Аннотация

Аннотация

В статье представлены материалы, характеризующие состояние системы здравоохранения в СССР в 1960-1980-х годах. Основное внимание уделено комплексу нерешенных проблем, негативное влиявших на объем и качество медицинской помощи населению. Высказаны и обоснованы выводы о факторах ослабления государственной системы здравоохранения в последние десятилетия существования СССР.

Полный текст

Состояние системы здравоохранения представлено читателю в цифрах и рассказах во многих публикациях советского времени. Современники - идеологи, теоретики и руководители здравоохранения - оценивали его весьма позитивно. Представленные в их сочинениях количественные показатели роста лечебно-профилактических, санитарно-эпидемических, аптечных, учебных и научно-исследовательских учреждений, а заодно и кадрового потенциала воспроизводились в десятках публикациях. Ими по необходимости в последующем пользовались российские и зарубежные историки медицины [1-4]. Поскольку динамика экстенсивных показателей советского здравоохранения была впечатляющей, то и вывод был однозначный - бесплатное советское здравоохранение было качественным. Согласно данным официальной статистики, с 1960 по 1989 г. число врачей почти утроилось, что сделало СССР мировым лидером по обеспеченности населения медицинскими кадрами. В 2,4 раза выросло количество медсестер, удвоилось число больничных коек, причем этот рост был как в абсолютном выражении, так и в расчете на душу населения (табл. 1). Росло число посещений у врачей в амбулаторно-поликлинической сети, количество госпитализаций, выполненных операций и прочих медицинских манипуляций. Согласно этим же данным, интенсивно развивалась медицинская промышленность, производящая лекарственные средства и медицинскую технику. Кажется, что здравоохранение заслуженно именовалось в партийных и государственных документах «крупнейшей отраслью народного хозяйства». Провозглашалось, что оно решает «самую важную социальную задачу - заботу о здоровье советских людей» [4]. В середине 1980-х годов бравурная риторика стала тише, а после выхода в 1987 г. «Основных направлений развития охраны здоровья и здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» и вовсе пропала, сменившись критикой. На рубеже 1980-1990-х годов с высоких трибун и со страниц печати звучала тревога о «критической ситуации, сложившейся в охране здоровья народа», о «чрезвычайном положении, создавшемся в системе охраны материнства и детства», о «катастрофическом положении» дел в системе здравоохранения. Критики игнорировали цифры роста системы здравоохранения и убеждали оппонентов цифрами упадка в демографической статистике. ps202101.4htm00101.jpg Сегодня появилась необходимая исследовательская дистанция для анализа этого спора. Расстояние в 40-60 лет позволяет свободнее работать с историческими источниками и смотреть на советскую систему здравоохранения не в качестве судей или жертв, а с позиции исторической беспристрастности. Нас интересует заложенная в ней логика советской «заботы о здоровье»: как и в чем она должна была проявляться, чем измеряться? Лечебная сеть Начнем с количественных показателей развития здравоохранения. Рост числа врачей, амбулаторий, больничных коек, диспансеров, несомненно, был, но он отставал от рассчитанной теоретиками здравоохранения потребности. На протяжении всего рассматриваемого периода обеспеченность населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями была ниже установленных в СССР нормативов, а к концу 1980-х годов дефицит этих учреждений составлял от 6 до 25%. Особенно остро дефицит ощущался в Армении, где обеспеченность койками была в 1,5 раза ниже общесоюзной, в Азербайджане - в 1,3 раза, в Таджикистане - в 1,25 раза, в Грузии и Туркмении - в 1,2 раза. Не хватало и специализированных больничных учреждений. На 3-15% ниже норматива была обеспеченность койками больных хирургического и фтизиатрического профиля; на 28-34% - неврологического, дерматовенерологического и психического, на 50-53% - офтальмологического и оториноларингологического [7]. Особенно показательной здесь может быть ситуация в Москве. В городе, где почти каждый сотый житель - врач, были огромные очереди в поликлиниках, а дефицит больничных коек составлял по офтальмологии 60,7%, по дерматовенерологии - 59,1%, по инфекционным заболеваниям - 55,7%, по терапии - 39,5%, по фтизиатрическим заболеваниям - 31,6% [9]. Для историков важны не только проверка достоверности статистических данных, но и выявление латентных механизмов статистического искажения реальности. Цифры официальной статистики были реальными, однако прирост числа коек происходил главным образом (от 56,3 до 66,3% от общего числа) за счет развертывания их в так называемых приспособленных зданиях (изначально построенных не для стационаров) и за счет уплотнения больничных палат. ps202101.4htm00103.jpg В 1970-е годы такой прирост стал гораздо ниже, чем в 1960-е, хотя и тогда доля таких коек составляла значительную часть фонда советского здравоохранения (от 37,4 до 42,9%). Даже в 1988 г. обычными были палаты на 6-10 человек (60,9%). Доля палат на 1-2 пациентов составляла 0,2% и значительно уступала доле палат на 20 человек и более (1,3%) [8]. В течение 1960-1980-х годов средняя площадь на одного больного в стационарах сократилась с 3,5 до 2 м2. Уплотнение коечного фонда неминуемо вело к нарушениям санитарно-гигиенического режима и способствовало возникновению внутрибольничных инфекций. Что касается обеспеченности врачами, то здесь имела место географическая асимметрия. В Грузии и Прибалтике численность врачей превышала общесоюзный показатель, а в Узбекской, Туркменской и Таджикской ССР их было меньше средней нормы на 20; 20 и 37,2% соответственно. По всему СССР остро не хватало врачей-специалистов (кардиологов, эндокринологов, травматологов-ортопедов, гастроэнтерологов, пульмонологов). На протяжении всего рассматриваемого периода бедственное положение сохранялось с обеспеченностью врачами-педиатрами в среднеазиатских республиках, где оно было в 2 раза ниже, чем в среднем по СССР. Не лучше обстояли дела и с акушерами-гинекологами. Каждый акушер-гинеколог в Таджикской ССР принимал в год родов в четыре раза больше, чем его коллега в Литве [10]. С каждым годом в СССР увеличивался дефицит среднего медицинского персонала. При нормативе в 3,5 медсестры на одного врача в 1975 г. в советских медицинских учреждениях было только 3, в 1980 г. - 2,8, в 1985-1988 гг. - 2,7 [7]. Это автоматически увеличивало нагрузку врачей и негативно влияло на качество медицинской помощи. Несоответствие лечебной сети и кадровых ресурсов разработанным в СССР нормативным потребностям было настолько выраженным, что в конце 1970-х годов власти официально признали существование этой проблемы, упомянув о ней в специальном Постановлении ЦК КПСС и Совмина СССР от 22 сентября 1977 г. Инфраструктурные проблемы Проверка технического состояния зданий больниц и поликлиник, проведенная в октябре 1988 г., показала, что не нуждалось в ремонте только 17% зданий поликлиник и 15% больниц; 9% больниц находились в аварийных домах, 14% требовали незамедлительной реконструкции, а 32% - капитального ремонта. В значительной части зданий отсутствовала необходимая для медицинских учреждений санитарная инфраструктура (табл. 3). При этом из-за дефицита основных фондов из года в год не осваивались средства, выделявшиеся на строительство новых больниц и поликлиник. Проведенная тогда же ревизия обеспеченности медицинских учреждений лечебно-диагностическим оборудованием выявила слабую оснащенность советских врачей медицинской техникой (табл. 4). В 1988 г. только в 2% поликлиник и в 6% больниц пациент мог пройти УЗИ, только в 5% поликлиник и 13% больниц возможно было эндоскопическое исследование. Если в США в середине 1980-х годов функционировало более 3 тыс. современных компьютерных томографов, то в СССР их было только 62, и 25 из них - устаревшей конструкции. Даже в Москве обеспеченность учреждений здравоохранения медицинской техникой составляла около 60% от норматива. Более 1/3 медицинского оборудования было устаревшим, прослужившим от 10 до 30 лет [9]. Остро не хватало катетеров, одноразовых систем, шприцев, игл, функциональной мебели, кроватей, каталок, постельного белья и даже полотенец. Оборудование, которое имелось в распоряжении советских медиков, далеко не всегда находилось в рабочем состоянии или отвечало потребностям лечебно-диагностического процесса. Как было признано на совместном заседании Коллегий Министерства приборостроения и Министерства здравоохранения СССР, состоявшемся в 1988 г., большинство изделий, выпускавшихся отечественными заводами, имело «низкие технический уровень и качество, ненадежны в эксплуатации, значительно уступало зарубежным аналогам по функциональным возможностям» [11]. ps202101.4htm00105.jpg Особые нарекания у врачей вызывало качество приборов и аппаратов для массового обследования населения: измерения артериального давления, эндоскопических аппаратов, лабораторного оборудования, флюорографов, рентгенодиагностических комплексов и др. Серьезные претензии высказывали хирурги в отношении хирургического инструментария. «Буквально на последнем дыхании работают наркозные аппараты, - говорила на I Всесоюзном съезде врачей детский хирург городской клинической больницы города Курска Л. В. Чеботарева.- Не светят операционные лампы, выходят из строя операционные столы. Мои коллеги - детские хирурги и анестезиологи - просили буквально кричать на съезде о том, что работать с имеющейся аппаратурой уже нельзя. И ждать 5-6 лет… невозможно» [12, с. 131]. Плохое техническое состояние медицинской техники усугублялось отсутствием запасных частей для ремонта. Заявка Министерства здравоохранения на запасные части в 1987 г. была удовлетворена только на 75% 9. Слабая оснащенность лечебно-диагностическим оборудованием и его низкое качество негативно влияли на качество медицинской помощи. Они были причиной диагностических ошибок, запоздалого выявления патологий и невозможности выполнения многих видов медицинских вмешательств. В этом плане показателен пример с хирургическим лечением тяжелых форм ишемической болезни сердца, позволявшим существенно продлить жизнь пациентов. В США такие операции, как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и баллонная коронарная ангиопластика, выполнялись сотнями тысяч в год на рубеже 1960-1970-х годов. В 1980-е годы начались массовые операции по стентированию коронарных артерий. В СССР баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий не делались вовсе. Операции АКШ имели единичный характер. И это при том, что первая в мире операция АКШ была выполнена в СССР в 1964 г. профессором В. И. Колесовым. Аналогичным образом складывалась ситуация и с операциями на открытом сердце. В 1987 г. в СССР было выполнено 6122 такие операции, а в США - 140 тыс. Очень медленно внедрялись и операции по пересадке почек. В том же 1987 г. в СССР было выполнено около 500 трансплантаций, в США - 8 тыс. При этом обеспеченность диализными местами для больных с почечной недостаточностью в СССР составила 3,4 на 1 тыс. населения, в США - 200, в ФРГ - 180 [12]. В Советском Союзе не получили применения и другие новые лечебно-диагностические технологии, активно внедрявшиеся в мире и позволявшие повысить качество медицинской помощи, сокращать сроки дорогостоящего стационарного лечения. В СССР в 1960-1980-х годах средняя продолжительность стационарного лечения выросла с 13,5 до 16 дней, что почти втрое превышало время нахождения больных в стационарах США [13]. Если принять во внимание, что в конце 1980-х годов в стационарах проходили лечение более 73 млн пациентов в год, то становится очевидным, какое дополнительное давление на систему здравоохранения оказало такое увеличение сроков стационарного лечения [12]. Многие советские семьи испытывали панику от острого дефицита лекарств. Новые зарубежные препараты закупались в ограниченном количестве и внедрялись в лечебную практику чрезвычайно медленно. Особенно острая потребность была в новых антибиотиках, их отсутствие в СССР служило причиной роста смертности от инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания в 1970-1980-е годы. Советское здравоохранение испытывало недостаток не только в новых, но и в традиционных лекарственных средствах, например в инсулине. Медицинской промышленности не хватало мощностей, она удовлетворяла запросы Министерства здравоохранения лишь на 75-80%. В ассортименте выпускавшейся продукции было много устаревших лекарственных форм. Об уровне обеспеченности населения лекарственными препаратами свидетельствуют цифровые сопоставления: потребление лекарств в сопоставимых ценах на человека в год в СССР составляло 15,7 руб.; в ФРГ - в 5,8 раза больше, в США - в 6,5 раза, в Японии - в 7,5 раза [12]. В 1970-1980-х годах в стране возник и развивался «черный рынок» лекарств. «Мы не можем объяснить больным,- говорили врачи с трибуны I Съезда народных депутатов СССР,- почему общество соглашается с этим самым бессердечным из всех дефицитов, определяющим жизнь или смерть» [13]. Низкая эффективность советской системы здравоохранения определялась еще и качеством подготовки врачей. На I Всесоюзном съезде врачей 1988 г. об этом говорили многие выступавшие, от министра здравоохранения СССР и ректоров медицинских вузов до заведующих отделениями районных больниц и амбулаторий [12]. Они называли разные причины: снижение требований к абитуриентам, выпускникам и преподавательскому составу медицинских институтов, вызванное необходимостью наращивать число выпускников, несовершенство учебных программ, большую занятость студентов-медиков в работе колхозов, строек и прочих работах; слабую клиническую базу многих медицинских вузов. Результатом становилось массовое производство слабообученных специалистов. «Молодые врачи напоминают необученных рекрутов,- заявил на I Всесоюзном съезде врачей заведующий кафедрой Вильнюсского государственного университета А. М. Марцинкявичус.- И это несмотря на год интернатуры, после которой мы, казалось бы, имеем подготовленного специалиста… а он боится каждого больного…» [12, с. 86]. Компенсировать издержки массового производства должна была система повышения их квалификации, но она не могла удовлетворить потребности всех нуждавшихся. Исследование, проведенное в 1986 г. Всесоюзным НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н. А. Семашко, показало, что из всех опрошенных участковых врачей-педиатров только 2,8% закончили ординатуру, 20% прошли курсы усовершенствования на центральных базах, а у 38,8% врачей срок последнего повышения квалификации превысил 5 лет 10. Число врачебных ошибок росло, и слабая подготовка врачей была очевидна даже пациентам. По данным социологического опроса 53,8 тыс. респондентов, проведенного органами государственной статистики в октябре 1988 г., более половины высказывали неудовлетворенность работой амбулаторно-поликлинических, больничных и родовспомогательных учреждений [7]. Неудовлетворенность работой больниц вызывали помещения, лекарства, питание, отношение медицинского персонала и квалификация врачей, санитарно-гигиеническое состояние палат и мест общего пользования. Главными причинами низкой оценки работы поликлиник были очереди на прием, отсутствие врачей нужной специализации, качество обслуживания и невнимание к пациентам [8]. Профилактические мероприятия По меткому выражению Е. И. Чазова, профилактика, объявленная одним из основополагающих принципов советского здравоохранения и сыгравшая огромную роль в борьбе с эпидемиями в раннесоветское время, в 1960-1980-е годы «обросла пустыми декларациями, общими лозунгами и благими пожеланиями и на деле перестала быть основным методом активной борьбы за сохранение здоровья народа» [12, с. 24]. На фоне декларативных заявлений о необходимости всеобщей диспансеризации и «дальнейшего совершенствования первичной медицинской помощи» под постоянным наблюдением состояло только 30% населения 11. Разовые профилактические осмотры затрагивали чуть больше 40% 12. Более 1/4 населения CCCР годами не посещали врачей. В 1987 г. 28,2% больных злокачественными образованиями было выявлено в III и 21,4% - в IV стадии развития, когда медицина уже фактически бессильна [12]. Санитарное просвещение не приносило ощутимого результата. Как свидетельствуют исследования, миллионы прочитанных тогда санитарно-гигиенических лекций находились в противоречии с уровнем медицинских, гигиенических и санитарных знаний населения, которые отсутствовали даже по самым элементарным вопросам. Сексуального воспитания не было вообще. Главным средством контрацепции, а также методом планирования семьи был аборт. В 1960-1980-е годы СССР стал мировым лидером по числу абортов: от 6,8 и 7,3 млн (от 97,2 до 107,4 операций на 1 тыс. женщин в возрасте 15-49 лет) [7]. Это почти на 1 млн превышало количество родов. Наиболее высокие показатели фиксировались в РСФСР - от 122,8 до 126,3 операции [7]. Профилактикой заболеваемости подростков в школах занимались врачи-пенсионеры или совместители. Их незаинтересованность в работе из-за низкой зарплаты и квалификации, бездейственность отражались на том, что за первые 8 лет учебы в школе количество относительно здоровых детей сокращалось в 4 раза. Количество детей с близорукостью вырастало от 3 до 30%, с нервно-психическими расстройствами - от 15 до 40%, с заболеваниями органов пищеварения - вдвое. По данным председателя Государственного комитета СССР по народному образованию Г. А. Ягодина, 30-40% выпускников школ имели отклонения в работе сердечно-сосудистой системы [12]. Оплата труда Среднемесячная заработная плата в сфере здравоохранения в 1970-1980-е годы была на 40-45% ниже, чем в среднем по народному хозяйству. Она была более чем в 2 раза ниже оплаты труда промышленно-производственных работников4. Если рабочий выполнял больше нормы в установленное рабочее время, то его зарплата росла, а зарплата врача при любой нагрузке оставалась фиксированной. ps202101.4htm00107.jpg Низкая оплата вызывала профессиональную неудовлетворенность врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Она же стимулировала коррумпированность здравоохранения. Получение платы за частный визит врача на дом, за сокращение сроков госпитализации, за проведение обследований и оперативных вмешательств, за ночные дежурства нянь у постелей больных в 1970-1980-е годы стало обыденностью. «Низкая общественная оценка труда врачей… в „период застоя“ обернулась… частной платой за услуги,- справедливо отмечала в 1986 г. социолог и экономист академик Т. И. Заславская.- Возникла организованная система поборов, взимаемых по определенной таксе и за госпитализацию больных, и за проведение обследований, операций и пр.» [14, с. 28]. Еще более жестко о политике своих предшественников высказался новый состав ЦК КПСС и Совета министров в 1987 г. В медицине, как провозглашало специально выпущенное Постановление, «получили распространение такие явления, как черствость, бездушие, грубость, безответственное отношение к выполнению профессионального долга, взяточничество, бюрократизм. Нравственные и этические деформации распространились на прием в высшие медицинские учебные заведения, оценку результатов обучения и работы, продвижение по службе. Существовавшая система оплаты труда не стимулировала стремления к улучшению качества работы, овладению знаниями и навыками, повышению квалификации». По данным Прокуратуры СССР, в 1988 г. здравоохранение по общему числу совершенных преступлений занимало 8-е место среди прочих отраслей народного хозяйства, а по числу совершенных должностных преступлений - 5-е [12]. Эти проблемы касались всей системы здравоохранения СССР. Они не обошли стороной даже крупные столичные и республиканские больницы, клиники медицинских вузов и научно-исследовательских институтов. Однако их сложности не шли ни в какое сравнение с положением дел в сельском здравоохранении. Сельское здравоохранение Обеспеченность врачами, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощью сельского населения была примерно в 2 раза ниже городского. Проведенное в 1970 г. комплексное исследование состояния здоровья населения выявило негатив в работе сельского здравоохранения во всех союзных республиках: наличие грубых ошибок в диагностике болезней органов пищеварения, новообразований, болезней женских половых органов, болезней кожи и подкожной клетчатки, врожденных аномалий развития, а также хронических заболеваний в ранних детских возрастах [15]. Последнее стало причиной того, что регистрируемые уровни смертности детей этих возрастов в селах были в 2-2,5 раза выше, чем в городах. Медицинские осмотры показывали, что примерно ¼ часть хронических заболеваний у мужчин и ⅓ у женщин являются нераспознанными в сельских лечебно-профилактических учреждениях. Эта доля невыявленной патологии изменила статистику общей повозрастной заболеваемости, рассчитываемой на основе обращаемости к врачам. Максимум заболеваемости, приходившийся на возрастную группу 40-49 лет, при добавлении выявленных данных сместился в возрастную группу 70 лет и старше, а качество медицинского обслуживания лиц этой возрастной группы было признано неудовлетворительным. Скудной была помощь со стороны сельской травматологической службы. При одинаковых показателях несчастных случаев и травм в городах и селах уровень смертности сельского населения (особенно в стандартизованных показателях) был существенно выше 13. Многочисленные примеры такого непрофессионализма и нарушения медицинской этики приведены в книге В. Фефелова «В СССР инвалидов нет!» [16]. Охрана матери и ребенка В 1988 г. в стране не хватало 30 тыс. коек для проведения родов и 130 тыс. коек для лечения больных детей. И это при том, что 25 тыс. имеющихся коек предстояло ликвидировать, поскольку они размещались в разрушавшихся зданиях [12]. 67% детских санаториев были выстроены до 1940 г. и ко времени проведения обследования соответствовали своему предназначению лишь с очень значительными оговорками. Сейчас в сети Интернет выложены мемуары советских женщин, в которых описаны тяжелые условия пребывания рожениц в роддомах в 1970-1980-х годах. Для некоторых из них полученный опыт оказался травмой, которая заставила отказаться от идеи рождения второго ребенка [17]. «Родильные дома, детские поликлиники и стационары, женские консультации из-за неудовлетворительного оснащения, слабой подготовки кадров не обеспечивают современного уровня профилактики, диагностики и лечения,- признал ЦК КПСС и Совет министров в 1987 г.- В учреждениях родовспоможения, отделениях и палатах для выхаживания недоношенных детей и лечения новорожденных грубо нарушаются санитарно-гигиенические требования». По оценке академика В. И. Кулакова, большинство осложнений и летальных исходов по так называемым акушерским причинам произошли по вине врачей. Это подтвердил и экспертный анализ, осуществленный в 1990 г. Его приговор гласил: в 51,7% случаев смерть матери можно было предотвратить [18]. Политика партии Было ли известно описанное положение дел правительству и высшему партийному руководству страны? Сегодня можно уверенно утверждать, что да. Министерство здравоохранения и правительство владели полной информацией. Все статистические свидетельства в данной статье взяты из официальных справочников, которые составлялись и публиковались Министерством здравоохранения. Ссылаясь на эти сводки, министры Б. В. Петровский и С. П. Буренков подавали в ЦК КПСС докладные записки и просили принять экстренные меры [13]. Министр Е. И. Чазов не только писал, но и публично выступал с рассказом о бедах здравоохранения. На XIX партийной конференции и на I Съезде народных депутатов его слушателями были генеральный секретарь КПСС и все партийные лидеры. В ЦК КПСС поступали тысячи писем от врачей с описанием катастрофы [12]. Обращаясь к политикам, медики обосновывали необходимость реформы не только гуманитарными соображениями, но и экономической рациональностью. Они сообщали о колоссальных экономических потерях государства из-за роста заболеваемости и преждевременной смертности. Только в 1985 г. потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности в 10 раз превысили непроизводительные потери из-за простоев, прогулов, невыхода на работу с разрешения администрации. А пособий по временной нетрудоспособности было выплачено на сумму 7,3 млрд руб., что составило 1,3% ВВП [19]. Никакие аргументы не побудили высшее политическое руководство страны обеспокоиться и перейти к политике действий. Оно умиротворяюще предлагало медикам подождать и потерпеть. И, как впоследствии вспоминали медицинские администраторы, лидеры «топили суть проблемы в общих рассуждениях, призывах, не подкрепленных конструктивными решениями», разворачивая «сиюминутные пропагандистские кампании» [12, с. 194]. Единственной ответной реакцией были постановления о мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья. ЦК КПСС и Совет министров выпускали их в 1968, 1977 и 1982 гг. Эти бюрократические тексты, по оценке Е. И. Чазова, «носили настолько общий, декларативный характер, настолько были лишены конструктивизма, новизны мышления, финансовой поддержки, что не могли сколько-нибудь заметно повлиять на существующую в здравоохранении ситуацию» [12, с. 19]. Финансовых инвестиций в истощенную систему советского здравоохранения не было. Рост (в абсолютных величинах) ассигнований едва покрывал расходы, связанные с ростом населения. А доля расходов государственного бюджета, выделенного на здравоохранение, с каждым годом снижалась: в 1960 г. - 6,6%, в 1970 г. - 6,1%, в 1980 г. - 5%, а в 1985 г. - 4,6%. В процентном отношении к ВВП это составляло около 3%, что обеспечивало СССР место в седьмом десятке стран по этому показателю [12]. Подобная ситуация была с охраной окружающей среды, доля расходов на которую в бюджете также не росла и составляла около 1,3%. Министерство здравоохранения возлагало надежды на принятые в 1987 г. «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года». Эту программу отличает не только жесткая критика существовавшего положения дел, но и перечень конкретных мер ее реализации. Руководство страны обещало выделить на здравоохранение дополнительно 190 млрд руб. Но в условиях перестройки всей политической системы и финансового дефолта эти решения были забыты. И последний вопрос: может быть, у советского государства не было финансовых ресурсов для «заботы о здоровье» граждан? Были. На протяжении 1960-1980-х годов темпы роста советской экономики действительно снижались, но ресурсов хватало на космос и вооружение. Внешнеэкономическая конъюнктура обеспечила рост цен на энергоресурсы, приток газо- и нефтедолларов. В этих условиях финансирование здравоохранения было вопросом политической воли. По всей видимости, у партийного руководства не возникало желания потратить деньги на больницы и врачей, потому, что ухудшение здоровья и ранняя смертность населения не создавали политической проблемы. Они компенсировались естественным приростом населения за счет высокой рождаемости. Единственное, что волновало бюрократов,- это очевидная доступность медицинской помощи. В разработанных в СССР теории и истории медицины утверждалось, что бесплатность и доступность - главные достижения и принципы советской медицины. Эти принципы и финансировали. Благодаря высоким показателям доступа к медицинской помощи правительство считало свои конституционные обязанности выполненными. А очевидная деградация системы здравоохранения, снижение качества медицинской помощи и ухудшение состояния здоровья населения объяснялись нерадивостью отдельных исполнителей (руководителей больниц или плохих врачей). С 1980-х годов в низких показателях здоровья стали обвиняться еще и пациенты, которые якобы не уследили за своим здоровьем, поздно обратились за помощью, занимались самовредительством. Именно в эти годы в медицинской среде родилась печальная шутка: «Если больной поправился, то в этом заслуга врача, а если умер, так он и был больной». Из сказанного не следует, что в СССР не было хорошо оснащенных амбулаторий, больниц и клиник, в которых работали бы высококвалифицированные врачи, способные оказывать медицинскую помощь на современном уровне. Они, безусловно, были, но, судя по имеющимся и приведенным выше данным, представляли собой исключение и могли эффективно бороться за здоровье пациентов скорее вопреки системе здравоохранения, чем благодаря ей. А чаще всего их сил и талантов хватало лишь на обслуживание ограниченного числа людей, относившихся главным образом к партийной или культурной элите столичных городов. Статья подготовлена в результате проведения исследования в рамках Программы фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» (НИУ ВШЭ) с использованием средств субсидии в рамках государственной поддержки ведущих университетов Российской Федерации «5-100» и Государственного задания ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко» по теме 0528-2019-0005 № государственной регистрации АААА-А19-119012290152-7. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.