Полный текст

Введение В настоящее время для сравнения деятельности региональных лабораторных служб применяются средние значения индикаторов по стране в целом. При этом не учитываются имеющиеся региональные особенности, в том числе в плотности населения, преобладающих типах поселений, специфике географии. В литературе в основном приводятся абсолютные значения, и эти показатели зачастую различаются, поскольку многие понятия в системе статистики описаны недостаточно и интерпретируются рядом авторов различно [1-3]. Так, в Национальном руководстве по клинической лабораторной диагностике отмечается, что лаборатории функционируют практически в 80% государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, находящихся в ведомстве Минздрава России, их численность на 2008 г. составляла 10 427 лабораторий. При этом максимальное количество представлено клинико-диагностическими (7942) лабораториями [1]. По информации М. Л. Свещинского, на конец 2012 г. в лечебных учреждениях системы Минздрава России насчитывалась 16 001 лаборатория. При этом за период 2011-2012 гг. отмечен более чем 20% прирост количества лабораторий, однако доля медицинских учреждений, в которых располагались диагностические лаборатории, сократилась на 5,7% (с 7024 в 2011 г. до 6643 в 2012 г.) [2]. По данным В. В. Меньшикова, лабораторная служба муниципальных, региональных и федеральных медицинских организаций России на 2012 г. составляла 9094 лаборатории, 990 из них носили централизованный характер [4]. На всем протяжении развития медицины количество лабораторий на территории РФ менялось в зависимости от медицинских потребностей, изменений общей структуры медицинских организаций, географических особенностей страны и экономической ситуации [5]. На II Российском конгрессе лабораторной медицины (г. Москва, 2016 г.) в докладе «Непрерывное образование и аккредитация специалистов лабораторной службы с медицинским и немедицинским образованием» И. А. Купеева указала, что по итогам деятельности лабораторной медицины за 2015 г. отмечалось существенное уменьшение количества медицинских лабораторий на территории РФ по сравнению с 2014 г. Суммарно количество лабораторий за один год уменьшилось на 4,66% (с 18 931 лаборатории в 2014 г. до 18 048 в 2015 г.). И в количественном, и в процентном соотношениях отмечалось максимальное закрытие биохимических лабораторий (9,69%; с 2560 до 2312 в 2015 г.). Количество клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) в 2015 г. снизилось на 238 (с 6234 до 5951 в 2015 г.). Практически одинаковый процент снижения отмечен среди иммунологических (серологических), коагулогических, микробиологических (бактериологических) и цитологических лабораторий. Процент их уменьшения составил от 3,07 до 3,91 [6]. Не остается без внимания и емкость лабораторного рынка. По данным ряда авторов, в РФ ежегодно проводится порядка 2,7 млрд лабораторных исследований, при этом встречаются мнения экспертов, что реальная емкость рынка больше приведенных цифр примерно в 2 раза и рост рынка лабораторных услуг составляет от 10 до 20% ежегодно [7]. По данным М. Л. Свещинского, к концу 2012 г. число исследований в стране приблизилось к 4 млрд, демонстрируя ежегодный рост в среднем на 4,5%, что соответствует мировому тренду и имеет медицинские, технические, демографические, социальные и иные причины. Наибольший темп роста имеют биохимические и коагуляционные исследования [2]. В работе П. Н. Золотарева и соавт. отмечено, что по итогам 2017 г. в государственных лечебных учреждениях выполнено практически 4,5 млрд лабораторных исследований, что составляет более 30,5 исследования на одного жителя страны [3]. На конец 2012 г. в медицинских учреждениях РФ существовали 33 772 должности врачей КДЛ, при этом физических лиц насчитывалось только 14 185, что свидетельствует о высоком проценте совместительства в этой категории специалистов [2]. В 2014 г. Д. Б. Сапрыгин отмечает, что в сфере КЛД в РФ работает более 16 тыс. специалистов с высшим образованием, менее половины из них имеют высшее медицинское образование. Тенденция к снижению процента специалистов с высшим медицинским образованием обусловлена отсутствием престижа среди специалистов специальности клиническая лабораторная диагностика и низким уровнем заработанной платы [8]. Согласно данным Ю. В. Первушина и соавт., в среднем по РФ на 10 тыс. населения в 2014 г. приходилось 1,11 врача клинической лабораторной диагностики (16 647 в 2013 г., 16 228 в 2014 г.). В РФ и во всех федеральных округах имеется тенденция к снижению обеспеченности населения врачами КЛД. В Приволжском федеральном округе этот показатель составлял в 2013 г. 0,99, а в 2014 г. 0,95 (2957 - в 2013 г.; 2831 - в 2014 г.). Сложная ситуация в РФ и с обеспеченностью средним медицинским персоналом. В 2013 г. численность составляла 70 189 человек (4,9 - обеспеченность на 10 тыс. населения), а в 2014 г. - 68 553 (4,7), при этом показатель соотношения среднего медицинского персонала и врачей в 2014 г. составил 4,22 [9]. На II Российском конгрессе лабораторной И. А. Купеевой отмечено, что численность специалистов лабораторной службы в 2015 г. составила 109 415 человек, 79 734 специалиста имели среднее медицинское образование. Среди сотрудников с высшим образованием 15 126 составили врачи клинической лабораторной диагностики (на 2,7% ниже, чем в 2014 г.), 640 - врачи лаборанты, 3182 - прочие специалисты с высшим медицинским образованием, 5285 - биологи (на 5,34% выше показателя 2014 г.), 5448 - прочие специалисты с высшим немедицинским образованием [6, 10]. Приведенные выше данные из различных источников литературы еще раз показали разрозненность статистической информации, характеризующей деятельность лабораторной службы в различные временные периоды. Представленные данные не поддаются и обоснованию через экономическое развитие самой отрасли здравоохранения. Также представленные данные свидетельствуют о том, что отсутствует четкая методология сбора, анализа и интерпретации данных статистической отчетности работы лабораторной службы субъектов РФ. Таким образом, оперативное получение и сравнение достоверных и статистически сопоставимых показателей деятельности лабораторной службы, включая лаборатории других ведомств и форм собственности, для принятия управленческих решений является актуальной проблемой. Целью исследования стало получение набора сопоставимых статистических показателей для оценки ресурсов и деятельности лабораторных служб в субъектах РФ. Материалы и методы Использованы электронные данные отчетов главных внештатных специалистов по клинической лабораторной диагностике субъектов РФ за 2017 г. по государственному сектору. Разделы отчета включали общие данные регионов, информацию о медицинских организациях субъектов РФ, общестатистические данные регионов, объем лабораторных исследований, численность лабораторного оборудования, численность кадрового состава. Исследование проводили поэтапно: •подготовительный этап (разработка статистических форм, сбор аналитической информации, выгрузка баз данных отчетов, консолидирование информации по всем регионам РФ, разделение базы данных на информационные блоки, исправление допущенных ошибок при заполнении отчетных форм); •аналитический этап; •этап выводов и предложений. Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Access и Microsoft Excel, а также статистической программы R. В опросе из всех субъектов РФ приняли участие 59. Результаты исследования ps202001.4el00071.jpg В ходе проведенного исследования был осуществлен анализ информации, отражающей объемы лабораторных исследований, выполненных в различных субъектах РФ. Из полученных данных установлено, что наименьшее количество исследований (2,1 млн) выполнено в Чукотском АО, Республике Алтай (6,7 млн) и Севастополе (7,0 млн). Наибольшее количество исследований проведено в Москве (575 млн), Краснодарском крае (165 млн) и Санкт-Петербурге (157,7 млн). Подробная информация представлена на рис. 1. Установлено, что по стране в целом гематологические, химико-микроскопические и биохимические исследования составляют 28,4; 26,6 и 23,6%, т. е. суммарно данные исследования в структуре занимают объем 78,6%: иммунологические - 5,7%, исследования инфекционной иммунологии - 5,2%, микробиологические - 4,7%, коагулогические - 4,0%, цитологические - 1%, молекулярно-генетические - 0,24%, химико-токсикологические - 0,23%, прочие - 0,37%. Проведен расчет объема лабораторных исследований на 1 тыс. населения. Медиана данного показателя составила 29,8 исследований на 1 тыс. человек. Минимальные значения данных показателей были отмечены в таких субъектах РФ, как Тюменская область (13,3), Ленинградская область (14,6) и Севастополь (16,8). Максимальные значения были отмечены в Республике Хакасия (54), Москве (46,6) и Камчатском крае (42,2). Данные значений показателей количества тестов на 1 тыс. населения в различных субъектах РФ представлены на рис. 2. Оценку обеспеченности диагностическим оборудованием также проводили через набор стандартизованных показателей в расчете на население, показатель был применен для гематологических анализаторов. Установлено, что медиана этого значения составила 1 гематологический прибор на 11 523 населения. Самые высокие показатели обеспеченности обнаружены в регионах с низкой плотностью населения, в том числе в Камчатском крае (1 прибор в расчете на 4790 человек), в Республике Саха (Якутия) (1 на 6152) и ХМАО-Югра (1 на 6257). Противоположная картина отмечена в Тюменской области, где на 1 прибор приходится 28 694 человека, в Севастополе (1 на 46 251) и в Республике Тыва (1 на 52 606). ps202001.4el00073.jpg В ходе дальнейшего анализа определяли занятость должностей и укомплектованность физическими лицами медицинского персонала лабораторий. Установлено, что занятость врачей всех специальностей по РФ составляет 91%, тогда как среди специальностей лабораторной медицины с высшим образованием самый высокий показатель отмечен только у врачей - лабораторных генетиков и бактериологов (по 72%), а наименьший показатель занятости ставок приходится на врачей-лаборантов (66%). Минимальная укомплектованность физическими лицами штатных и занятых должностей выявлена среди врачей вирусологов (46 и 64%), а максимальная укомплектованность физическими лицами штатных и занятых должностей отмечается среди биологов в лабораториях (64 и 89%; табл. 1). ps202001.4el00075.jpg В последующем анализировали занятость должностей и укомплектованность физическими лицами специалистов со средним медицинским образованием (табл. 2). ps202001.4el00077.jpg ps202001.4el00079.jpg Установлено, что показатели занятости должностей среднего медицинского персонала, работающих в медицинских лабораториях, не доходят до аналогичного показателя среднего медицинского персонала ЛПУ по РФ, который равняется 91%. Максимально к данному значению приблизился показатель только специальности медицинские лабораторные техники/фельдшеры-лаборанты (76%). Укомплектованность же физическими лицами штатных и занятых должностей максимальна у медицинских технологов (78 и 106% соответственно) и превышает показатель среднего медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) РФ, который составляет 71 и 78%. Оценка наличия сертификата и квалификационной категории среди медицинского персонала лабораторий (табл. 3) показала, что максимально сертификаты специалиста имелись только у 91% вирусологов, при этом ни по одной специальности данный показатель не достигал 100% значения, а наихудший результат отмечен у медицинских технологов (76%). Только 63% медицинских технологов имеют какую-либо квалификационную категорию, и этот показатель являлся максимальным среди других специальностей. Заключение Проведенное исследование показало необходимость разработки структурированной инструкции по учету статистических данных, создание детальной инструкции по вводу данных в статистическую форму, встраивание проверочных модулей для исключения технических ошибок и опечаток при ручном заполнении отчетности. В дальнейшем видится целесообразность уточнения формулировок для отдельных вопросов схемы статистической отчетности, а также рассмотрения возможности сокращения статистической формы с актуализацией ряда вопросов и оценки возможности введения системы электронного сбора данных с уровня ЛПУ. Оценка аналитического этапа лабораторного процесса позволила выявить следующие особенности. Установлено, что в структуре лабораторных исследований 78,6% занимают химико-микроскопические, гематологические и биохимические исследования. Получены сравнительные стандартизированные оценки по обеспеченности исследованиями в расчете на 1 тыс. человек и установлено, что медиана равна 29,8 исследования на 1 тыс. населения. Выявлены сравнительные стандартизированные оценки по обеспеченности оборудованием в регионах РФ. Так, медиана гематологических анализаторов в расчете на 1 тыс. населения составляет 1 прибор на 11 523 человека. Определена занятость должностей и укомплектованность физическими лицами медицинского персонала лабораторий. Установлено, что минимальная занятость должностей приходится на врачей лаборантов (66%), минимальная укомплектованность физическими лицами штатных должностей и занятых должностей - у врачей-вирусологов (46 и 64% соответственно). Получены сравнительные стандартизованные оценки по обеспеченности кадрами в регионах РФ. Остаются актуальными и открытыми задачи включения в отчетность данных медицинских организаций негосударственной формы собственности, рассмотрения возможности четкого разделения отчетности по выполненным лабораторным исследованиям в государственном и частном секторе, а также за счет средств ОМС и иных финансовых поступлений, разработки информационной программы для более удобного и оперативного внесения статистической отчетности с последующей возможностью получения интегральной оценки лабораторной службы региона, организации получения главными специалистами своих результатов для сравнения с показателями РФ и других регионов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

П. Н. Золотарев

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»

Email: zolotareff@list.ru

С. Н. Черкасов

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Список литературы

Статистика