Аннотация

Аннотация

В статье выявлены обстоятельства рождения понятия «советская медицина» и прослежена эволюция ее принципов - понимание ключевых особенностей. Экстрагировав их формулировки из программных текстов большевиков, журнальных публикаций медицинских администраторов, протоколов заседаний историков медицины и учебников по организации здравоохранения, авторы показали, как за 100 лет (1918-2018) довольно радикально поменялось их значение, объяснили, как и почему утрачивались былые смыслы и сакрализовалась форма высказывания.

Полный текст

Почти все многочисленные публикации советского времени по истории и теории здравоохранения структурированы перечнем основополагающих или организационных принципов этой системы медицинской помощи. «В СССР создана подлинно общенародная система здравоохранения, основанная на ленинских принципах бесплатности и общедоступности медицинской помощи, профилактики, единства науки и практики, активного участия общественности в оздоровительных мероприятиях» 12. Однако ни один историк медицины не сможет обнаружить эти заветы в трудах и выступлениях В. И. Ленина. Этого не смогли сделать даже И. А. Слонимская и Т. П. Новикова, много лет изучавшие многотомное наследие вождя революции и компилировавшие его высказывания по медицинским вопросам 13. Откуда же взялись скрижали советского здравоохранения, воспроизводимые и сегодня в университетских учебниках по истории медицины? [1]. В данной статье мы обращаемся к истории рождения и эволюции исторического понятия «советская медицина». Разработанные в рамках Begriffsgeschichte методы позволяют снимать семантические напластования с таких терминов и обнаруживать их многослойность 14. С их помощью мы выявляли смыслы, которые вкладывали в понятие «советская медицина» современники, и объясняли обстоятельства их порождения. Задачи советской медицины Принципы советской медицины рождались в совершенно определенной политической обстановке и были ответом большевиков на полемический вызов. Они были сформулированы в постановлении I Съезда медико-санитарных отделов Советов рабочих, крестьянских и солдатских депутатов (Москва, 15-18 июня 1918 г.). На этом собрании будущие нарком здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко и его заместитель З. П. Соловьев выступили с разоблачениями оппонентов - отказавшихся сотрудничать с советской властью врачей, так называемых пироговцев 15. Эта полемика началась задолго до съезда. У пироговцев был орган печати - «Общественный врач», который позволял врачебной элите транслировать свои предложения и решения, популяризировать медицинские открытия и формировать корпоративную идеологию. Приехавшие весной 1918 г. в Москву Н. А. Семашко и З. П. Соловьев добивались создания альтернативной и независимой от врачебной корпорации системы здравоохранения для Советской Республики. Большевики создали к тому времени Совет врачебных коллегий, который управлял малочисленной группой врачей, вставших на сторону советской власти. Их предстояло усилить медиками, срочно «изготовленными» из рабочих и крестьян, сплотить организационно и сделать единомышленниками. Для разоблачения идеологии конкурентов Н. А. Семашко и З. П. Соловьев использовали ленинский опыт партийной мобилизации. Они приступили к изданию «Известий советской медицины» - журнала, на страницах которого предстояло разоблачать идейных противников и формировать единоверцев. Проблема заключалась в том, что пироговцы провозглашали бесплатную медицинскую помощь, доступную для всех, общественную медицину и ратовали за социальную гигиену. В дореволюционные времена эти лозунги были близки большевикам. После обретения власти они объявили все это «буржуазным народолюбием», а пропагандистов этих идеалов - саботажниками [3]. В программной статье к первому номеру «Известий советской медицины» анонимный автор (Соловьев или Барсуков) писал о рождении и существовании новой «советской медицины» [4]. В противовес пироговцам, отстаивавшим профессионализм в оказании медицинской помощи и патронаж врачей в отношении пациентов, большевистские идеологи здравоохранения ратовали за демократизацию данной сферы - передачу медицинского контроля представителям народа, за пролетаризацию врачебной профессии, отказ от корпоративности и подчинение всех лечебных заведений органам диктатуры пролетариата. Именно в этом значении - устранения конкурентов в виде частных врачей и общественных организаций - тогда понимался призыв большевиков к государственной медицине. Со страниц «Общественного врача» пироговцы иронично заметили, что мировая медицина не знает отрасли «советская медицина», что врачи не понимают, как советы рабочих, крестьян и солдат смогут оказывать медицинскую помощь. Подготовленные читатели не нашли в статье партийных медиков те новые начала, которые отличают советскую медицину от какой-либо другой: «ни новых слов, ни новых мыслей, ни новых путей» [3, с. 261]. Это был вызов, на который большевики ответили в статье, посвященной предстоящему I Съезду. В ней обобщался большевистский опыт решения медицинских задач на контролируемых территориях и формулировалась специфика советского здравоохранения. Сочувствующих большевикам врачей автор упорно называл «медицинскими работниками». Автор полагал, что специфической советскую медицину делает ее социальный характер - она для угнетенных и обездоленных. Правда, пироговцы тоже о них заботились. В связи с этим полемист подчеркнул различие позиций: врачи заботились о трудящихся, а большевики отдают медицину в руки рабочих. На съезд были приглашены не только сочувствующие советской власти врачи, но и рабочие, крестьяне, красноармейцы. Н. А. Семашко выступал перед ними, описывая милитаристским языком фронты, на которых сражаются советские врачи, силу и коварство врагов, в том числе в виде голода и инфекций. Он признавал ограниченные возможности большевиков и уповал на героизм и альтруизм сторонников новой власти. Впрочем, готового рецепта для создания новой медицины у большевиков не было и, соответственно, не было единогласия в том, какой она должна быть. Публикации в «Известиях советской медицины» и выступления на съезде содержат разнонаправленные проекты здравоохранения. Так, заведующий отделом социального страхования Наркомата труда Г. В. Линдов ратовал за пролетарскую страховую медицину [5]. В декабре 1917 г. большевики выпустили декрет о страховании лиц, занятых наемным трудом. Страховая медицина представлялась Г. В. Линдову средством защиты трудящихся и избавлением от нетрудящихся. Советской медициной докладчик именовал альтернативную страховой форму медицинской помощи, реализуемой через государственные органы; они устарелые, поскольку действуют без учета классовых различий пациентов. С точки зрения Г. Н. Линдова, это временная и вынужденная мера. Задача советской медицины - вытеснить земскую и городскую, а затем слиться со страховой и образовать единое социалистическое здравоохранение [6]. Ему бурно возражал член Совета врачебных коллегий и редактор «Известий советской медицины» И. В. Русаков, считавший, что страховая, т. е. классовая, медицина - временное явление. В будущем «должна быть единая Советская, государственная медицина, построенная и развивающаяся по единому плану» [7]. Пролетарская медицина, предостерегал он, приведет к дифференциации трудящихся, расслоению их на элитные и дискриминируемые группы. Наэлектризованные воззваниями ораторов участники съезда приняли постановление. Оно содержало описание проблем советской власти и шесть основных задач для создаваемого здравоохранения. Именно они впоследствии будут переформулированы в основы советской медицины. Вероятнее всего, формулировки этих задач принадлежат М. И. Барсукову и З. П. Соловьеву. 1. На тот момент, летом 1918 г., важным было устранение прежних межведомственных рамок и объединение управления медицинскими учреждениями и кадрами («единство управления»). Медицинские вопросы были распределены между тремя коллегиями, созданными при комиссариатах внутренних дел, путей сообщения и государственного призрения. В условиях скудных финансов, мировой изоляции от поставщиков медикаментов, порушенной лечебной инфраструктуры и кадрового голода большевики должны были пойти по пути концентрации ресурсов 16. 2. Лечебную медицину предполагалось сделать бесплатной. С одной стороны, это социальная мечта, с другой - это противопоставление большевистских замыслов страховой и частной медицине. Последняя отказывалась подчиниться Советам и поддерживать их финансовой и профессиональной помощью. Как сделать лечебную медицину бесплатной и общедоступной, съезд умалчивал. Идеологам советской медицины тогда было важно сформулировать проект желаемого и привлекательного для своих сторонников будущего, а не зафиксировать уже существующую реальность. Впрочем, М. И. Барсуков заявил, что с мест приходят сообщения о возникновении «врачебно-санитарных организаций, построенных на принципах советской власти». По его мнению, они образуют линии нового здания - советской медицины [8, с. 7]. 3. Имея в виду нехватку врачей и вынужденное приравнивание лекарских учеников к статусу дипломированных врачей (что сделали большевики) [8, с. 7], участники съезда поставили задачу поднять качество медицинской помощи, сделать ее квалифицированной. Это предлагалось решать созданием новых медицинских факультетов, массовыми приемами на них не только лекарских учеников, но и выходцев из рабочей и крестьянской среды. 4. Расширение зоны эпидемий вызывало страх перед их последствиями. В связи с этим съезд заявил о необходимости широкой санитарно-просветительной деятельности. Революционная пропаганда распространялась на борьбу с болезнями. Предстояло научить голодных крестьян и нищих горожан соблюдать санитарно-гигиенические нормы. Для этого подходили проверенные большевиками методы - беседы, лекции, выставки, наглядная агитация среди неграмотных россиян. Это формулировалось как профилактическая задача. 5. Съезд предлагал не только демобилизовать лекарей с фронта, но и вовлечь в медико-санитарную деятельность «организованных рабочих и деревенскую бедноту» («самодеятельность и сознательность трудящихся»). Им предполагалось компенсировать острый дефицит врачей. Это тоже был ответ пироговцам - большевики намеревались разрушить «пресловутую врачебную коллегиальность, которая замыкается в узко корпоративный круг» [4, с. 4], победить ее массовостью «медицинского персонала» или «медицинских работников». 6. Одна задача была сформулирована в постановлении крайне декларативно. Кажется, что она вообще лишена смысла и больше напоминает политическую декларацию: «Только Советская власть, неуклонно проводящая начала коммунизма… дает твердое основание для правильной постановки борьбы как с социальными болезнями (туберкулез, венеризм, детская смертность и т. д.), так и с антисанитарными жилищными условиями» [9, с. 301]. Очевидно, такое заявление тоже было частью политической полемики с пироговцами. Однако на основе этой задачи историкам и идеологам трудно было вывести «основы советской медицины», поэтому в дальнейшем их осталось пять. От задач к основам Едва выйдя из эпидемической катастрофы 1921-1923 гг. и продемонстрировав чудовищную неблагодарность американским и европейским благотворителям и организациям [10], спасавшим умирающих от голода и болезней жителей России, большевистские лидеры здравоохранения выпустили юбилейное издание «Пять лет советской медицины» [11]. Ее рождение отсчитывалось от учреждения в июле 1918 г. Наркомздрава РСФСР, что автоматически делало первого и тогда бессменного наркома Н. А. Семашко создателем советской медицины, т. е. медицина 1917-1918 гг. на контролируемых большевиками территориях больше не признавалась советской. Издание открывается символической гравюрой. Ее визуальное послание было реакцией большевистских администраторов на насмешку пироговцев, указавших в 1918 г. на то, что особую советскую медицину в версии «Известий советской медицины» символизирует гравюра с образом все той же античной змеи. В 1923 г. эмблема змеи сохранилась, но только в качестве небольшой виньетки на форзаце издания. Главную смысловую нагрузку несла другая гравюра: на фоне восходящего солнца (в религиозных гравюрах это образ Бога) читатель видел черные контуры фабричных труб и строительных кранов, а на солнечном полудиске читал девиз «Здоровье трудящихся - дело самих трудящихся». Между солнечными лучами вписаны семь основ советской медицины. В этой гравюре все еще много следов полемики большевиков с общественными врачами. Девиз был явным контртезисом к идеологии пироговцев. В отличие от них, в Советской России медицина провозглашалась не профессиональной сферой, а самодеятельностью. Декларировалось, что основами такой самодеятельности являются: предупреждение болезней, бесплатная помощь, общедоступная помощь, квалифицированная помощь, единство управления, самодеятельность трудящихся и санитарное просвещение. Очевидно, что в 1923 г. сформулированные в постановлении съезда 1918 г. основы уже разошлись с реальной политикой Советского государства. Тот же Н. А. Семашко в статье утверждал, что «вместо лицемерного принципа „демократического равенства“, который на самом деле означал всегда привилегии богатых, советская власть в области здравоохранения проводит классовый принцип преимущественного обслуживания городского пролетариата и беднейшего крестьянства» [11, с. 6]. Это явно не идеал социальной общедоступности. Впоследствии большевики назовут свою политику «принцип партийности в медицине». А еще через 5 лет, когда в 1927 г. Н. А. Семашко и его команда решили делать Большую медицинскую энциклопедию - издание, соединяющее функции содержащего современные медицинские знания учебника, репрезентации успехов советской политики в области охраны здоровья и идейного навигатора для плохо обученных «красных врачей», - то главной их проблемой опять стало формулирование основ советской медицины. Только теперь нужно было не ответить саботажникам-пироговцам, а «дать ответы на все медицинские вопросы с точки зрения советского строительства… дать последовательно материалистическое объяснение всем медицинским проблемам… осветить все медицинские вопросы факелом советской доподлинной науки» [12, с. 3-4]. Ради этого Наркомздрав и редакционный совет объединили вокруг энциклопедии всех научно мыслящих врачей советской России. От авторов статей требовались анализ исторического опыта, описание преемственности и формулирование особости и преимуществ медицины в условиях советского строя. Редакторы искали авторов, имеющих правильную «политическую физиономию» [13, с. 18], тексты статей проходили через обсуждение на секретариате энциклопедии, заседаниях научных обществ, медицинских кафедрах, в исследовательских институтах. Так через единство языка и общие символы веры достигалась новая, т. е. не профессиональная, а партийная, солидарность «красных врачей». В разделе «Советская медицина», выделенном в статье «Здравоохранение», сотрудник Наркомздрава, соратник Н. А. Семашко И. Д. Страшун воспроизвел постановление I Съезда, назвав сформулированный тогда футуристический проект «основами советской медицины». Для того чтобы они выглядели вневременными и незыблемыми, ему пришлось удалить из текста декларативное заявление о преимуществах большевиков в борьбе с социальными болезнями [14, с. 651]. Так из шести задач советской медицины 1918 г. родились скрижали советского здравоохранения - пять основ советской медицины. Новая медицина и новые задачи Декларация бесплатности, доступности и квалифицированной помощи устарела почти тогда же. В 1930-е годы в СССР развернулась масштабная реформа здравоохранения, сделавшая врачей участниками индустриального производства. Установка переключить здравоохранение с потребностей населения на интересы социалистического государства впервые была сформулирована в декабре 1929 г. [15, с. 167-9]. Почти сразу же после публикации Постановления полномочия наркома здравоохранения РСФСР были переданы от Н. А. Семашко М. Ф. Владимирскому. Профессиональный революционер, входящий в партийную элиту того времени, не понаслышке знал намерения И. В. Сталина и воплощал их в программу конкретных действий. На VII Всероссийском съезде здравотделов М. Ф. Владимирский призвал медиков «вклиниться в хозяйственную работу страны», обеспечить повышение производительности труда и снизить себестоимость выпускаемой промышленностью продукции [16, с. 8]. В журнальной статье он утверждал, что в деле формулирования новых задач для новой советской медицины надо отказаться от болтовни и слов. Задачи выражаются контрольными цифрами пятилетки. Это программа боевых заданий в деле оздоровления трудящихся [16, с. 5]. В годы усиления тоталитарного государства и проводимой им индустриализации экономики была предана забвению прежняя основа советской медицины - самодеятельность трудящихся. Медицинский контроль могли осуществлять только государственные врачи. Другое дело, что прежние большевистские врачи для новых задач тоже не годились. Следовало «в старые кадры влить новых людей» (призыв Владимирского). Новые установки оставили свой след в истории формулирования основ советского здравоохранения. В вузовском учебнике по организации здравоохранения 1948 г. утверждалось, что изначально этими основами, сформулированными Н. А. Семашко и З. П. Соловьевым, были: -предупреждение болезней и профилактическое направление; -бесплатность, общедоступность и квалифицированность медицинской помощи; -единство советской медицины; -классовость советского здравоохранения; -самодеятельность трудящихся [17, с. 92]. Автор учебника явно добавил в основы советской медицины лозунги, сформулированные в ходе реформы здравоохранения 1930-х годов. Его не смутило противоречие между классовостью, т. е. ограничениями в доступе к медицинской помощи, и общедоступностью, а также между самодеятельностью, направленной против профессионализма, и квалифицированностью в советской медицине. Жаркие дебаты вокруг основ советского здравоохранения развернулись в связи с созданием учебника истории медицины. В конце 1940-х годов сталинский режим потребовал от академических и университетских ученых создания канонических (всеобщих) текстов по истории партии, Советского государства, а заодно всех областей его деятельности, в том числе здравоохранения. Их издание сопровождалось сотворением своего рода фабрик по производству типовой научной продукции и воспитанию ее производителей. Кроме того, в ходе выполнения заказа партии, т. е. в ходе споров, обсуждений, многочисленных редакций, вырабатывался универсальный язык советской исторической науки, создавалась квази-теория «марксизма-ленинизма», достигались конвенции о способах мышления и говорения. Применительно к истории медицины такая работа сосредоточилась в стенах Института организации здравоохранения и истории медицины имени Н. А. Семашко. Когда после нескольких неудачных передач (от И. Д. Страшуна к Ф. Р. Бородулину) партийное задание оказалось в руках назначенного руководителем отдела истории медицины этого Института, бывшего сотрудника ЦК ВКП(б) Б. Д. Петрова, он переформулировал основы советской медицины, адаптировав их к новым политическим условиям. Его формулировки выделяли советскую медицину не на фоне земской и «общественной», а на фоне «западной» медицины 17. Вот несколько обнаруженных отличий: бескорыстное стремление советских медиков восстановить трудоспособность рабочего человека, в контраст зарубежным врачам, которые предоставляют услуги за деньги (бесплатность и общедоступность) 18. Советской особостью являлись синтез лечебной и профилактической медицины, понимание болезни как социального явления, функциональная направленность теоретических концепций 19. В этой формулировке видны решения, принятые в СССР в ходе политических кампаний рубежа 1940-1950-х годов в области естественных наук. Профилактика болезней есть главное достижение советской медицины, вытекающее из ее незаинтересованности в прибыли. Ну и, наконец, советскую медицину отличал плановый характер научно-исследовательской работы 20. Последнее изобретение отражало намерение лидера историко-медицинских исследований в СССР создать всероссийское производство типовой научной продукции по истории медицины, контролировать ее параметры. Самодеятельность трудящихся в области народного здравия была забыта, как и единство управления. Эти принципы явно стали анахронизмами. От основ к принципам Первые фундаментальные издания по истории советской медицины вышли из стен Института уже после смерти И. В. Сталина, в 1957 и 1958 гг. В качестве основных принципов созданного в СССР здравоохранения были провозглашены бесплатность, общедоступность, квалифицированная медицинская помощь, государственный характер, народное содержание, единство медицинской науки и практики [18]. Эти шесть постулатов были явным коктейлем из исторических задач советской медицины периода революции, формулировок основ советской медицины периода сталинизма и деклараций сциентизированной медицины эпохи оттепели. И хотя в дальнейшем созданная система производства знания обеспечивала согласованность, единство выводов и концепций, она не защищала созданный дискурс истории медицины от деривации, а его ключевые концепты и понятия от мутации. Историческое авторство основ советской медицины в годы политических разоблачений сталинистов активно забывалось. На какое-то время оно было экспроприировано у Семашко, Соловьева и Барсукова и приписано анонимной и многоголовой Коммунистической партии. В юбилейном издании 1957 г. утверждалось, что специфика советской медицины была определена в программе Компартии 1919 г. и в Конституции 1936 г. Сформулированные там принципы незыблемые и канонические, поскольку они научные и уже проверены практикой. Но почти в каждой публикации незыблемость размывалась новшествами, искажениями, неверными формулировками, забвениями. К сорокалетнему юбилею (1957) они воспроизводились так: государственный характер, единство и плановость, бесплатность и общедоступность, неразрывная связь науки с практикой, профилактическое направление и широкое участие трудящихся в деле народного здравоохранения [19, с. 9-10]. В условиях разоблачения культа вождя и демократизации советского строя опять актуальной стала народная самодеятельность. В курсе лекций 1963 г. принципы советского здравоохранения стали структурной основой лекционного блока по теории и организационным принципам советского здравоохранения [20]. Их было пять: -государственный характер здравоохранения; -плановость развития 21; -единство целей и задач, форм и методов работы всех медико-санитарных учреждений; -бесплатность и общедоступность медицинской помощи при ее высокой квалификации; -общественный характер 22. А в 1970-е годы медицинское образование обзавелось учебниками по всем учебным дисциплинам. Курс по организации здравоохранения строился на разворачивании и обосновании принципов советской медицины, которые теперь были не антикварными, а выводились из современных решений партии, в частности XXIV съезда. Авторы учебных пособий утверждали, что эти принципы в общих чертах были изложены в трудах К. Маркса и В. И. Ленина и в программе РКП 1919 г., но там они не были четкими [21, с. 27]. В решениях Компартии эти постулаты обрели свою завершенность и новые смыслы. Студентам объяснялось, что социалистическое государство - единственное, «которое берет на себя заботу об охране и постоянном улучшении здоровья всего населения» [21, с. 27]. И принцип «государственная медицина» означает именно опеку, а не монополию советского государства в области здравоохранения. Похоже, что именно в 1970-е годы в контексте канонизации имени и деяний В. И. Ленина, замещения культа живого вождя на культ вождя исторического (нескомпрометированного) принципы советской медицины стали именными. На «исключительные по глубине, прогрессивности, политической и научной значимости ленинские принципы» неизменно ссылались в годы застоя партийные лидеры, медицинские администраторы и преподаватели в медицинских вузах [22, с. 5]. Очевидно, дискурс истории советского здравоохранения отлился тогда в бронзовые формы, и приписать его сотворение инициативе Н. А. Семашко, М. И. Барсукова или З. П. Соловьева было уже невозможно. Сакральные тексты должны принадлежать богам, а не апостолам. В очередном юбилейном издании 1977 г. утверждалось, что формы и методы работы советского здравоохранения менялись, а его доктрина и принципы оставались неизменными [23, с. 12]. Однако в списке прежних принципов появился новый - «социалистический гуманизм». В третьем издании Большой медицинской энциклопедии даны развернутые комментарии ко всем принципам [24]. «Социалистический гуманизм» авторы трактовали как некую особую этику советских медиков, своего рода профессиональный альтруизм. Далее последовали новые вкрапления. В юбилейной статье министра здравоохранения С. П. Буренкова (1982) многословный принцип «участие трудящихся в деятельности органов и учреждений здравоохранения» был заменен на более лаконичный - «народный характер» [24, с. 5]. В целом в период застоя разговор о специфике советской медицины сместился в область истории и организации здравоохранения. Там исторические задачи / основы / принципы обросли ссылками на К. Маркса, В. И. Ленина и многочисленные программы Коммунистической партии, толкованиями и определениями «неизвестного через неизвестное». От этого словесные формулы обретали лапидарность и семантическую размытость, как и полагается религиозным текстам. Теперь принципы советской медицины ничего не выражали, ни на что не нацеливали, ни с кем не полемизировали, ничего не утверждали. Они обрели сакральность, предназначались для воспроизводства в текстах и устных выступлениях. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.