез: среди них не обследованы 2 года и более 78,4%, у 21,6% дети не были вакцинированы против туберкулеза. 5. Наибольшая часть отказов связана с дефектами санитарно-просветительной работы, существенную роль играет негативная пропаганда в сети Интернет и средствах массовой информации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Т. Н. Казыкина

ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Email: tnk_kazikina@mail.ru

С. А. Стерликов

ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Список литературы

Статистика