Полный текст

Введение Острый эндометрит (ОЭ) - распространенное заболевание, доминирующее в структуре воспалительных заболеваний органов малого таза [1]. Среди женщин репродуктивного возраста наблюдается увеличение заболеваемости ОЭ после родов и выполненной операции кесарева сечения, несмотря на совершенствование схем сечения [2-4]. Распространенность послеродового эндометрита значительно выше у женщин с высоким инфекционным риском (13,3-54,3%), а при патологических родах достигает 10-20% [5]. В среднем частота послеродового эндометрита составляет 3-8% и имеет тенденцию к росту. Особенно неблагоприятным является повышение распространяемости ОЭ среди женщин молодого возраста. Высокая распространенность ОЭ обусловливает медико-социальную значимость данной проблемы и приводит к существенному экономическому ущербу, вызывая различные осложнения (перитонит, септический шок, хронизация процесса, сепсис). Затраты на лечение одного больного ОЭ, рассчитанные на основе клинико-диагностических групп, превышают аналогичные расходы на лечение хирургической инфекции, составляющие 28-52 доллара [6]. Инфицирование органов малого таза у беременных повышает частоту развития послеродового эндометрита до 80,4% [7]. Развитие ОЭ зависит и от других факторов риска (ФР), в том числе социально-гигиенических, которые в различных публикациях представлены фрагментарно и недостаточно, а некоторые из них остаются сомнительными [7]. Проведенные ранее исследования по изучению ФР ОЭ противоречивы и не указывают на конкретный их вклад в формирование обсуждаемой патологии, что определяет актуальность исследования ФР с вычислением количественных показателей прогностической значимости, необходимых для осуществления развития ОЭ [2]. Материалы и методы Изучение ФР ОЭ проведено в МУЗ «Курский родильный дом» в 2012-2018 гг. путем опроса 198 больных ОЭ, находившихся на стационарном лечении и составивших основную группу. Основная группа представлена пациентами с острым послеродовым эндометритом (n=166) и с острым послеабортным эндометритом (n=32). Контрольную группу составили 169 больных, у которых послеродовой период протекал без осложнений, находившихся на стационарном лечении в 2012-2018 гг. в этом же лечебном учреждении. Прогностические коэффициенты ФР развития ОЭ вычислялись по формуле: ПК = 10lgps202004.4htm00317.jpg, где ПК - прогностический коэффициент ФР при его наличии и отсутствии, - частота ФР в контрольной группе, - частота встречаемости данного ФР в основной группе [8]. Результаты исследования Распространенность неполной семьи как ФР ОЭ достаточно высока. Так, в 45% случаев больные ОЭ имели неполную семью (против 33,2% в контрольной группе; p>0,05). Доля замужних была значительно ниже в основной группе (34,2±3,5%), чем в контрольной (52,1±4,1%; p>0,001). Удельный вес разведенных женщин, больных ОЭ, составил в основной группе 22,4±3,4%, в контрольной 15,3±2,6% (p>0,05). Такое же соотношение установлено и среди больных ОЭ, проживающих в гражданском браке. ps202004.4htm00319.jpg При определении прогностической значимости семейного статуса как ФР ОЭ выявлена наивысшая величина для незамужних женщин (табл. 1). Прогностический коэффициент для замужних женщин имеет положительную величину, занимающую по прогностичности второе ранговое место, но не способствующее развитию ОЭ. В совокупности прогностические коэффициенты незамужних и состоящих в гражданском браке женщин составляют 5,9, что свидетельствует о воздействии неполной семьи на развитие ОЭ. ps202004.4htm00321.jpg При отсутствии ФР ранговое расположение величин прогностических коэффициентов несколько изменилось (см. табл. 1). Уровень жизни больных ОЭ достоверно отличается по большинству критериев от представителей контрольной группы (табл. 2). Среди больных основной группы репрезентативно большая часть не имеет собственного жилья и вынуждены его снимать. Отпуск в летний период пациенты с ОЭ проводят в основном дома, что превышает аналогичный показатель в контроле (p<0,001). Достоверно различие и в среднедушевом доходе больных, который существенно ниже в основной группе. Однако количество больных в обеих группах практически одинаково среди живущих в общежитии. ps202004.4htm00323.jpg Математическое ранжирование прогностических коэффициентов уровня жизни при ОЭ свидетельствует, что при наличии ФР наибольшее значение принадлежит отсутствию собственного жилья, и с отрицательным знаком (табл. 3). Проведение отпуска преимущественно дома по величине прогностического коэффициента занимает второе место и также выступает существенным ФР развития ОЭ. Развитие ОЭ детерминируется и низким среднедушевым доходом в семье, поскольку он имеет отрицательное значение. В случае отсутствия анализируемых ФР ОЭ отмечается изменение ранговых позиций рассматриваемых ФР и их вклада в формирование ОЭ (см. табл. 3). ps202004.4htm00325.jpg Для больных ОЭ установлено более раннее начало половой жизни (табл. 4), чем в контрольной группе. По большинству анализируемых критериев отмечается репрезентативная разница. При этом наибольшую долю среди больных ОЭ составляют лица с половым дебютом в возрасте до 14 лет. В основной группе наблюдается почти двукратное превышение больных, начавших половую жизнь в 15-16 лет. Поэтому важным ФР развития ОЭ следует считать начало половой жизни до 14 и до 19 лет, встречающееся в основной и контрольной группах в 59,5±3,6 и 30,5±3,7% случаев соответственно (p<0,001). ps202004.4htm00327.jpg Вычисление количественных показателей прогностичности свидетельствует, что наличие данного ФР имеет максимальную величину у больных ОЭ, среди которых раннее начало половой жизни - до 14 лет - встречается часто (табл. 5). Начало половой жизни в 15-16 лет и 17-18 лет также имеет отрицательную и существенную величину прогностических коэффициентов для указанных выше возрастных категорий больных ОЭ. Другие рассматриваемые градации ФР ОЭ характеризуются положительными величинами прогностических коэффициентов, что демонстрирует отсутствие их влияния на развитие ОЭ. К таким критериям относятся начало половой жизни в 25 лет и старше и в 23-24 года. При отсутствии данного ФР величины прогностических коэффициентов существенным образом изменились. ps202004.4htm00329.jpg ФР ОЭ могут выступать наличие в анамнезе больных абортов и предшествующих родов (табл. 6). Так, медицинские аборты значимо выполнялись представителями основной группы, среди них значительно выше и доля самопроизвольных абортов. Количество родов в анамнезе неодинаково, и у больных ОЭ достоверно выше доля первичных родов (p<0,05). Наибольшая величина прогностического коэффициента с отрицательным знаком в данной группе ФР ОЭ установлена для медицинских абортов (см. табл. 6). Прогностический коэффициент для самопроизвольных абортов также высок и занимает второе ранговое место. ps202004.4htm00331.jpg При отсутствии ФР у больных ОЭ первое место по-прежнему занимает медицинскоий аборт в анамнезе (табл. 7). На втором ранговом месте находится величина прогностического коэффициента для первородящих. В обоих случаях величины прогностических коэффициентов имеют положительные значения, что свидетельствует о предупреждении развития ОЭ при их отсутствии. Обсуждение ОЭ в зависимости от вида вмешательства в период беременности и в родах характеризуются различной частотой распространенности, часто (22,2% случаев) встречается после выполнения медицинских абортов и существенно реже после самопроизвольных абортов [9]. При родоразрешении посредством кесарева сечения ОЭ регистрируется в 2,08% случаев, при использовании внутриматочной спирали - в 4,17% [9]. Большинство исследователей считают кесарево сечение ведущим ФР послеродового эндометрита, поскольку им обусловлено до 80% случаев послеродового ОЭ при выполнении вмешательства в 10-20% случаев от общего количества родов [5]. Кесарево сечение, наряду с низким социально-экономическим статусом и молодым возрастом начала половой жизни, является важным ФР для ОЭ [10]. С применением статистических методов показано, что возраст женщины, продолжительность труда, вид профессиональной деятельности, образование, способ родоразрешения оказывают значимое влияние на формирование послеродового ОЭ. Противоречивые результаты получены относительно влияния паритета беременностей и родов на развитие послеродового ОЭ. Так, в исследовании [11] выявлено, что ОЭ чаще развивается у повторнородящих и многорожавших женщин (65%). Однако, по данным исследования [12], у повторнородящих послеродовой ОЭ развивался значительно реже (37,9%), отмечалось снижение риска развития послеродового ОЭ по мере увеличения количества родов в анамнезе. Как установлено авторами, послеродовой ОЭ чаще развивается у первородящих женщин (65,9%) с преобладанием первобеременных первородящих (55,6%) [12]. Кроме того, на проведенное в прошлом медицинское и самопроизвольное прерывание беременности указали 65% беременных с осложнениями в послеродовом периоде [11]. Авторы на основании сравнительного анализа выявили наиболее распространенные ФР ОЭ. К их числу отнесены фоновые заболевания шейки матки (24,74%), отягощенность акушерского и гинекологического анамнеза (29,27%), острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза (22,99%), анемия (59,9%), осложнения беременности (кольпит - 70,73%), острые респираторные заболевания (24,74%), патология в родах (безводный промежуток более 6 ч - 34,84%), пиелонефрит (10,8%), затяжные роды (39,03%), проведение кесарева сечения в экстренном порядке (25%) [7]. При изучении ФР развития послеродового эндометрита выявлены высокая распространенность хронического эндометрита и аднексита, медицинские и самопроизвольные аборты в анамнезе, осложнения в течение настоящей беременности, обострение хронического пиелонефрита и тонзиллита, развитие анемии во время беременности, внутриматочные вмешательства, задержка частей последа [13]. После абортов ОЭ часто возникает у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет в течение 3-7 сут после его выполнения, сопровождающегося транзиторным иммунодефицитом, обусловленным низким содержанием лизоцима на местном и системном уровне [13, 14]. Причиной ОЭ отдельные авторы [14] считают наличие большого количества сексуальных партнеров, высокую частоту половых сношений в течение предшествующих 4 нед и наличие новых партнеров. Больные ОЭ чаще курят (p<0,001), употребляют алкогольные напитки (p<0,001) и склонны к приему рекреационных наркотиков [14]. Повышает риск развития ОЭ высокая сексуальная активность женщин молодого возраста [15]. Заключение Выявленная в настоящем исследовании прогностическая значимость некоторых социально-гигиенических ФР развития ОЭ позволяет осуществлять индивидуальное прогнозирование данного заболевания, что имеет практическое значение для организации и определения структуры превентивных мероприятий. Последние должны учитывать такие социально-гигиенические ФР ОЭ, как отсутствие собственного жилья, низкий среднедушевой доход, проведение отпуска преимущественно дома, начало половой жизни до 14 лет, наличие в анамнезе медицинских и самопроизвольных абортов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. М. Агарков

ФГБОУ ВО «Юго-Западный государственный университет»

Email: vitalaxen@mail.ru

Д. И. Кича

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

С. Н. Гонтарев

ФГБОУ ВО «Юго-Западный государственный университет»

В. Д. Луценко

ФГБОУ ВО «Юго-Западный государственный университет»

М. Ф. Макконен

ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

И. В. Будник

ФГБОУ ВО «Юго-Западный государственный университет»

Список литературы

Статистика