Полный текст

Введение Проект «Бережливая поликлиника» возник на основе менеджмента в далекой от медицины крупной корпорации «Тойота» на основе кайдзен-технологий бережливого производства. Кажется абсолютно неправдоподобной ситуация, когда принципы организации труда и логистики в коммерческой компании и медицинском учреждении могут иметь однотипные процессы, но использовать методику в лечебно-диагностическом процессе своевременно и возможно. Далеко не всегда человек обращается в поликлинику за диагностикой и лечением, значительная часть работы первичного звена медицины направлена на профилактику, для которой не всегда нужен врач. Много врачебного времени теряется на околомедицинские процедуры и процессы, которые можно и нужно решать без участия квалифицированного специалиста силами административного звена медицинского учреждения. Переход на компьютерную обработку медицинской информации и снижение бумажной нагрузки на врача является важным фактором оптимизация труда. «Бережливая поликлиника» служит для сбережения ресурсов и времени медицинского персонала и пациентов. Предполагается, что реализация этих мер позволит поликлиникам оптимизировать использование ресурсов, разгрузить врачей и сэкономить время пациентов. В июне в Министерстве здравоохранения РФ сообщили, что число «бережливых поликлиник» увеличилось до 3074 в 2019 г. Проект «Бережливая поликлиника» реализуется в России с октября 2016 г. [1]. В пилотном режиме проект запустили в ноябре 2016 г. в 6 поликлиниках трех регионов. Там разделили поток пациентов, перераспределили нагрузку между врачами и средним медперсоналом, сделали открытую регистратуру: убрали перегородки между пациентом и регистратором, перенесли стеллажи карточек в другое помещение, выделили отдельного человека для приема вызовов на дом. Цель проекта - повышение доступности первичной медицинской помощи и облегчение работы врачей. Принцип 5С рационализирует работу, но в большинстве случаев это не оказывает положительного влияния на ежедневный труд врача. Бережливая поликлиника предполагает решение следующих задач: -оптимизацию работы регистратуры с возможностью электронной записи к врачу; -перераспределение потока пациентов с увеличением нагрузки на средний медицинский персонал (для профилактики не нужен врач); -значительное уменьшение ожидания больного человека в очереди; -уменьшение «писанины» у врача с увеличением времени на работу с пациентом; -устранение несвойственных врачу функций (запись на процедуры и исследования, решение организационных вопросов, согласования с начальством); -рационализацию врачебного рабочего места (убрать все лишнее со стола, чтобы не мешать лечебно-диагностическому процессу) [2]. Выполнив все задачи и обеспечив оптимизацию, бережливая поликлиника станет основой следующих положительных изменений: -значительного уменьшения временного интервала от момента прихода пациента в поликлинику до попадания к врачу; -сокращения времени врачебного приема; -увеличения доступности за счет повышения количества принятых пациентов; -возможности для любого человека пройти диспансеризацию или профилактический осмотр без потери лишнего времени; -легкого решения любых околомедицинских проблем. ps202005.4htm00101.jpg В проекте «Бережливая поликлиника» четко обозначено, какие проблемы здравоохранения будут решаться (см. рисунок). Суть проекта - внедрение в работу поликлиники организационных принципов, которые делают медицинское учреждение удобным для всех: пациенты меньше сидят в очередях в ожидании приема у врача, а персонал делает меньше бумажной работы. По мнению В. И. Скворцовой, реализация этих принципов позволит создать систему оказания медицинской помощи, ориентированную на пациента [3]. Проект федеральный, реализуется как часть национального проекта «Здравоохранение». Он предполагает снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения) до 2024 г., ликвидацию кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год. На эти цели в 2019-2024 гг. заложено более 1,7 трлн руб. [4] Материалы и методы Модель «бережливой поликлиники» сейчас активно создается. Кроме этого, внесенные в нормативную правовую базу в соответствии с поручением Президента Российской Федерации изменения станут основой для ее создания. Материалами для этого исследования явились блоки изучения проекта «Бережливая поликлиника»: доступность медицинской помощи, стандартизация процессов, формирование системы управления, эффективность использования оборудования, качество медицинской помощи и управление запасами лекарств, медицинских изделий, бланков и др. Все эти критерии на данный момент реализуются и оцениваются в поликлиниках. Методическую поддержку во всех субъектах, где в поликлиниках внедряются lean-технологии (от англ. lean production, lean manufacturing - «стройное производство», концепция управления, основанная на стремлении к устранению или минимизации любых потерь), оказывают эксперты госкорпорации «Росатом» [5]. На основании полученного опыта Минздрав разработал методические рекомендации по внедрению бережливых технологий и сформулировал 21 критерий. Методики будут отработаны до 2021 г., затем начнется аттестация. Планируется, что в 2024 г. в 85 регионах России будет 5 тыс. сертифицированных поликлиник, а также 6864 медицинских учреждения, реализующих проекты по улучшениям. Речь идет не об экономии, а о рациональном использовании материальных и человеческих ресурсов [6, 7]. Например, один из критериев предполагает, что уровень запасов лекарственных препаратов и медицинских изделий не должен превышать недельную норму расходования. Это позволит избежать потерь из-за случайного повреждения или истечения срока годности. Установлен 21 критерий работы поликлиники, которые разделены на девять блоков: управление потоками пациентов, качество пространства, доступность медпомощи, стандартизация процессов, формирование системы управления, эффективность использования оборудования, качество медицинской помощи, управление запасами и вовлеченность персонала в улучшение процессов. Это конкретные показатели, которых необходимо достичь. Например, не менее 90% амбулаторного приема плановых пациентов должно проходить строго по времени и по предварительной записи. При исследовании использованы статистический, предметно-систематический и нормативно-целевой методы. Результаты исследования В рамках проекта была разработана новая логика приема и распределения посетителей, работы врачей и лабораторий. Кроме того, больные и здоровые пациенты были разведены по разным зонам медицинских учреждений, как разнопотоковые направления. Изменилась логистика в том, что касается вакцинации, профилактических осмотров, диспансеризации, получения льготного лекарственного обеспечения [8]. В регионах становится все больше поликлиник с регистратурой открытого типа. Это значит, что сотруднику поликлиники и посетителю не приходится общаться через окошко. Это «новая модель медицинской организации», которая позволит сделать обслуживание быстрым, качественным и эффективным. ps202005.4htm00103.jpg Также определены основные трудности в реализации проекта «Бережливая поликлиника» (см. таблицу). В «Бережливой поликлинике» предусмотрено разведение потока посетителей на тех, кому нужна неотложная помощь, и тех, кто пришел по записи в плановом порядке, на пациентов, пришедших на вакцинопрофилактику, и тех, кто «только за справкой». Разработана понятная система навигации пациентов по поликлинике, включая указатели и специальные табло. Исчезают из оборота карточки и справки, написанные вручную, поскольку их постепенно заменяют электронные карты. Таким образом, главным результатом этого проекта является достижение улучшения условий оказания медицинской помощи и повышения удовлетворенности посетителей поликлиник. Удовлетворенность должен испытывать и медицинский персонал благодаря улучшенным условиям труда, от этого зависит производительность труда [9]. Число «Бережливых поликлиник» постоянно увеличивается. Число участников тестирования на внедрение основных процессов бережливой поликлиники постоянно растет, и в 2018 г. новые формы управления применяли уже 2,2 тыс. поликлиник в 52 субъектах. Предусмотрена и рациональная организация рабочих мест врачей по системе 5С: «сортируй», «соблюдай порядок», «содержи в чистоте», «стандартизируй», «совершенствуй». Это значит, что мебель в кабинете не будет мешать передвижению, у каждой вещи будет свое место, на столах не будет ничего лишнего, врачи смогут лучше концентрироваться на работе с каждым пациентом. В итоге повысится качество оказания медицинской помощи, медицинские учреждения смогут успешнее проходить медико-экономический контроль и избегать штрафов, а сэкономленные средства направлять на поощрение персонала и укрепление материальной базы [9]. В 9 регионах страны созданы учебные центры «Фабрики процессов», где сотрудников поликлиник учат принципам и инструментам бережливого производства. С мая 2018 г. обучение прошли 2,5 тыс. медицинских работников. По данным Минздрава, в 2018 г. в «Бережливых поликлиниках» время ожидания пациента в очереди в регистратуре сократилось с 27 до 7 мин, а время дозвона - с 15 до 3 мин. С 30 до 60% выросла доля граждан, записывающихся на прием через дистанционные сервисы. Приема у врача посетители поликлиник стали в среднем ждать 13 мин вместо 43, а проходить профилактический осмотр - за один-два визита вместо пяти. Время общения врача с пациентами увеличилось с 7 до 9 мин. Обсуждение Поскольку выше уже сказано о том, что Минздрав России разработал 21 критерий «Бережливой поликлиники», на основе которых до конца 2019 г. будет создана новая модель медицинской организации, стоит остановиться на основных аспектах обсуждения этого проекта. О том, как «бережливый» подход делает лучше жизнь врачей и пациентов, как вырабатывались новые критерии для медицинских учреждений и как уже сегодня меняется привычный образ российской поликлиники, в интервью порталу «Будущее России. Национальные проекты» рассказала заместитель директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения РФ Эльмира Вергазова: «Критерии соответствия мы планируем ввести также и в положение о первичной медико-санитарной помощи» [10]. Она добавила, что некоторые «учреждения-добровольцы» в регионах пробовали самостоятельно приводить свою работу в соответствие с принципами «бережливости», но сталкивались с отсутствием единых критериев. «К сожалению, далеко не у всех при этом есть правильное понимание этих процессов», - отметила представитель Минздрава. По словам Э. Вергазовой, ведомство уже разработало девять блоков критериев «бережливости» для амбулаторных учреждений: «Первый блок касается потоков пациентов, второй блок - качества пространства, третий - вовлеченности персонала в улучшение процессов, это вообще обязательнейшее условие успешной реализации проекта» [10]. Часто нарекания вызывает процесс прохождения диспансеризации. Как с этим справляются в «Бережливой поликлинике»? В Городском центре медицинской профилактики в Санкт-Петербурге перевели по возможности кабинеты специалистов и служб, участвующих в диспансеризации населения, на первый этаж. Был разработан индивидуальный маршрут по полу и возрасту. Внедрена электронная очередь во все кабинеты. Теперь здесь можно пройти диспансеризацию за два дня: в первый день сдать анализы, пройти специалистов, во второй - получить индивидуальное профилактическое консультирование [11]. Об успехе «Бережливой поликлиники» судят по доступности первичной медико-санитарной помощи, упрощению процедуры записи к врачу и сокращению времени ожидания. Так, Е. О. Карасева считает, что, кроме потоков пациентов, качества пространства и доступности медицинской помощи, учитывается и эффективность использования оборудования, управление запасами лекарств и медицинских изделий [11]. В. А. Егоров пишет, что необходимость проекта возникла из-за неоправданно длительного времени ожидания граждан в поликлинике, очередей в регистратуре, неравномерной нагрузки специалистов медицинского учреждения и обработки слишком большого объема информации. Проект призван сломать стереотипы населения о качестве медицины, в его основе - бережливое отношение к персоналу и к пациентам [12]. Проект по повышению эффективности работы учреждений здравоохранения «Бережливая поликлиника» показывает «фантастический результат» - оценивал ранее первый заместитель руководителя администрации Президента РФ Сергей Кириенко. По его словам, время ожидания пациентом очереди в ряде случаев сократилось в 18-20 раз [13]. Заключение Все больше медицинских учреждений в России подключается к проекту «Бережливая поликлиника», который реализуется Минздравом с участием госкорпорации «Росатом». Предполагается, что внедрение принципов разумного производства приведет к повышению качества и доступности медицинской помощи, а в итоге - к росту уровня здоровья населения. С 2019 г. «Бережливая поликлиника» стала частью одного из 8 федеральных проектов национального проекта «Здравоохранение». По итогам реализации федерального проекта доля детских поликлиник и детских поликлинических отделений, организовавших планировочные решения для комфортного пребывания детей, должна достигнуть 95%. Среди организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, доля «бережливых» должна составить 75% их общего числа в РФ. За 6 лет на новые стандарты должны перейти почти 7 тыс. учреждений, оказывающих амбулаторную помощь. Отметим, что разработку модели «Бережливой поликлиники» с едиными критериями и стандартами качества Минздрав России осуществляет в рамках соответствующего федерального проекта, входящего в состав национального проекта «Здравоохранение». В течение 6 лет число организаций, участвующих в создании и тиражировании новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, должно увеличиться с 3 до 72,3%. Пилотные «Бережливые поликлиники» появились в 2016 г. в Ярославле, Калининграде и Севастополе. Выбор пал именно на эти города, поскольку их жители были недовольны качеством работы местных медицинских учреждений. Для запуска пилотного проекта в каждом из трех городов выбрали одну взрослую и одну детскую поликлинику. В результате время ожидания в очереди у регистратуры сократилось в Калининграде в 3 раза, в Севастополе и Ярославле - в 5 раз. Время ожидания пациентом приема врача у кабинета в Калининграде и Севастополе сократилось втрое, в Ярославле - в 2,5 раза. Оптимизацию всех процессов данного проекта проводили всегда совместно с медицинским персоналом и самими пациентами: составляли опросники, выбирали задачи, врачи и пациенты предлагали варианты оптимизации, назначались ответственные за выполнение принятых решений [13]. На данный момент в России в 52 субъектах более 2 тыс. поликлиник, внедряющих бережливые технологии. За 6 лет должны стать «бережливыми» почти 7 тыс. учреждений, оказывающих амбулаторную помощь. В разработанных Минздравом для «Бережливых поликлиник» критериях есть общие пункты для взрослых и детских учреждений. Так, во всех поликлиниках и амбулаториях должно быть достаточное количество мест для ожидания. То же касается и организации системы навигации в поликлинике: поиск необходимой информации должен занимать не более 30 с. Система информирования должна быть на все случаи, 100% всех процессов должно быть с информацией, размещенной в доступных местах. При внедрении lean-технологий в детских учреждениях тоже существует определенная специфика, связанная с тем, что дети проходят ежегодные профилактические осмотры с привлечением разных специалистов. Поэтому некоторые учреждения размещают кабинеты врачей по типу «ромашки», чтобы родитель с ребенком не бегал по этажам поликлиники, а максимально быстро прошел весь предусмотренный объем профилактического медицинского осмотра. Для детских учреждений одним из принципиальных моментов является не только максимальное сокращение времени, которое ребенок проводит в стенах поликлиники, но и разделение потоков заболевших и здоровых детей, т. е. при принятии организационных решений необходимо учитывать особенности планировки каждого здания. Кроме того, и в детских, и во взрослых поликлиниках реорганизация должна обязательно проводиться с учетом того, что среди посетителей и пациентов есть и маломобильные люди. Есть навигация для маломобильных людей в виде интерактивной панели, которой может воспользоваться человек на инвалидной коляске, чтобы получить всю необходимую информацию. Есть приборы для слабослышащих, переоборудуют туалетные комнаты. Все это делается в интересах пациентов, и все это - необходимая составляющая «Бережливой поликлиники». Во многих детских поликлиниках по запросу родителей уже появились комнаты для кормления грудничков и специальные комнаты для детских колясок. Стационар также становится бережливым. Так, например, с апреля 2018 г. в Национальном медицинском исследовательском центре (НМИЦ) онкологии им. Н. Н. Блохина также начали оптимизировать рабочие процессы. Реализовывать «бережливые технологии» в приемном отделении и стационаре учреждению, как и поликлиникам, помогают специалисты Росатома [1]. Например, особенность приемного отделения онкоцентра связана с тем, что помимо пациентов, оформляющихся в стационар, есть еще группа пациентов химиотерапевтического отделения, но вопрос их госпитализации для продолжения лечения решается только после получения результатов анализов. Разделение потоков пациентов уже позволило сократить время ожидания тех и других в очереди. Кроме того, в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина была создана единая для поликлиники и стационара цифровая база, что позволяет планировать операции еще до госпитализации пациента, так как все анализы, которые могут понадобиться, он сдает на этапе амбулаторного обследования. Реорганизация позволила в целом увеличить на 35% пропускную способность приемного отделения в отношении пациентов, которым показана госпитализация. Минздрав уже разработал изменения для программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, согласно которым планируется включить один из критериев «Бережливых поликлиник» в критерии доступности и качества медицинской помощи в целом. Также разрабатываются механизмы мотивации медицинского персонала для работы над созданием «Бережливых поликлиник». Есть масса инструментов «бережливого производства», которые еще не задействованы, например обучение медицинских работников в процессе реализации проекта. Следующим естественным этапом проекта станет внедрение процессов экономической направленности, при которых появляется возможность экономить средства за счет перехода на «бережливые технологии». Сама по себе реализация новой модели медицинской организации не требует дополнительных средств, так как суть заключается в оптимизации работы и устранении потерь, в том числе финансовых. А сэкономленные средства можно распределить и на мотивирование работников в виде повышения зарплат и премий и на возможность обучения, посещение конференций специалистами и т. д. Это все приведет к разумному использованию федеральных средств, средств фонда ОМС, региональных бюджетов. Быстро этой цели не достичь, но в Минздраве уверены, что медицинские учреждения России точно на правильном пути и идут уверенными шагами. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. В. Метельская

ГБУ г. Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: syrgytianka@mail.ru

Н. Н. Камынина

ГБУ г. Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика