Полный текст

Судебно-гистологический метод - один из основных лабораторных методов исследования в судебной медицине. Особенно велика его роль в тех делах, где другие лабораторные методы неинформативны. Это прежде всего дела о дефектах оказания медицинской помощи (ДОМП). Судебно-гистологический метод применяется в таких случаях всегда, когда для этого есть технические возможности, т. е. имеется материал, необходимый для данного исследования. Однако результаты, полученные этим методом, чаще всего не используются для формулирования и обоснования выводов. Цель данной работы - системный анализ возможностей судебно-медицинской гистологии при экспертизах ДОМП и разработка на этой основе рекомендаций по применению данного метода. Материалы и методы Материалом для исследований послужили данные 200 уголовных и гражданских дел о ДОМП, в которых использовались заключения негосударственных судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины из АНО «Судебный эксперт» (г. Москва) и АНО «Консультативная судебная медицина» (Республика Башкортостан) за последние 5 лет. Из них в 192 случаях имел место смертельный исход (27 погибших - новорожденные, 4 - роженицы и родильницы). Во всех этих случаях проводилось судебно-гистологическое исследование государственными, альтернативными или теми и другими судебно-медицинскими экспертами. Встретились также единичные случаи выкидыша с гистологическим исследованием последа, гистологических исследований операционного и биопсийного материала. Использованы методы исследования: логико-аналитический, логико-синтетический (обобщение), сравнительный, системно-аналитический (анализ связей между фактами). Результаты исследования Ни в одном из исследованных случаев мы не нашли описания гистологических препаратов, которое соответствовало бы требованиям хотя бы одного из следующих документов [1, 2]. Между тем приведенные методические рекомендации не требуют дополнительных окрасок и оборудования и предназначены лишь затем, чтобы упорядочить описание и интерпретацию гистологических препаратов, предотвратить потери информации при их исследовании. Закономерно, что более сложные и высокотехнологичные методы (иммуногистохимические) не использовались ни разу. В результате и описания, и диагнозы, выполненные экспертами-гистологами, носили формальный характер и не содержали информации, пригодной для использования при формулировании выводов о причине смерти, наличии тех или иных дефектов медицинской помощи и их роли в наступлении смерти или иного неблагоприятного исхода. Таким образом, качество судебно-гистологических экспертиз по делам о ДОМП настолько низко, что возможности данного метода практически не используются. В противоположность этому, во всех случаях, где гистологические препараты были доступны для исследования, сделанные по ним выводы активно использовались в заключении. Обсуждение Пути повышения информативности судебно-гистологических заключений в делах о ДОМП нам видятся следующими: 1. В любом случае ДОМП необходимо установить как можно более полный диагноз в его динамике за весь период лечения, качество которого оспаривается. Фактически это требует знаний в области патологической анатомии и их сопоставления с клиническими данными. Если судебно-медицинский эксперт не обладает нужными знаниями, ему необходима консультация патологоанатома и врачей клинических специальностей либо включение этих специалистов в экспертную комиссию. Курсы повышения квалификации судебно-медицинских гистологов должны включать в себя избранные вопросы патологической анатомии, а именно - свето-микроскопические признаки общепатологических процессов и различных частных заболеваний. Например, в нашей практике встретился случай смерти пациента, которому ранее был установлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз с поражением кожи и суставов: псориатические бляшки, пустулы, псориатический полиартрит». По словам родственников, у него несколько дней была рвота. При поступлении выявлено значительное повышение уровней креатинина и мочевины. Пациент осмотрен нефрологом, экстренно проведен сеанс гемодиализа. Он умер через сутки после госпитализации при явлениях отека мозга и легких (возникли спутанное сознание, утрата способности глотать, признаки дыхательной недостаточности), подтвержденных при вскрытии трупа. Возникло подозрение на смерть вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей сотрудниками стационара. Описание почек, выполненное судебным гистологом, выглядело так: «почки - полнокровие венозных сосудов, склероз стенок артерий, гиалиноз небольшой части клубочков, белковая дистрофия эпителия канальцев, очаги нефросклероза». Реально же в препаратах была картина острого некротического нефроза, который и стал причиной отека легких и мозга, повлекшего за собой смерть. После расспроса родственников выяснилось, что пациент пренебрегал обращением к врачам и лечился самостоятельно, бесконтрольно принимая препарат метотрексат, обладающий нефротоксическим действием. В качестве причины смерти было установлено отравление метотрексатом. 2. Необходимо научное изучение гистологических признаков различных ятрогений и использование их на практике. Например, по нашим данным, при анафилактическом шоке может выявляться повышенное число эозинофилов в сосудах легких, их выход в бронхи, слизь в бронхах и признаки их спазма. Это фактически единственный способ обосновать диагноз анафилактического шока объективными признаками [3]. 3. В случаях ДОМП со смертельным исходом необходимо проведение так называемого танатологического или танатогенетического анализа. Многолетний опыт применения этого метода на практике позволил нам по-новому сформулировать его суть: патологические изменения, которые нарушают жизненно важные функции, возникшие раньше других и выраженные сильнее всех, и есть причина смерти. При этом первый критерий абсолютно необходим для установления причины смерти, а из последующих значимость третьего критерия выше, чем второго. Таким образом, по гистологическим препаратам можно определить, недостаточность функции каких именно органов стала решающей в наступлении смерти, а часто можно выяснить даже, какой из нескольких патологических процессов сыграл главную роль, например острый или хронический. Эта информация незаменима для установления причинно-следственных связей ДОМП с неблагоприятным исходом. Существует такой феномен, как скоропостижная смерть в стационаре [4]. Пациент, имеющий компенсированные хронические заболевания внутренних органов, поступает в стационар для планового лечения, например офтальмологического, и умирает прежде, чем ему успевают оказать помощь и провести хотя бы минимальное обследование. В таких случаях доказать отсутствие связи внезапного обострения хронического заболевания с ДОМП можно только с помощью гистологического исследования. 4. Помимо описания отдельных патологических признаков, необходим их системный анализ - выявление и оценка их взаимосвязей. Возможны три способа установления взаимосвязей между разными патологическими процессами в одном или разных органах. Теоретический - на основе известных из патофизиологии влияний одних патологических процессов на другие. Так, при любом процессе, вызывающем гипоксию, возникает риск вторичного гипоксического поражения сердца и мозга, причем риск этот становится выше при наличии сосудистой патологии в этих органах. Синдромный - объединение симптомов (признаков) в синдромы, основа системного анализа в любой области медицины [5]. Корреляционный (математический или полуколичественный) - если интенсивность проявлений двух синдромов нарастает параллельно, то они взаимосвязаны. В гистологии это проявляется тем, что выраженность морфологических изменений, вызванных этими процессами, примерно одинакова, если они зависят от одной причины, и обычно больше у причины, чем у следствия. Например, если мы наблюдаем выраженный распространенный кардиосклероз или липоматоз миокарда с разрастаниями соединительной или жировой ткани между кардиомиоцитами и атрофией последних, а также небольшие очажки фрагментации кардиомиоцитов и немного нейронов с кариолизом в мозге, то причиной смерти стало хроническое заболевание сердца, которое вызвало кардиосклероз или липоматоз миокарда, а острая патология лишь определила момент возникновения нарушений сердечного ритма, которые и привели к смертельному исходу. Каково бы ни было лечение в данном случае, причинно-следственной связи ДОМП со смертью пациента нет. 5. Использование стандартных схем описания гистологических препаратов на практике затруднительно, так как подлежащих описанию признаков очень много. Сам процесс описания можно облегчить, используя заранее приготовленные стандартные бланки с подчеркиванием нужного варианта (мы в своей практике используем написанную нами компьютерную программу, формирующую текстовое описание из отмеченных нами вариантов), но при множестве признаков возникает сложность их анализа и синтеза (обобщения). Для решения этой проблемы необходимо использовать синдромный подход (объединение признаков с единым патогенезом), а также компьютерную технику и разработанные для нее алгоритмы, например такой, как описано в статье И. Н. Богомоловой и соавт. [6] Еще более перспективно создание и внедрение в практику специальных компьютерных программ, которые не только облегчают описание препаратов, но и производят анализ обнаруженных признаков, а также формируют перечень возможных диагнозов с их обоснованием [7]. 6. В настоящее время во всей судебной медицине, включая судебно-медицинскую гистологию, существуют две основные тенденции. Одна состоит в том, чтобы использовать для диагностики комплексы типичных, желательно - патогномоничных признаков. Другая представляет собой превращение метода моделирования (индивидуального анализа всех доступных данных) из основы ситуалогических экспертиз в основу методологии любых судебно-медицинских экспертиз [8]. Иначе говоря, обнаружение признаков, типичных для определенной причины смерти (например, пятен Вишневского), при первом подходе считается достаточным для диагноза (в данном случае холодовой травмы), а при втором подходе - лишь одним из доводов в пользу данного диагноза, т. е. допускается возможность нетипичных повреждений и альтернативного происхождения типичных. Так, причиной геморрагических эрозий желудка и смерти может оказаться отравление суррогатом алкогольного напитка). Таким образом, в судебную медицину внедряется дифференциально-диагностический подход, давно завоевавший себе место в клинических дисциплинах. 7. Подмена гистологических препаратов возможна и в клинической медицине, и в патологической анатомии, но выявить и доказать ее могут только судебные медики, так как это требует молекулярно-генетического анализа, доступного только в судебно-медицинских учреждениях. Подмена препаратов - организационный ДОМП, который ведет к неправильному диагнозу сразу у двух пациентов, а он, в свою очередь, к отсутствию лечения и смерти либо к ненужному лечению, финансовому и моральному ущербу. Потому правовое значение этого ДОМП обычно велико, и судебно-медицинский эксперт-гистолог всегда должен учитывать такую возможность. Заключение Причина неэффективности судебно-гистологического метода на практике заключается в недопустимо низком качестве судебно-гистологических исследований, проводимых на территории Российской Федерации, т. е. в низкой квалификации судебно-медицинских экспертов-гистологов и в организации их работы, при которой контроль за ее качеством отсутствует, а никаких рычагов принуждения их к внедрению нужных новых или даже старых, но не используемых методов у их руководителей нет. Нами предложен ряд конкретных научных и организационно-практических подходов к улучшению создавшегося положения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. Р. Галимов

АНО «Консультативная судебная медицина»

Email: aigalimov@yandex.ru

И. Н. Богомолова

АНО «Судебный эксперт»

Список литературы

Статистика