Полный текст

Введение Чрезмерная дневная сонливость (ЧДС) - это расстройство сна, которое часто встречается среди населения при многих психических и соматоневрологических заболеваниях [1]. В первую очередь укажем различные аффективные расстройства (депрессию) [2], состояния слабоумия у пожилых людей [3], неорганические нарушения сна, синдром хронической усталости [4], а также широкий спектр сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических и инфекционных заболеваний [1, 5]. Гиперсомния нередко возникает и при приеме лекарственных средств, психоактивных веществ [6], несоблюдении гигиены сна (регулярном ограничении длительности сна) [7], у работников сменных профессий [8]. Перечисленные причины, естественно, требуют скрупулезной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования [1, 9]. Однако для скрининга ЧДС зачастую достаточно применения шкал (опросников, анкет). Весьма пригодным (валидным и надежным) инструментом для этого зарекомендовала себя Эпвортская шкала сонливости (ЭШС) [10], которая широко используется в современных исследованиях [2, 3, 5, 6]. Большой практический и научный интерес представляют эпидемиологические исследования ЧДС [11-13], которые позволяют выявить в населении группы риска для последующей прицельной диагностики, лечения и профилактики психической и соматоневрологической патологии. Одной из таких работ последнего времени является интернет-опрос 5161 жителя из 331 населенного пункта России [14]. При этом почти половина опрошенных (48,9%) оказались респондентами из Москвы и Санкт-Петербурга, число жителей других городов колебалось в пределах 1,0-2,7%. В анализе региональные особенности не учитывались, группы по 51-139 человек из субъектов РФ не являлись репрезентативными. Между тем они имеют большое практическое значение в нашей стране для выработки профилактических мероприятий с учетом этой специфики и соблюдением размера выборки опрашиваемых респондентов. Цель исследования - изучить ЧДС среди жителей Чувашской Республики (субъекта РФ с числом жителей 1 223 395). Материалы и методы Опрошен 2161 житель Чувашской Республики (1007 мужчин и 1154 женщины) в возрасте 18-70 лет (средний возраст 36,5 ± 13,8 года), среди них 1547 (71,6%) горожан, 614 (28,4%) селян. Исключались лица в возрасте младше 18 лет и старше 70 лет (в связи с трудностями осмысления вопросов, в частности, опроса по шкале с градацией оценок от 0 до 3, быстрой утомляемостью и необходимостью проведения исследования в несколько этапов). В качестве скринингового инструмента апноэ сна использовалась анамнестическая анкета (основные социодемографические характеристики, а также наличие/отсутствие нарушений сна, храпа, усталости/сонливости в течение дня, остановок дыхания во сне, повышенного артериального давления (АД); индекс массы тела (ИМТ); окружность шеи) и ЭШС, согласно которой, по мнению ее автора, l9 баллов свидетельствуют об аномальной (патологической) сонливости [9]. Риск наличия СОАС определяли по Лозаннскому тесту NoSAS (шея, ожирение, храп, возраст, пол) с суммой 8 баллов и выше [15]. Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения - М, стандартного отклонения - SD), однофакторного дисперсионного анализа (F) и χ2-распределения. Результаты исследования Сонливость (l9 баллов по ЭШС) выявлена у 846 (39,15%) респондентов без гендерных различий (39,2% у мужчин и 39,1% у женщин) и места проживания (38,0% у горожан и 42,1% у селян); среднее значение баллов по ЭШС - 11,8 ± 2,8 балла в группе с ЧДС и 5,0 ± 2,2 - без ЧДС (p < 0,001). ps2020s2.4htm00053.jpg Респонденты с ЧДС были достоверно (p = 0,012) старше, имели больший ИМТ (p < 0,001) за счет большего веса (p = 0,001) (табл. 1). С возрастом число лиц с ЧДС плавно увеличивается (18-30 лет - 36,0%, 31-40 - 42,4%, 41-50 - 39,4%, 51-60 - 42,6%), достигая максимума в возрастной группе 61-70 лет (46,2%; χ2 = 9,777; df = 4; p = 0,044); при этом в группе после 50 лет с ЧДС - 68,3%, младше 50 лет - 34,7% (χ2 = 43,214; df = 1; p < 0,001). Неработающие (безработные), с исключением пенсионеров и лиц с инвалидностью, чаще имеют ЧДС (46,7% против 38,5%; χ2 = 4,659; df = 1; p = 0,03), а учащиеся не отличаются от общей популяции (36,9% против 36,9%; p > 0,05). Как показал сравнительный анализ, сонливость чаще наблюдается у респондентов, имеющих какие-либо заболевания (45,8% против 35,1% без болезней; χ2 = 43,214; df = 1; p < 0,001), нарушения сна (47,7% против 37,3% без патологии; χ2 = 21,614; df = 1; p < 0,001), регулярно употребляющих алкоголь (44,1% против 36,5% не употребляющих; χ2 = 11,971; df = 1; p < 0,001), курящих (48,0% против 36,7% у некурящих; χ2 = 19,297; df = 1; p < 0,001). Кроме того, ЧДС намного чаще выявляется у опрошенных с храпом (54,3% против 34,3% без храпа; χ2 = 66,89; df = 1; p < 0,001), остановками дыхания во сне (60,3% против 37,3% без болезней; χ2 = 35,736; df = 1; p < 0,001), повышенным АД и/или лечением от гипертензии (53,8% против 35,6% без повышенного АД; χ2 = 47,522; df = 1; p < 0,001), усталостью (сонливостью) в течение дня (54,0% против 31,2% без усталости; χ2 = 146,33; df = 1; p < 0,001). Однако по числу респондентов с большой окружностью шеи в двух сравниваемых группах различий не обнаружено, как и по среднему размеру шеи (табл. 1). ps2020s2.4htm00055.jpg В табл. 2 представлены средние показатели ЭШС с учетом описанных показателей. Видно, что во всех случаях выявляются достоверные различия по ЭШС со средними баллами в сравниваемых группах (8,2-10,2 ± 4,0-5,1 против 6,7-7,6 ± 3,9-4,1). Вероятность СОАС по шкале NoSAS определялась у 295 (13,65%) человек, в том числе у 21,35% мужчин и 6,93% женщин (χ2 = 94,83; df = 1; p < 0,001). Сонливость выявлялась у 45,4% респондентов с СОАС и у 38,2% без него (χ2 = 5,647; df = 1; p = 0,017); средние значения по ЭШС составляли, соответственно, 8,7 ± 4,9 против 7,5 ± 4,9 балла (F = 22,70; p < 0,001). Обсуждение В проведенном исследовании число респондентов (2161) является репрезентативным и соответствует доверительной вероятности 99% и доверительному интервалу ±3%, превышая минимальное число обследованных в 1846 человек для 1 223 395 жителей Чувашии. Оно более чем в 5 раз больше минимального числа допустимого значения представительности выборки с доверительной вероятностью 95% и ошибкой ±5% (n = 384 человека) 22. Использованная в настоящем исследовании ЭШС показывает высокую внутреннюю согласованность (альфа Кронбаха > 0,8), коррелирует с показателями ночной полисомнографии (задержкой начала сна, множественным тестом латентности сна), сатурацией (насыщением артериальной крови кислородом) [10]. В недавно опубликованных работах в качестве критической чаще используется сумма баллов по ЭШС l 10 баллов [3, 5, 11-14]. В нашей выборке с показателем 9 баллов было 158 (7,8%) человек, тогда доля человек с ЧДС в населении с такой поправкой составит 31,38%. Однако многие рассчитанные нами средние значения по ЭШС в сравниваемых группах колебались в районе 9 баллов, что, согласно инструкции автора методики к шкале, свидетельствует об адекватности ее использования в изучении ЧДС; ровно 10 баллов набрали 7,7% опрошенных. Поскольку ЧДС - довольно распространенное и неспецифическое расстройство, вызываемое массой причин, оно требует проведения дифференциальной диагностики с другими схожими по клинике состояниями [6, 9]. В частности, интерес представляет сопоставление ЧДС с синдромом хронической усталости. Однако отсутствие различий с физиологической и клинической точек зрения зачастую делает невозможной точную и однозначную квалификацию обоих синдромов [4]. Этому может, по мнению W. R. Pigeon и соавт., способствовать их лечение, которое разработано и должно использоваться (поведенческие вмешательства). Авторы призывают к созданию новых инструментов диагностики и структурированного интервью с разделами для выявления проявлений сонливости и ЭШС в клинических условиях [16]. В отличие от наших наблюдений, ЧДС в литературе все же чаще описываются у женщин [17, 18], особенно у более молодых, с низкими доходами и не имеющих работы [13]. Наблюдение за 4322 женщинами без ЧДС показало, что у 7,9% из них через 10 лет развилась избыточная сонливость, которая статистически (логистическая модель регрессивного анализа) подтверждалась инсомнией и наличием тревоги/депрессии, а также такими независимыми факторами, как соматические болезни, ожирение, храп и курение [19]. Известно, что нарушения сна (инсомния) и депрессия намного чаще встречаются у женщин, в то время как СОАС - у мужчин [1, 15]. Поэтому отсутствие гендерных различий в нашем исследовании можно объяснить взаимовлиянием этих факторов риска на распространенность ЧДС. В похожем исследовании ЧДС в популяции Российской Федерации по данным интернет-опроса была отмечена у 40,9% респондентов [14]. В зарубежных работах в США ЧДС составила 23,34% [13], в Саудовской Аравии - 20,5% (у женщин - 22,2%, мужчин - 19,5%) [17], что значительно ниже данных, полученных в нашей стране. Более близкой к нашим результатам оказались лонгитюдные наблюдения I. Jaussent и соавт., согласно которым ЧДС изначально выявлялась у 33% участников опроса по ЭШС [2]. В течение 5 лет 61,4% опрошенных имели стабильные показатели дневной сонливости, у 44% они колебались, у 27,1% - устойчиво снижались и у 8,5% регистрировалось временное улучшение в период наблюдения [2]. Увеличение ЧДС в старших возрастных группах подробно описывается в литературе [1, 3, 14]. Ее предикторами являются ожирение, недержание мочи, плохая самооценка здоровья и симптомы депрессии [2, 18, 20]. ЧДС существенно ухудшает активность и повседневную деятельность пожилых людей, может приводить к утяжелению инвалидности и увеличивать риски их падений [21]. Модифицирующим фактором ЧДС является проживание в домах престарелых (сестринского ухода, интернатах), что приводит к стрессу и развитию (утяжелению) депрессивных состояний [22]. Более того, в недавно опубликованном обзоре отмечалось, что дневная сонливость у людей преклонного возраста увеличивает риск развития деменции, что определяется общими патогенетическими механизмами их развития [3]. Кроме психоневрологической (аффективных, когнитивных) и эндокринной (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет) патологии, существенным вкладом в ЧДС являются сердечно-сосудистые (цереброваскулярные) заболевания, сопровождающиеся высоким АД. Особенно неблагоприятная картина ЧДС с тяжелой формой СОАС наблюдается у пациентов с изолированной ночной гипертензией, АД, резистентным к лечению, сопутствующим высоким ИМТ, индексом апноэ-гипопноэ. Высказывается предположение, что диагностика и лечение избыточной сонливости могут помочь в снижении АД, заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и цереброваскулярных осложнений [5]. Среди основных причин ЧДС в литературе, кроме того, обсуждаются прием лекарств и нарушения сна [1, 6, 20]. В первую очередь анализируется связь сонливости с расстройствами дыхания во сне больных с СОАС [2, 5, 15]. ЭШС зачастую используется для скрининга СОАС, поэтому предпринимаются попытки по ее улучшению (повышению валидности) [11, 19, 23]. Так, проведено несколько исследований, в которых в дополнение к тестированию по ЭШС на вопросы шкалы просили ответить проживающего вместе с респондентом близкого человека (супруга, партнера), а потом ответы сопоставляли. Обычно оценки партнера на 3 с лишним балла были выше оценки обследуемого, хотя диагностические заключения по СОАС достоверно коррелировали. Чувствительность и специфичность ЭШС были наибольшими, когда и обследуемый, и его партнер имели по ЭШС сумму 10 баллов и больше. Делается вывод об использовании такого консенсуса для обеспечения более точной оценки СОАС (ЧДС) [11, 23]. Из других нарушений сна при сонливости изучались инсомния (бессонница) [20], гигиена сна [15, 19], бессонница и прием снотворных препаратов [2], длительность сна [17], а также синдром беспокойных ног [12], храп, остановки дыхания во сне [18]. Ограничениями нашего исследования является то, что оно основано на субъективных оценках. Мы не смогли разграничить ЧДС на первичную (нарколепсия, идиопатическая гиперсомния) и вторичную (вследствие нарушений сна, соматоневрологической заболеваний, психических расстройств, приема лекарств), хотя делаются такие попытки с учетом суммы баллов ЭШС [6]. Например, вероятность СОАС возможна в диапазоне 9-16 баллов по шкале ЭШС, а нарколепсия - 17-25 баллов. Между тем для этого, кроме психометрического обследования с выполнением нескольких тестов, необходимы клиническое обследование и использование электрофизиологических методов (актиграфии, пупилографии, электроэнцефалографии, полисомнографии) [1], создание сомнологических центров (отделений) с квалифицированным персоналом. Выводы Проведенное в репрезентативной выборке населения Чувашской Республики исследование показало, что сонливость по ЭШС определяется у 31,38-39,15% респондентов (по критериям 10 или 9 баллов для ЧДС). ЧДС увеличивается с возрастом (особенно после 50 лет) при наличии соматоневрологической патологии, регулярного употребления алкоголя, курения, нарушений сна. У лиц с сонливостью можно предполагать (по тесту NoSAS) развитие СОАС с такими характерными симптомами, как храп, остановки дыхания во сне, утомление (сонливость) в течение дня, повышенные АД и ИМТ. Указанные обстоятельства позволяют рекомендовать самому широкому кругу врачей разных специальностей обращать внимание на ЧДС и другие специфические факторы риска как высоковероятные основания для квалификации СОАС, его целенаправленной диагностики и лечения. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

Об авторах

А. В. Голенков

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова»

С. В. Шмелева

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет технологий и управления им. К. Г. Разумовского

Т. И. Бонкало

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: bonkalotatyanaivanovna@yandex.ru

Список литературы

Статистика