Полный текст

По данным Всемирной организации здравоохранения, в последние годы более 70% случаев смерти в мире связаны с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), причем около 80% случаев смерти приходятся на четыре группы заболеваний: •сердечно-сосудистые заболевания - 17,9 млн; •онкологические - 9 млн; •хронические обструктивные болезни легких - 3,9 млн; •сахарный диабет - 1,6 млн. Смертность по этим причинам будет расти и к 2030 г., по прогнозным оценкам ВОЗ, может унести до 52 млн жизней [1, 2]. По частоте распространенности ХНИЗ среди населения не стала исключением из правил и Россия, учитывая, что причиной более чем 67% случаев смерти взрослого населения РФ являются ХНИЗ, из которых, как и во всем мире, 1-е место занимают сердечно-сосудистые заболевания [3]. По оперативным данным Минздрава России, только в январе 2020 г. более 77 тыс. человек умерло по причине сердечно-сосудистых заболеваний, и, несмотря на снижение численности умерших относительно января 2019 г. на 9%, смертность по данной причине остается высокой 12. Чувствительность для социально-экономического развития страны последствий от возможных исходов ХНИЗ (инвалидность, ранняя смертность трудоспособного населения, рост стоимости лечения на поздних стадиях ХНИЗ и пр.) неоспорима и не требует дополнительной аргументации. Актуальность вопросов организации и качества диспансерного наблюдения (ДН) пациентов с ХНИЗ подтверждается результатами научных исследований, свидетельствующих, что при численности терапевтического участка 1800 человек (из них ДН охвачены 200 пациентов) на ДН должны находиться не менее 700 пациентов только с артериальной гипертензией [3]. Исходя из аналогичной общероссийской структуры причин смерти, численности населения московского региона, насчитывающей 15-17 млн человек, высокой урбанизации и роста продолжительности жизни при низкой рождаемости, как и в большинстве крупнейших агломераций мира, проблема сдерживания распространенности ХНИЗ среди населения актуальна и для столичного здравоохранения. Материалы и методы В качестве объекта исследования рассматривалось ДН пациентов с ХНИЗ или пациентов, имеющих риск их развития, в медицинских организациях (МО) государственной системы здравоохранения города Москвы, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) взрослому населению. Источники информации настоящего исследования: базы данных справочной правовой системы «Консультант Плюс» и «Информационно-правового портала Гарант», сведения «Единой межведомственной информационно-статистической системы Росстата (ЕМИСС)» и Центра медицинской статистики ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», банк документов ВОЗ, электронные базы РИНЦ, Medscape, PubMed, Science Direct. По ключевым словам (диспансерное наблюдение, ХНИЗ, бремя НИЗ, качество жизни пациентов, долгосрочное наблюдение и др.) проведен научно организованный сбор материалов по теме исследования в наиболее релевантных статьях, опубликованных за последние годы. Изучены федеральные и региональные нормативные правовые документы, регулирующие оказание ПМСП, включая организацию профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, ДН, а также сведения утвержденных в установленном порядке форм федерального статистического наблюдения на соответствие требованиям, предъявляемым к порядку проведения ДН за взрослыми 13. Базой настоящего исследования послужили отдельные медицинские организации ПМСП, отобранные путем типологической выборки по заданным параметрам (по организационному принципу - самостоятельные, по территориальному принципу - городские, по профилю деятельности - предоставляющие ПМСП взрослому населению, по форме собственности - государственные медицинские организации, по источникам финансирования - за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета) с сопоставимой численностью прикрепленного населения. В процессе исследования проанализированы в динамике статистические данные по теме исследования (демографические показатели, показатели заболеваемости, смертности и др.), размещенные в открытом доступе в ЕМИСС, и отдельные ретроспективные общепринятые статистические показатели профилактической деятельности выбранных медицинских организаций ПМСП за 2016-2019 гг.: сведения форм федерального статистического наблюдения № 12 (ФФСН № 12) 14, № 30 15 и отраслевой статистической отчетности № 131 (Форма № 131) 16. Статистическая обработка полученных данных выполнена на основе пакета программ статистического анализа и мастера диаграмм в MS Excel 2010. Результаты исследования ps2020s2.4htm00031.jpg Оценивая текущее положение в государственной системе здравоохранения Москвы, нельзя не отметить положительные тенденции. Так, анализ уровня заболеваемости взрослого населения Москвы за 2010-2018 гг., проведенный с использованием данных ЕМИСС, свидетельствует о плавном снижении как общей, так и первичной заболеваемости на 11,9% и 16,3% относительно данных 2010 г. Число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. населения уменьшилось на 12% по сравнению с 2011 г., доля инвалидов снизилась на 40%, продолжительность и число дней временной нетрудоспособности работающего населения практически на 40% ниже общероссийских показателей (табл. 1). Ориентируясь на создание высокоэффективной системы оказания медицинской помощи населению, за последние годы столичное здравоохранение подверглось серьезным структурным и организационным преобразованиям на всех этапах и уровнях. В рамках развития системы оказания ПМСП на базе сети амбулаторно-поликлинических МО государственной системы здравоохранения Москвы созданы и продолжают создаваться современные технологичные и экономически эффективные амбулаторные центры. Совершенствуются стационарозамещающие технологии, предусматривающие открытие стационаров краткосрочного пребывания, центров амбулаторной хирургии и стационаров на дому, а также организационные аспекты оказания ПМСП в целом [4, 5]. Внедрены система самостоятельной записи пациентов к врачу первичного звена (участковому терапевту, врачу общей практики (ВОП)/семейному врачу/педиатру, хирургу, урологу, офтальмологу, оториноларингологу, гинекологу), система управленческого контроля за доступностью врачебного приема, минимизировавшая время его ожидания, и электронные медицинские карты 17. В рамках реализации проекта «Московский стандарт поликлиники» 18 с целью повышения доступности ПМСП для населения, снижения нагрузки на врачей и переориентации их на прием пациентов, выписка рецептов, справок и направлений передана на сестринские посты, обслуживание вызовов на дом осуществляется специализированными врачебными бригадами, прием пациентов без записи ведется дежурным врачом [6]. Для оказания долговременной медико-профилактической помощи пациентам с ограничением (отсутствием) способности к самостоятельному передвижению и/или самообслуживанию по причине заболевания, последствий травм или дефектов на базе МО ПМСП организована патронажная служба, состоящая из врачей и среднего медицинского персонала с численностью участков, не превышающей 175 и 350 пациентов для ВОП и среднего медперсонала соответственно. В целях улучшения качества ДН возрастных пациентов (от 55-60 лет и старше) со множественными ХНИЗ, не ограниченных в самостоятельном передвижении, выделены врачи, ведущие на постоянной основе до 500 человек таких пациентов, вкупе с увеличением до 40 мин времени приема. Однако, несмотря на позитивные преобразования в организации ПМСП населению столицы, нерешенными остаются вопросы ДН взрослого населения с ХНИЗ, не попадающего в категорию пожилых или патронажных пациентов. Так, с точки зрения приверженности лечению, свободная запись к любому ВОП (семейному врачу, участковому терапевту) и передача ряда их функций врачам выездных бригад могут снижать уровень их ответственности за состояние здоровья населения на участке и являться причиной утраты преемственности в лечении пациентов, состоящих на ДН [4]. ps2020s2.4htm00033.jpg С целью выявления степени зависимости итогов диспансеризации и ДН на основании сведений Формы № 131 (табл. 7000 «Общие результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения») в выбранных МО проведено исследование распределения численности взрослого населения в группах здоровья в динамике за 2016-2019 гг. (табл. 2). В 2019 г. по сравнению с 2018 г. численность практически здорового населения (лица, включенные в 1-ю группу здоровья) уменьшилась на 9629 человек или на 11%, свидетельствуя о снижении численности пациентов в данной группе и убывающей тенденции ряда. Среднее значение ежегодного сокращения численности 1-й группы здоровья составляет 666,67 человека, или 0,8% [7]. Во II группе здоровья, несмотря на некоторое замедление темпа наращивания численности в 2019 г. по сравнению с 2018 г. (3928 человек или 6,5%), средний абсолютный прирост численности за весь рассматриваемый период составил 3242,67 человека, или 6,5%, демонстрируя в перспективе тенденцию к росту. Третья группа здоровья в 2019 г. характеризуется максимальным приростом численности по сравнению с 2018 г. (+44 657 человек, или 25,1%). По отношению к 2016 г. численность данной группы увеличилась на 68 161 человека, или на 44,2%.Темп наращивания демонстрирует возрастающую тенденцию ряда и свидетельствует о перспективах ускорения роста числа лиц с III группой здоровья. Проведенный в целях выявления степени зависимости динамики изменений показателей диспансеризации и ДН корреляционный анализ продемонстрировал наличие высокой зависимости между ростом числа лиц во II и III группах здоровья и негативными изменениями численности I группы здоровья, или так называемого здорового населения, с числом физических лиц, состоящих на ДН на конец года, с коэффициентом корреляции 0,98 (0,9 < rxy < 0,99 по шкале Чеддока). При этом анализ корреляционной зависимости численности лиц со II и III группами здоровья с численностью взятых под ДН с впервые в жизни установленным диагнозом продемонстрировал слабую зависимость или отсутствие корреляции, значение коэффициента корреляции в этом случае составило 0,11 (0,1 < rxy <0,3 по шкале Чеддока). Вместе с тем в разрезе отдельных МО, выбранных для исследования, за рассматриваемый период число лиц, состоящих на ДН на конец отчетного года (табл. № 3002 ФФСН № 12), снизилось или увеличилось незначительно, как и охват населения ДН (табл. 3). В целом, учитывая рост числа пациентов, состоящих на ДН на конец отчетного года, и отсутствие корреляционной зависимости между результатами диспансеризации и численностью пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, а также рост числа заболеваний пациентов, состоящих на конец отчетного периода (года) на ДН, можно предположить преобладание среди диспансерных пациентов больных с полиморбидными состояниями. Кроме того, в исследуемых МО отсутствует активное привлечение населения к прохождению диспансеризации, а достижение плановых показателей охвата обеспечивается за счет пациентов, обращающихся в МО ПМСП самостоятельно. Косвенное представление об эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий, в том числе уровне организации ДН пациентов с ХНИЗ, дает анализ динамики значений показателей заболеваемости (первичной и общей), а также различные варианты взаимосвязи обоих показателей в течение определенного времени. Так, показатель первичной заболеваемости в выбранных МО характеризуется негативной динамикой (рис. 1). ps2020s2.4htm00035.jpg ps2020s2.4htm00037.jpg При этом показатель общей заболеваемости демонстрирует незначительную положительную динамику (рис. 2). Негативная направленность тренда первичной заболеваемости в течение определенного периода в отсутствие изменений показателя общей заболеваемости за тот же период или его незначительная положительная динамика могут говорить о повышении уровня заболеваний и частоты выздоровлений, что позволяет предположить высокую эффективность лечения на фоне недостаточно эффективной профилактики. Однако восходящий тренд первичной заболеваемости прикрепленного населения может свидетельствовать и о высоком качестве диагностических исследований, а также доступности медицинской помощи. Обсуждение Учитывая, с одной стороны, имеющиеся позитивные преобразования в организации ПСМП взрослому населению столицы, с другой - нерешенные до конца вопросы вторичной профилактики ХНИЗ или ДН той части взрослого населения, которая не попадает в категорию пожилых либо патронажных пациентов, необходимо отметить наличие отдельных направлений деятельности МО ПМСП, требующих более глубокого изучения. В частности, по нашему мнению, одним из важнейших направлений является минимизация негативных сторон свободной записи к любому врачу (участковому терапевту, ВОП, семейному врачу) - актуальная как с точки зрения преемственности в лечении пациентов, подлежащих ДН, так и с позиции качества оказываемой медицинской помощи. Косвенным подтверждением актуальности данной проблемы стали результаты анкетирования врачей в отдельных МО столицы, оказывающих ПМСП, проведенного ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» в сентябре 2019 г. Так, на вопрос «По вашему мнению, какой принцип работы с населением способствует повышению качества медицинской помощи?», большинство врачей (участковых терапевтов, ВОП, семейных врачей) ответили: «четкое разделение пациентов по участкам». С аналогичным заявлением в 2016 г. выступила группа врачей одной из московских МО, предоставляющих ПМСП 19. Воспитанные на принципах динамического ДН, заложенного в основу советского и российского здравоохранения, они апеллировали к тому, что вести пациента должен один врач (участковый терапевт, ВОП, семейный врач), и только такой подход дает возможность качественно оценить динамику состояния пациента, эффективность выбранной терапии, приверженность лечению и, как следствие, повысить качество жизни конкретного пациента [4]. Таким образом, качественная, ориентированная на пациента медицинская помощь должна состоять из трех компонентов: связь, партнерство и укрепление здоровья, поскольку связь между тяжестью заболевания и стремлением пациентов к эффективному общению и партнерству со своим лечащим врачом закладывают основы для улучшения состояния здоровья пациентов и снижения риска развития коморбидных заболеваний [8]. Дополнительным фактором, затрудняющим адекватность оценки уровня качества ДН как в регионе в целом, так и в отдельной МО, является несовершенство системы учета, точнее, существующего статистического инструментария. Так, в настоящее время систематический учет данных, заслуживающих внимания, таких как профилактическая активность и качество предоставляемой медицинской помощи, утвержденным в установленном порядке статистическим инструментарием не предусмотрен. Кроме первичных учетных форм в МО, оказывающих ПМСП, единственным источником информации о превалирующих нозологических формах ХНИЗ и ДН является ФСН № 12, анализ которой позволяет оценить распространенность, структуру и динамику зарегистрированных заболеваний у прикрепленного населения в целом, в отдельных возрастных и половых группах сельского или городского поселения, района, субъекта РФ и Российской Федерации в целом. При этом отсутствие сведений о численности заболевших в разрезе нозологических групп и форм, информации об исходах заболеваний (обострение, стабилизация, ухудшение), причине снятия с ДН (выздоровление, госпитализация, смерть) и длительности заболевания существенно снижает не только информативность, но и объективность анализа. Также затруднительно однозначно оценить характер динамики изменений заболеваемости населения (негативный или позитивный) исключительно на основании анализа вышеуказанной формы ФСН, учитывая, что рост уровня заболеваемости той или иной нозологической формой может быть обусловлен как высоким уровнем диагностики, т. е. обеспечиваться позитивными изменениями, так и наоборот. Например, эффективная диспансеризация приводит к формальному росту уровня заболеваемости. Одновременно следует отметить проблему сопоставимости сведений Формы № 12 и Формы № 131, учитывая, что результаты диспансеризации, представленные в Форме № 131, не предусматривают стратификации пациентов на лиц, подлежащих и уже находящихся на ДН на момент проведения диспансеризации. Таким образом, руководствуясь исключительно сведениями действующих форм ФСН и отраслевой статистической отчетности, нельзя очертить границу между таким положительным явлением, как качество диагностики и таким отрицательным фактором, как рост заболеваемости, и, следовательно, невозможно говорить однозначно и о качестве ДН. Заключение Учитывая реалии существующих возможностей статистического инструментария и ориентируясь на мнение врачей, акцентирующих внимание на непрерывности процесса ДН, объединяющего различные формы профилактической, лечебно-оздоровительной, санитарно-просветительской работы, следует признать, что достичь должного качества ДН невозможно без знания пациентов на своем участке, т. е. одним из важнейших организационных решений в столичном здравоохранении мог бы стать возврат к закреплению пациентов, состоящих на ДН, за одним врачом с сохранением при этом права пациента на выбор врача, регламентированного 323-ФЗ 20 [2]. Необходимо отметить, что данный «возврат» не является механическим повторением былой парадигмы, а выступает в форме методологии ведения пациентов, страдающих ХНИЗ, с одной стороны, учитывающей весь накопленный позитивный опыт многолетней работы системы здравоохранения с данной категорией, и с другой - дополненной набором опций, позволяющих реально оптимизировать процедуру оказания ПМСП. Так, учитывая необходимость в достаточном количестве времени для общения, осмотра пациента, оценки прогресса состояния его здоровья и приверженности назначенному лечению, просмотра прошлых записей и надлежащего оформления текущих, в расписании врачей, осуществляющих ДН за пациентами с ХНИЗ, целесообразно выделить часы (дни) приема для таких пациентов. Одновременно, подходя к организации ДН пациентов с ХНИЗ с точки зрения эффективности исполнения утвержденных приказами Минздрава России порядков оказания помощи участковым врачом (ВОП, семейным врачом), необходимо обеспечить обязательное наличие у каждого врача (участкового терапевта, ВОП, семейного врача) помощи постоянного медицинского работника со средним медицинским образованием. В этом случае часть работы по ведению пациентов будет передана ему. Это позволит обеспечить решение вопросов организационного характера: •ведение регистра пациентов, состоящих на ДН, прикрепленных к данному участку; •активные приглашения на прием пациентов, находящихся под наблюдением у врача, в том числе в сотрудничестве со страховым представителем; •взаимодействие с диагностическими и консультационными подразделениями медицинской организации и контроль выполнения необходимых исследований и консультаций по заболеванию; •оформление необходимой медицинской документации, в том числе в электронном виде; •контроль своевременности явки, выполнения врачебных назначений и рекомендаций; •непосредственный и (или) дистанционный контроль достижения целевых показателей по заболеванию. Самоконтроль заболевания под постоянным динамическим наблюдением квалифицированного среднего медицинского работника, в том числе посредством телемедицинских технологий, может значительно улучшить состояние здоровья пациента, снизив частоту обострений и обращений за более дорогостоящей медицинской помощью [9]. Эти простейшие в организационном плане и, в конечном счете, не столь финансово обременительные меры способны стать триггером для обеспечения результативности деятельности системы предоставления ПМСП в целом. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

Об авторах

О. А. Волкова

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: volkovaoa3@zdrav.mos.ru

Е. В. Смирнова

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика