Полный текст

Характерной чертой современного российского общества является быстрый рост доли лиц пожилого возраста. Одной из целей национального проекта «Демография» является повышение качества жизни граждан старшего поколения, что предполагает решение задачи поддержания и, по возможности, улучшения состояния их здоровья, что является самой актуальной проблемой граждан пожилого возраста [1]. Однако здоровье лиц старше трудоспособного возраста продолжает заметно ухудшаться [2]. С возрастом увеличивается полиморбидность [3, 4], увеличению распространенности которой способствуют современные методы диагностики и лечения [5-7]. Развитие в старости хронических заболеваний обусловлено генетически, поэтому гериатрическая медицинская помощь имеет свою специфику [8], в том числе для профилактического консультирования пациентов 75 лет и старше в первичном звене здравоохранения [9]. То есть, из-за постарения населения, сопровождающегося значительным увеличением спроса на медицинские услуги, здоровье лиц старшего поколения является сегодня определяющим фактором в совершенствовании организации медицинской помощи населению. До сих пор популяционный статус здоровья населения оценивается по таким критериям, как заболеваемость (по обращаемости) и смертность. Показатели инвалидности в большей степени обусловлены экономическими проблемами и не совсем адекватно отражают состояние здоровья лиц старше трудоспособного возраста. Вместе с тем показано, что технических и технологических средств информационного обслуживания системы оказания медицинской помощи взрослому населению до последнего времени фактически отсутствовали [10]. При внедрении информационных технологий в систему здравоохранения выявлены многочисленные ошибки при внесении информации в компьютерную базу данных, при регистрации причин смерти и составлении сводной отчетности, а также недоучет заболеваемости по обращаемости. Однако за прошедший период Министерство здравоохранения Российской Федерации и региональных органов управления затратили достаточно много усилий на повышение качества кодирования причин смерти как основной информации для выявления актуальных проблем общественного здоровья. Кроме того, с 2011 года Росстатом начат статистический учет множественных причин смерти (всех патологических состояний, приведшие к смерти или способствовавших ей, которые указаны в Свидетельстве о смерти). Их учет позволяет корректировать выбор первоначальной причины и, соответственно, проверять качество кодирования причины смерти. При этом используются международные таблицы принятия, приведенные в разделе 4.2.5 второго тома МКБ-10 версии 2016 г. [11]. Правомерным является вопрос, достаточно ли улучшилось качество учета причин смерти, чтобы разрабатывать эффективные целевые программы с целью увеличения продолжительности и качества жизни пожилых. Также важно определить, может ли информация о заболеваемости лиц старших возрастных групп обеспечить полноценную информационную поддержку диагностики причин смерти. Цель: оценить качество учета причин смерти лиц старше трудоспособного возраста. Материалы и методы Дизайн исследования. Для определения, может ли информация о заболеваемости лиц старших возрастных групп улучшить диагностику причин смерти, структура смертности населения Нижегородской области сравнивалась с официально зарегистрированной общей заболеваемостью и с распространенностью хронических заболеваний, оцененной на основе сплошного обследования пожилого населения. Для случаев смерти лиц старше трудоспособного возраста, зарегистрированных в московской базе умерших, сравнивалась структура первоначальных и множественных причин смерти, для первоначальных причин смерти определялось качество кодирования. Исходные данные о множественных причинах смерти. В Научно-исследовательском институте организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ») разработана база данных об умерших (РФС ЕМИАС). Исходные данные поступают в режиме реального времени из всех медицинских организаций ДЗМ. Сотрудники ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» проверяют указанные коды смерти на соответствие текущей версии МКБ-10. Преимуществом московской базы по сравнению с базой умерших Росстата является не только использование актуальных кодов причин смерти, но и более частое указание множественных причин смерти (по крайней мере две причины указаны в 59,7% случаев). Качество кодирования причин смерти лиц старше трудоспособного возраста (98 061 случай) анализировалась за период январь 2017 г. - июль 2019 г. на основе имеющейся в московской базе данных информации. Анализ проводился в программе Access 2007. Исходные данные о распространенности заболеваний. Распространение хронических заболеваний проводилось в процессе диспансеризации населения (22 558 человек), прикрепленного к одной городской многопрофильной медицинской организации и двум центральным районам больницам Нижегородской области в 2016-2017 гг. По результатам обследования оценивалась патологическая отягощенность. Для активного выявления лиц пенсионного возраста использовался «Регистр лиц пожилого и старческого возраста, осуществлялись выезды медицинских бригад к немобильным и маломобильным жителям. Сравнение оцененной патологической отягощенности проводилось с данными официальной статистики для заболеваемости за 2016 г. и для смертности за 2017 г. Анализ проводился в программе Excel 2007. Результаты исследования В ходе сплошного обследования лиц старше трудоспособного возраста, прикрепленных к участвующим в Программе медицинским организациям Нижегородской области, у них было выявлено 21 756 основных и 21 020 сопутствующих заболеваний, что составляет 2,08 случаев заболевания на одного человека старше трудоспособного возраста (2,06 у мужчин и 2,09 у женщин). Полученные данные позволили оценить патологическую отягощенность лиц пенсионного возраста. Мы сравнили ее с общей заболеваемостью населения пенсионного возраста по данным официальной статистики за 2016 г. (табл. 1). ps2020s2.4htm00049.jpg Патологическая отягощенность меньше общей заболеваемости в 19,4 раза для инфекционных болезней, в 47,3 раза - для психических расстройств, 15,1 раза - для болезней уха, в 8,3 - раза для болезней органов дыхания, 1407,6 раза - для болезней кожи, в 1802,4 раза - для внешних причин. При этом она выше для болезней органов пищеварения в 1,4 раза и для болезней системы кровообращения - в 2,5 раза. В сравнении со структурой смертности населения Нижегородской области в структуре заболеваемости, оцененной разными методами, по понятным причинам гораздо меньше доля новообразований и при этом больше доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, крови, мочеполовой системы, органов пищеварения и органов чувств. Поскольку в Свидетельстве о смерти указываются преимущественно заболевания, сопровождающиеся дегенеративными процессами, то структура множественных причин смерти заведомо отлична от структуры всех заболеваний лиц пожилого возраста. В таблице 2 представлена структура причин смерти по первоначальной причине и по множественным причинам, рассчитанная на основе данных московской базы умерших РФС ЕМИАС. В структуре множественных причин больше доля инфекционных заболеваний (преимущественно за счет кодов A41.8 и A41.9 в МКБ-10 - Септицемия другая и неуточненная), болезней крови (D62 - Острая постгеморрагическая анемия), болезней эндокринной системы (за счет сахарного диабета), нервной системы (за счет отека мозга - G93.6), органов дыхания (за счет кодов J18 - Пневмония без уточнения возбудителя, J81 - Острый отек легкого, J96 - Дыхательная недостаточность), мочеполовой системы (N17 и N18 - Острая и хроническая почечная недостаточность). Также принципиально больше доля кодов неопределенных причин смерти (Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, XVIII класс МКБ-10), которые используются в качестве первоначальной причины смерти в ограниченных случаях. Чаще всего среди них использованы коды R57 (Шок, не классифицированный в других рубриках) и R64 (Кахексия). ps2020s2.4htm00051.jpg При анализе качеств кодирования первоначальной причины смерти в базе данных РФС ЕМИАС выявлено достаточно много ошибок. Во-первых, в трех случаях не был указан пол умершего и в 346 случаях не был указан возраст. Во-вторых, в 7 случаях смерть женщин закодирована кодами, используемыми только для смерти мужчин (новообразования мужских половых органов и др.); в двух случаях применялись коды XXI класса Z (Факторы, влияющие на состояние здоровья населения), не предназначенные для кодирования причин смерти; в 62 случаях использованы коды со звездочкой и в 53 случаях применялись коды XIX класса (S и T), которые не применимы для первоначальной причины. Еще в ряде случаев использовались коды, не используемые для первоначальной причины смерти: для смерти от новообразований в 1574 случаях (код С97); для сердечно-сосудистой смерти в 2542 случаях, для болезней пищеварения в двух случаях и в одном случае для болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. В третьих, достаточно часто встречались причины, которые в соответствии с правилами выбора первоначальной причины смерти должны быть изменены на другие (часто на другие классы болезней). Такие случаи выявлены для сахарного диабета (63 случая), психических расстройств (12), болезней системы кровообращения (4908), болезней органов дыхания (55) и пищеварения (7). В общем итоге среди кодов первоначальной причины смерти лиц старше трудоспособного возраста ошибки выявлены в 9,8%. Обсуждение Выявлено существенное различие показателей частоты распространения заболеваний среди лиц старше трудоспособного возраста, оцененное по данным обращаемости населения за медицинской помощью (общая заболеваемость) и патологической отягощенности, оцененной по данным сплошного обследования пожилого населения. Однако общая заболеваемость учитывает случаи обострения заболеваний и случаи излеченных заболеваний, зарегистрированные в течение года, которые не выявлялись в ходе сплошного обследования населения. Это проявилось в меньшей величине распространенности болезней органов чувств, кожи, мочеполовой системы, травм и отравлений. Также в обследование не попали лица, находящиеся в стационарах и в других медицинских организациях круглосуточного пребывания, составляющие около 3% населения (при однократном проведении обследований прикрепленного населения). В какой-то мере это объясняет различие в показателях общей заболеваемости и патологической отягощенности новообразованиями, болезнями нервной системы и болезнями органов пищеварения. Однако существенные различия показателей общей заболеваемости и патологической отягощенности среди пожилого населения для инфекционных заболеваний, психических расстройств, болезней органов дыхания, а также болезней системы кровообращения позволяют усомниться в практической пригодности отчетных данных о заболеваемости населения для целей профилактики смертности. Меньшая доля болезней эндокринной системы в структуре смертности населения Нижегородской области по сравнению со структурой распространенности заболеваний (4,1% и 7,6% соответственно) отражает факт недоучета сахарного диабета как первоначальной причины смерти [12], а существенно большая доля болезней нервной системы (17,1% и 1,7%) - факт неверного учета в качестве первоначальной причины смерти отека мозга, являющегося по сути механизмом смерти. Большая доля (6,7%) плохо определенных причин (симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния) также отражает факт не высокого качества статистического учета причин смерти. С другой стороны, несмотря на более высокий уровень общей заболеваемости новообразованиями по сравнению с выявленной патологической отягощенностью, доля новообразований в структуре общей заболеваемости втрое меньше, чем в структуре смертности (4,4% против 13,9%), что отражает факт позднего выявления злокачественных новообразований. По данным московской базы умерших РФС ЕМИАС, различие структуры смертности по первоначальной причине и по множественным причинам смерти является не столь принципиальным, в отличие от различий в структуре разных оценок распространенности. При этом наибольшие различия структуры причин смерти по первоначальной причине и по множественным причинам наблюдается для заболеваний, фактически отражающих механизм смерти. По сравнению со структурой смертности населения Нижегородской области в базе данных РФС ЕМИАС гораздо реже встречаются коды неопределенных причин, а также коды болезней нервной системы (предположительно за счет кода механизма смерти G93.6), что свидетельствует о лучшем качестве статистического учета причин смерти в московской базе умерших. Тем не менее на фоне проводимого в Москве обучения врачей кодированию причин смерти в кодах первоначальных причин базы данных РФС ЕМИАС выявлено много ошибок. Такая ситуация связана с тем, что врачи не обладают достаточной квалификацией для кодирования причин смерти, поскольку не могут заниматься этим регулярно, что является условием высокого качества кодирования. Выводы Качество учета причин смерти населения старше трудоспособного возраста в текущий период не удовлетворительно. Статистика заболеваемости населения не может в полной мере обеспечить информационную поддержку диагностики причин смерти. Для повышения качества учета причин смерти целесообразно введение института кодировщиков с предоставлением им возможности верификации диагнозов смерти в медицинских организациях, где плохо определенный диагноз был установлен. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

Об авторах

Т. П. Сабгайда

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Email: tamara@mednetl.ru

А. Н. Эделева

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Н. А. Тарасов

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика