Полный текст

Введение 28 мая 2016 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была принята Глобальная стратегия по вирусным гепатитам на 2016-2021 гг., главной целью которой является полное искоренение во всем мире парентеральных вирусных гепатитов В и С к 2030 г. Задачи Стратегии предусматривают снижение заболеваемости гепатитами на 90%, увеличение количества выявления инфицированных лиц до 90% и охват лечением пациентов, нуждающихся в терапии, на 80%. По расчетным данным, к 2030 г. в результате выполнения всех данных целей в мире можно будет спасти более 7 млн жизней [1]. Ежегодно от вирусных гепатитов умирает около 1,4 млн человек, из них от вирусного гепатита С - 399 тыс. человек, у ⅔ пациентов причиной летального исхода является цирроз печени, у ⅓ - рак печени [2]. Распространенность гепатита С в мире составляет 71 млн человек, более половины которых проживают в 5 странах: Китае, Пакистане, Индии, Египте и России. Наша страна занимает 5-е место в мире по количеству инфицированных лиц, что соответствует 3,5-4,7 млн человек [3]. В соответствии со Стратегией, к 2030 г. 90% лиц, инфицированных вирусом гепатита С, должны знать о своем состоянии, для чего необходимо проводить популяционные исследования среди населения в целом и среди групп риска [4, 5]. В группы риска по частоте выявления антител к вирусам парентеральных гепатитов входят: реципиенты крови и ее компонентов, дети, родившиеся у женщин, больных вирусными гепатитами, потребители инъекционных наркотиков, медицинский персонал, пациенты наркологических и кожно-венерологических лечебно-профилактических организаций, больные с хроническими поражениями печени, пациенты отделений гемодиализа, больные с хронической патологией (туберкулез, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция), контингент учреждений Федеральной службы исполнения наказаний [6], также лица без определенного места жительства, различные этнические группы [7]. Группу риска также можно выделить в соответствии с годом рождения пациентов. Так, по расчетным данным, наибольшее количество инфицированных граждан США приходится на группу лиц, родившихся в период 1945-1965 гг. [8], а в Российской Федерации - родившихся в период 1966-1988 гг. [9]. Выделяют следующие факторы риска заражения вирусом гепатита С: употребление инъекционных наркотиков - показано, что передача может осуществляться не только через общие шприцы и иглы, но и через другие предметы, используемые для введения наркотиков неинъекционным путем (вата, ложки) [10], незащищенные сексуальные контакты, оперативные вмешательства, переливание крови и препаратов крови, последний фактор особенно значим для гемотрансфузий, полученных до 1994 г., татуировки, пирсинга и близких (семейных) контактов с больным гепатитом С [11-13]. Самыми главными факторами риска заражения вирусом гепатита С считаются внутривенное употребление наркотиков и внутрибольничное инфицирование при использовании нестерильного многоразового инструментария [2]. Цель работы - выявить группы риска заражения вирусом гепатита С путем оценки наличия факторов риска заражения парентеральными гепатитами и распространенности маркеров инфицирования вирусом гепатита С - антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) и РНК ВГС - среди условно здорового населения Белгородской области. Материалы и методы В период с 01.06 2018 г. по 30.10.2018 г. проведено анкетирование и сбор сыворотки крови у 2025 человек (0,13% населения Белгородской области) в возрасте от 1 года до 99 лет. Критерии включения в исследование были следующими: Пациент подписал и датировал форму информированного согласия, одобренного этическим комитетом. Пациент относит себя к здоровой категории граждан и на момент включения в исследование не имеет симптомов острого заболевания (со слов пациента или родителя/законного представителя ребенка). Пациент является субъектом мужского или женского пола в возрасте от 1 года до 99 лет. ps202004.4htm00253.jpg Пациент постоянно проживает в населенном пункте региона, выбранного для изучения. Критерии исключения из исследования был следующими: Лечение препаратами крови или выделенными из крови препаратами в течение 3 мес до включения в исследование (со слов пациента или родителя/законного представителя ребенка). Лихорадка (температура выше 37,1 °С) или острое заболевание. Любая вакцинация в течение 4 нед до взятия крови на исследование. Исследования проводили в Научно-исследовательском институте молекулярной и персонализированной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (ФГБОУ ДПО РМАНПО) Минздрава России. Анти-ВГС определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «ИФА-АНТИ-HCV» (НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород). Все анти-ВГС-позитивные образцы были подтверждены методом ИФА на наличие антител к структурным и неструктурным белкам ВГС с использованием тест-системы «ДС-ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР-GM» (НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород). Для выявления РНК вируса гепатита С (РНК-ВГС) использовали полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) по описанной ранее методике [14]. Анкета включала следующие вопросы: возраст, пол, место рождения, место жительства, условия проживания, образование, род деятельности, перенесенные в анамнезе гепатиты А, В, С, наличие вакцинации против гепатитов В и А, перенесенные хирургические операции и переливание крови, препаратов крови или продуктов, полученных из крови, наличие татуировок, пирсинга, употребление внутривенных наркотиков, а также температура тела и наличие симптомов острого заболевания на момент опроса. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического модуля программы Microsoft Excel 2010. Оценку достоверности различий проводили, используя доверительные интервалы, различия оценивались как статистически достоверные при рm0,05. Результаты исследования Распределение обследованных лиц по административным территориям Белгородской области представлены в табл. 1. В исследование попали жители 18 из 21 административной территории. Максимальное число данных (71,5%) было собрано у лиц, проживающих на Белгородской административной территории; 78% лиц, включенных в исследование, родились в Белгородской области, 22% - в других регионах Российской Федерации. ps202004.4htm00255.jpg Все обследованные лица были сгруппированы в 8 когорт в соответствии с возрастом (табл. 2). В целом распределение по возрастным группам было примерно одинаковым (12,5%), наименьшее число обследованных было представлено в группе 60-69 лет (8,6%), наибольшее - среди лиц 70 лет и старше (15,7%). Поскольку данные возрастные группы при дальнейшем анализе результатов вошли в когорту лиц старше 53 лет, то указанные различия в числе обследованных лиц были не существенны. Мужчины составили 44,6% всех обследованных лиц, соотношение мужчин и женщин в целом - 1:1,4. Распределение обследованных лиц по полу в различных возрастных группах представлено на рис. 1. В группе подростков (15-19 лет) соотношение мужчин и женщин было 1:4,5; в группе лиц 30-39 лет - 2:1; 50-59 лет - 1:2,6; старше 70 лет - 1:1,3. В остальных возрастных категориях соотношение мужчин и женщин было примерно равным. Городские жители составили 85% обследованных лиц. По условиям проживания респонденты распределялись следующим образом: 71% проживали в квартирах, 20% - в частных домах, 3% - в общежитиях и 6% - в учреждениях социального обслуживания (Шебекинский дом-интернат для престарелых, детский дом г. Белгород, детский дом г. Старый Оскол). ps202004.4htm00257.jpg Социальный статус респондентов был представлен следующим образом: 31,2% обследованных лиц были учащимися, 22,7% - рабочими, 22,5% - пенсионерами, 11,6% - медработниками, 6,2% - неработающими лицами (домохозяйки и безработные) и 5,8% - служащими; 26,3% обследованных лиц имели среднее образование (студенты медицинского колледжа и высших учебных заведений Белгорода), 29,5% - среднее специальное, 25,4% - высшее образование, по 1% опрошенных были представлены респондентами с домашним и школьным образованием, 2,7% опрошенных - с неоконченным школьным образованием и 0,3% - с начальным образованием. ps202004.4htm00259.jpg Количество лиц, указавших факторы риска заражения вирусом гепатита С, включенные в анкету, в разных возрастных группах различалось. Данные по возрастным когортам и группе лиц с положительным результатом на анти-ВГС были представлены следующим образом. Оперативные вмешательства в анамнезе имели от 6,5 до 72,1% респондентов, что составило 41,3% обследованных лиц в целом (рис. 2). На гемотрансфузии указывали от 0,8 до 12,6% опрошенных, что составило 5,1% всех обследованных лиц (рис. 3), татуировки имели от 0,8 до 6,6% респондентов, или 2,96% всех включенных в опрос (рис. 4), пирсинг - от 1,7 до 57,9%, или 10,3% всех пациентов (рис. 5). ps202004.4htm00261.jpg ps202004.4htm00263.jpg Наименьшее количество исследованных факторов риска было обнаружено в группах 30-39 лет и 40-49 лет. Данное обстоятельство может быть обусловлено тем, что большинство обследованных в данных выборках были представлены первичными донорами, т. е. здоровыми лицами. При оценке статистической достоверности различий на указания наличия факторов риска в выделенных возрастных группах выявлено, что только пирсинг и татуировки различались в некоторых когортах. Пирсинг достоверно чаще встречался у подростков и молодых лиц 20-29 лет по сравнению со всеми остальными возрастными категориями, в то время как татуировки достоверно чаще указаны у лиц старше 70 лет по сравнению с подростками и возрастными группами 30-39 лет и 40-49 лет. По мнению ВОЗ, ведущими факторами передачи вируса гепатита С являются различные медицинские манипуляции с использованием нестерильного многоразового инструментария и внутривенное употребление наркотиков [2]. Во всех возрастных когортах оперативные вмешательства как фактор риска находятся на первом месте, доля таких лиц в целом составила 41,3%, из них операции и переливания крови, проведенные до 1999 г., когда на территории Российской Федерации был введен скрининг донорской крови на вирус гепатита С, были представлены в 39,9% случаев. Статистически достоверных различий в данных факторах риска между сравниваемыми группами не обнаружено. Среди обследованных не было лиц, употребляющих внутривенно психоактивные препараты (наркотики). ps202004.4htm00265.jpg Антитела к вирусу гепатита С выявлены у 22 человек (1,1% обследованных), распределение по возрастам и данные анамнеза анти-ВГС-положительных лиц указаны в табл. 3. Частота встречаемости анти-ВГС в различных возрастных когортах представлена на рис. 6. У лиц старше 70 лет по сравнению с возрастными когортами от 1 года до 49 лет выявлено достоверно больше положительных результатов на анти-ВГС. При оценке статистической достоверности различий в частоте встречаемости факторов риска в группе лиц с положительным результатом на анти-ВГС и возрастных когортах выявлено, что только оперативные вмешательства и гемотрансфузии различались в некоторых группах. На оперативные вмешательства достоверно чаще указывали анти-ВГС-положительные лица, чем дети и взрослые 30-39 и 40-49 лет (см. рис. 2). Гемотрансфузии чаще выявлены у анти-ВГС-положительных лиц, чем у детей и взрослых 20-29 лет и 30-39 лет (см. рис. 3). ps202004.4htm00267.jpg Ни один из изученных факторов риска инфицирования вирусами парентеральных гепатитов, включая оперативные вмешательства и гемотрансфузии, проведенные до 1999 г., не показал статистически достоверных различий между здоровыми лицами разных возрастных когорт и лицами, у которых были обнаружены антитела к вирусу гепатита С. По данным, полученным на территориях США, Турции, Пакистана, Египта, группой риска являются лица старше 50 лет, в частности рожденные в период «бума рождаемости» - 1945-1965 гг. [8, 15-17], в то же время на других территориях самый высокий процент находок приходится на возраст 30-50 лет [18-20]. Поскольку в нашем исследовании среди лиц с положительными результатами на анти-ВГС 86,4% составили респонденты старше 50 лет, мы разделили их на две группы с границей по дате рождения в 1965 г. и выявили, что 77,3% анти-ВГС-положительных лиц относятся к возрастной группе старше 53 лет. Поэтому была проведена оценка влияния даты рождения как фактора, формирующего группу риска инфицирования вирусом гепатита С, для чего все лица были разделены две когорты: l53 лет, т. е. родившихся до 1965 г., и <53 лет - родившихся после 1965 г. В когорте лиц до 53 лет анти-ВГС встречались в 0,36% случаев, старше 53 лет - в 2,65% (рис. 7). Оценка статистической достоверности возрастных различий в частоте обнаружения анти-ВГС показала, что лица l53 лет достоверно чаще имеют антитела, чем лица <53 лет (p<0,05). Данные ОТ-ПЦР показали наличие РНК ВГС у 16 человек, что составило 0,8% от числа обследованных лиц и 72,7% из когорты серопозитивных лиц. В 87,5% случаев вирус обнаружен у лиц l53 лет. В одном случае выявлен генотип 3а (в возрастной группе 30-39 лет) и у 15 пациентов - генотип 1b, данные представлены в табл. 4. Изучение распространенности генотипов вируса гепатита С в разных возрастных группах в Японии тоже показало, что с увеличением возраста в этиологической структуре гепатита С возрастает доля генотипа 1b [21]. Авторы полагают, что у лиц старшего возраста преобладающими путями передачи являлись внутрибольничное инфицирование и переливание крови, что чаще ассоциируется с генотипом 1b. ps202004.4htm00269.jpg ps202004.4htm00271.jpg Полученные нами данные могут быть обусловлены большим количеством парентеральных процедур (лечение у стоматолога, гинеколога, инъекции) лиц пожилого и старческого возраста в период, когда широко использовались многоразовые медицинские изделия и инструментарий, в частности стеклянные шприцы, резиновые системы для внутривенных вливаний жидкостей, а также дезинфицирующие средства, не обладающие вирулицидными свойствами, и переливание крови и кровезаменителей, которые не тестировались на анти-ВГС. Свою долю внесли незащищенные половые контакты и «кровяные» контакты в быту. Так, в группе анти-ВГС-положительных лиц 8 (36,4%) человек не указывали на наличие изучаемых факторов риска парентерального заражения, но 3 (13,6%) из них проживают в учреждениях социального обслуживания, что позволяет отнести их к группе риска по контактно-бытовой передаче вирусов парентеральных гепатитов. Необходимы дальнейшие исследования в данной возрастной группе для понимания факторов риска и путей передачи вируса гепатита С на территории Белгородской области. Заключение Для достижения поставленной ВОЗ цели по глобальной элиминации вирусного гепатита С необходимо знать группы риска на отдельных территориях, чтобы проводить скрининговые исследования не только в популяции, но и целенаправленно в существующих группах риска. Такие целевые скрининговые программы являются экономически более целесообразными и выгодными [4, 22]. Мы проводили анализ по возрастным группам, что на территории Белгородской области является первым популяционным исследованием распространенности факторов риска заражения парентеральными вирусными гепатитами и маркеров инфицирования вирусом гепатита С, в том числе в зависимости от даты рождения. Исследование показало, что среди условно здорового населения Белгородской области хотя бы один фактор риска заражения парентеральными вирусными гепатитами имели 41,3% обследованных лиц, у 1,1% присутствуют антитела к вирусу гепатита С и у 0,8% выделена РНК ВГС. Установлено, что в Белгородской области одной из групп риска по инфицированию вирусом гепатита С являются жители, родившиеся до 1965 г. Необходимы дальнейшие исследования с включением других групп риска инфицирования парентеральными гепатитами (потребителей инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфицированных лиц), с определением анти-ВГС и РНК ВГС для дифференцировки больных хроническим гепатитом С и лиц с паст-инфекцией, для создания региональной скрининговой программы, определения тактики лечения и разработки программы профилактики вирусного гепатита С в Белгородской области. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. И. Михайлов

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Н. Ю. Жеребцова

ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Email: zherebtsova@bsu.edu.ru

Е. В. Щибрик

Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области

В. И. Пивень

ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

В. В. Феттер

ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Л. В. Бердинских

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области»

О. Н. Белоусова

ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

А. Г. Злобина

ОГБУЗ «Белгородская областная станция переливания крови»

О. П. Руденок

ОГКУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»

Список литературы

Статистика