Полный текст

Введение Инсульт является актуальной медико-социальной проблемой современного общества, что обусловлено высокими показателями смертности и инвалидизации [1]. Ежегодно в России инсульт поражает около 500 тыс. человек. В Тюменской области (ТО) в среднем регистрируется 4 тыс. случаев заболевания в год (без автономных округов). В 2018 г. смертность от инсульта в РФ оценивалась как 91,1 на 100 тыс. населения, в ТО - 54,7 на 100 тыс. населения (25,2 и 21,4 на 100 тыс. населения трудоспособного возраста соответственно) [2, 3]. Несмотря на то что внедрение специализированных отделений интенсивной терапии инсульта в последние 10-20 лет позволило улучшить функциональный исход у пациентов, перенесших инсульт, очень скромные успехи были достигнуты в сфере разработки мер, направленных на профилактику заболевания и разработку методов персонализированного лечения данного состояния. Единственный доступный на сегодняшний день метод фармакологического лечения - тромболизис с применением тканевого активатора плазминогена (ТАП), однако в связи с узким «терапевтическим окном» (<4,5 ч) и риском развития внутричерепного кровоизлияния лишь около 20% пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) получают ТАП с частотой реканализации менее 50% [4]. Инсульт - многофакторное заболевание, возникающее в результате сложного взаимодействия генетических и средовых факторов риска (ФР). К признанным ФР относятся возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, атеросклероз сонных артерий и фибрилляция предсердий. Риск развития инсульта увеличивается прямо пропорционально возрасту. Вероятность возникновения мозговых инсультов в популяции старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни [5]. Однако в последние годы отмечен рост заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста. Частота инсульта у молодых в различных популяциях колеблется от 3 до 13% всех случаев инсульта [6]. Основная роль в увеличении частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) среди лиц трудоспособного возраста отводится различным психосоциальным факторам: уровню образования и социально-экономическому статусу [7], психосоциальному стрессу [8]. Накоплены данные, позволяющие предполагать наличие взаимосвязи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и психологическими условиями на работе [9, 10]. Основной объем исследований в этой сфере касается ишемической болезни сердца (ИБС), в то время как инсульт изучен меньше. Цель исследования - анализ влияния ФР на госпитальную летальность при ОНМК среди пациентов трудоспособного возраста. Материалы и методы Исследование эпидемиологических показателей инсульта в Тюменской области выполнено с использованием статистических материалов Департамента здравоохранения Тюменской области Медицинского информационного аналитического центра за 2010-2018 гг. В окончательный анализ включены пациенты трудоспособного возраста с инсультом, пролеченные в Областной клинической больнице № 2 г. Тюмени, которая с 2012 г. является региональным сосудистым центром для лечения пациентов с ОНМК. Всего за изученный период пролечено 4118 больных трудоспособного возраста, что составило 25% всех пациентов с острой сосудистой патологией головного мозга в данном стационаре. В исследовании были проанализированы модифицируемые и немодифицируемые ФР инсульта: АГ, ИБС, сахарный диабет, мерцательная аритмия, пол (мужской), а также наличие работы. Оценивались такие эпидемиологические характеристики инсульта, как заболеваемость (частота новых случаев инсульта - количество первичных случаев инсульта, стандартизованное на 100 тыс. населения за год) и летальность - отношение случаев инсульта, закончившихся летально (случаи смерти в течение 28 дней от начала заболевания), ко всем зарегистрированным случаям инсульта (летальным и нелетальным) в изучаемом районе в определенный период времени. Эпидемиологические показатели рассчитывали в абсолютных единицах измерения простым суммированием числа заболевших больных и в относительных - в расчете на единицу численности населения. Для получения стандартизованных показателей применяли метод прямой стандартизации. Статистический анализ проводился с помощью языка программирования для статистической обработки данных R (v. 3.6.1) в пакете прикладных программ R Studio (v. 1.2.1335). С целью оценки нормальности распределения для количественных показателей использовался тест Шапиро-Уилка. Все количественные переменные имели не нормальное распределение, поэтому результаты для них представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [25-й; 75-й перцентили]). При анализе качественных данных в несвязанных группах был использован критерий χ2. Для сравнения количественных показателей в несвязанных группах использовался критерий Манна-Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05. Многофакторный анализ проведен с использованием логистической регрессии, методом пошагового включения. Для нахождения оптимальной диагностической точки разделения (порогового значения) и оценки диагностической значимости модели использовали ROC-анализ. Результаты исследования Летальность от ОНМК среди пациентов трудоспособного возраста за 2018 г. составила 12,5 на 100 тыс. населения, что на 35% ниже уровня 2010 г. (табл. 1). При этом самый большой пик снижения летальности наблюдался в период 2012-2013 гг., после того как больница стала региональным сосудистым центром: на 9,7% при любом типе ОНМК, на 14,9% при субарахноидальных кровоизлияниях, на 31,6% при ИИ. Лишь у пациентов с внутримозговыми и другими внутричерепными кровоизлияниями в этот период наблюдалось увеличение больничной летальности на 3,6%. В целом у пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ) в 2012-2013 гг. летальность снизилась на 11,3%, а в период 2010-2018 гг. - на 14%. ps202005.4htm00061.jpg Анализ ФР для пациентов трудоспособного возраста в зависимости от типа инсульта выявил, что средний возраст пациентов с ИИ оказался статистически значимо выше, чем у пациентов с ГИ (p<0,001). При ИИ у пациентов достоверно чаще отмечены как ФР мужской пол, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС (p<0,05), тогда как по частоте встречаемости АГ и наличия работы значимых различий выявлено не было (p>0,05). Важную роль в проблеме исходов ОНМК играет фактор времени - срок с момента начала заболевания до оказания медицинской помощи. В период «терапевтического окна» пациентов с ГИ госпитализировано в 1,96 раза больше, чем пациентов с ИИ (p<0,001), что может быть связано с более выраженной клинической симптоматикой ГИ (табл. 2). При оценке частоты встречаемости ФР ОНМК у пациентов трудоспособного возраста выявлено, что у мужчин инсульт развивался в более старшем возрасте, чем у женщин (p<0,01). ИБС чаще наблюдалась у мужчин, тогда как женщин значимо чаще госпитализировали в стационар в период «терапевтического окна». ГИ на 56% чаще наблюдался у женщин, чем у мужчин (p<0,001). По другим оцениваемым ФР различий выявлено не было (табл. 3). Для понимания вклада определенных ФР в исход заболевания проведен анализ частоты встречаемости ФР среди выживших (n=3417) и умерших (n=701) пациентов. В результате сравнительного анализа пациентов трудоспособного возраста, умерших и выживших в течение периода госпитализации, выявлено, что средний возраст был одинаков (p>0,05). Отсутствовали достоверные различия частоты распространенности сахарного диабета и мерцательной аритмии среди выживших и умерших (p>0,05). АГ достоверно чаще наблюдалась среди выживших ps202005.4htm00063.jpg ps202005.4htm00065.jpg пациентов, а ИБС - среди умерших. Анализ структуры типов ОНМК показал, что наивысшая летальность наблюдалась у больных с ГИ: в 2,5 раза чаще, чем при ИИ. Среди умерших пациентов работали на момент возникновения инсульта на 20,4% больше пациентов, чем среди выживших (p<0,05). Важно отметить, что 60,6% умерших в стационаре пациентов трудоспособного возраста были госпитализированы в период «терапевтического окна», что может частично объясняться тем, что большинство этих пациентов были с ГИ, при котором проведение тромболитической терапии не показано. Кроме того, среди умерших пациентов работающих было значимо больше, чем среди выживших (p<0,05; табл. 4). ps202005.4htm00067.jpg ps202005.4htm00069.jpg Для оценки влияния показателей на смертельный исход за время госпитализации был проведен многофакторный анализ, в который изначально были включены все статистически значимые ФР: пол, наличие работы, АГ, ИБС, количество часов от появления симптомов до поступления в стационар, давность заболевание в часах ln (часы), диагноз по МКБ-10. Далее методом пошагового включения были отобраны пять (табл. 5) переменных: диагноз по МКБ-10, закодированный в трех бинарных переменных, каждая из которых может принимать два значения (есть - 1, нет - 0), давность заболевания в ln (часы), АГ (есть - 1, нет - 2), наличие работы (есть - 1, нет - 0), БС (есть - 1, нет - 0). Специфичность данной модели составила 75,86%, чувствительность - 72,18%, общая диагностическая точность - 75,23%. Индикатором точности прогноза смертельного исхода является площадь под кривой ROC, для нашей модели она составила 0,814, что соответствует хорошему качеству модели. Точка отсечения - 0,1737054. Исходя из полученной модели можно сделать вывод, что наличие ИБС в анамнезе увеличивает риск смерти приблизительно на 47,5%; Exp(Beta)=1,475, наличие работы - на 66,8%; Exp(Beta)=1,668 по отношению к базовому риску, а вот наличие АГ и давность заболевания в ln (часы) (поступление в стационар в период «терапевтического окна»), наоборот, снижают риск смерти примерно на 39,7%; Exp(Beta)=0,603 и 24,0%; Exp(Beta)=0,760 соответственно. Обсуждение Инсульт - это остро развивающаяся сосудистая катастрофа, исходом которой зачастую является инвалидизация пациента или смертельный исход [10]. В настоящее время особое внимание направлено на профилактические мероприятия, в основе которых лежит борьба с ФР заболевания. Выявлено более 50 потенциальных ФР, ведущими из которых являются возраст, АГ, дислипидемия, сахарный диабет, сопутствующие заболевания сердца, курение, а также мужской пол [11]. До возраста 45 лет заболеваемость ИИ выше у мужчин [12], а функциональное восстановление после перенесенного ИИ проходит хуже, чем у женщин соответствующего возраста [13]. В возрастной группе 45-54 года заболеваемость ИИ у женщин начинает расти, что совпадает с наступлением менопаузы и соответствующим снижением уровня женских половых гормонов. В этой возрастной группе отмечается всплеск распространенности ожирения и метаболического синдрома, что также вносит вклад в повышение риска инсульта [14]. С 55 лет заболеваемость инсультом у мужчин и женщин приблизительно сопоставима до возраста 85 лет, когда женщины становятся группой наиболее высокого риска ИИ [13]. В нашем исследовании пациентов трудоспособного возраста было выявлено, что мужчин с ОНМК было в 3,6 раза больше, чем женщин (p<0,01), и ИИ у них встречался значимо чаще по сравнению с женщинами (p<0,05). Установлено, что примерно у 1/3 пациентов не представляется возможным установить причину развития инсульта и ведущие ФР, особенно у лиц молодого возраста. В ходе недавно проведенного мета-анализа 14 европейских когортных исследований было сделано заключение о повышении риска ИИ у лиц, подвергающихся производственным нагрузкам [15]. Результаты систематических обзоров также демонстрируют повышение риска инсульта при увеличении продолжительности рабочего дня [16] и сменном графике работы [17]. Интересно отметить, что в Японии и на Тайване существует термин «karoshi», означающий внезапную смерть вследствие переработки, которая чаще всего связана с цереброваскулярной патологией и рассматривается как клиническое состояние, требующее компенсации со стороны работодателя [18]. В качестве важных стрессовых факторов в настоящее время рассматриваются эмоциональные компоненты психосоциального окружения на работе, включая несоответствие между интенсивностью труда и вознаграждением [19], а также конфликты на рабочем месте [20, 21], однако объем исследований в данной области ограничен. В нашем исследовании было выявлено, что наличие работы является ФР госпитальной летальности, что требует проведения дальнейших исследований с целью выяснения основных причин данной закономерности. Заключение За период 2010-2018 гг. в целом по ТО (без автономных округов) отмечено снижение уровня больничной летальности от ОНМК среди лиц трудоспособного возраста. ФР развития ОНМК среди мужчин трудоспособного возраста являются наличие ИБС и старший возраст. ФР летального исхода в период пребывания пациентов в стационаре являются наличие ИБС и работы, а наличие АГ и давность заболевания уменьшают вероятность летального исхода. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. С. Брынза

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Т. Н. Проклова

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Д. И. Лебедева

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: j.lebedeva1965@mail.ru

С. М. Дьячков

Тюменский кардиологический научный центр - филиал ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»

И. В. Елфимова

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

А. Ю. Свистунова

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Список литературы

Статистика