Полный текст

Введение Эндопротезирование суставов - распространенное ортопедическое вмешательство, имеющее высокую эффективность в отношении болевого синдрома, деформации сустава и восстановления его функции [1, 2]. По данным литературы, в мире проводится более миллиона вмешательств по эндопротезированию крупных суставов в год, в России - более 60 тыс., и их количество постоянно растет [3-5]. Вместе с тем около 20% лиц, перенесших эндопротезирование, недовольны его результатами [6]. Высказываются жалобы на боли и ограничение подвижности в оперированном суставе, на болезненное напряжение мышц поясничного отдела позвоночника, на хромоту, слабость мышц бедра, ягодичных мышц на стороне операции [7]. Результат эндопротезирования, в том числе отдаленный, значительно улучшается при проведении реабилитации [8-11]. Однако по результатам медико-социологического мониторинга на фоне данных о корректно выполненном оперативном вмешательстве после эндопротезирования и проведенной реабилитации свободно перемещаются по населенному пункту не более 25% лиц, 45% передвигаются с помощью дополнительной опоры или не могут ходить, 43% отмечают слабую или умеренную боль. Параллельно 20% пациентов отмечают низкое качество послеоперационной реабилитации [12]. Учитывая доказанную эффективность интеграции инструментов Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в модель реабилитации [13, 14], в рамках пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» (далее - Проект) определен объем обследования пациента на этапах реабилитации по профилю «травматология и ортопедия» [15], что позволяет реализовать положения приказа Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» об обязательности «определения методов контроля эффективности реабилитационного процесса». В системе организации медицинской реабилитации после эндопротезирования в Москве также определены задачи каждого этапа. В частности, задачами третьего этапа являются улучшение выносливости и укрепление параартикулярных мышц, восстановление профессиональных навыков и возвращение к труду ранее работающих пациентов [16]. Предложенные в Проекте шкалы позволяют оценить достижение задач третьего этапа медицинской реабилитации после эндопротезирования, что стало целью настоящего исследования. Материалы и методы Для оценки результата третьего этапа медицинской реабилитации после эндопротезирования был проведен ретроспективный анализ 712 амбулаторных карт лиц, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного (299; 42%) или коленного (413; 58%) сустава с января 2014 г. по июль 2018 г. Информация заносилась в разработанный оценочный лист, состоящий из двух блоков: первый содержал категории шкалы Харриса и шкалы Лекена, во втором фиксировалось наличие оценок по модифицированной шкале Рэнкин, госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), опроснику качества жизни (EQ-5D). Обращение к указанным шкалам обусловлено включением их в обязательный объем обследования пациента по профилю «травматология и ортопедия» в рамках пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». В оценочный лист заносились сведения дневников, заполненных начиная от первичного обращения в поликлинику после эндопротезирования. Статистическая обработка (частотный анализ) проведена в IBM SPSS Statistics, версия 23. Результаты исследования Рекомендации к проведению реабилитационного комплекса зафиксированы в 98% карт амбулаторного больного. При первичном осмотре оценка по оригинальной шкале Харриса с результирующей оценкой в баллах и по шкале Лекена с указанием степени ограничения жизнедеятельности и суммарного индекса не проводилась ни в одном случае ведения пациентов. Информация, относящаяся к разделам «Боль», «Функция» шкалы Харриса и разделам «Боль или дискомфорт», «Максимальная дистанция передвижения», «Повседневная активность» шкалы Лекена, содержалась в основном в разделе «жалобы». У 34% пациентов зафиксированы жалобы при обращении на третьем этапе реабилитации на боль или дискомфорт во время ночного отдыха только при движении, у 7% - без движения. Жалобы на утреннюю скованность или боль при вставании в течение непродолжительного времени отмечены в 26% карт, длительно - в 8%. Ни в одном случае не детализировано время продолжительности утренней скованности в минутах. Усиление боли при стоянии присутствует в жалобах 68% пациентов. Ни в одном случае не зафиксирована продолжительность стояния в минутах, ведущая к усилению боли. На боль при ходьбе через какое-то время жалуются 76%, на «стартовую» боль - 11,9%. Боль или дискомфорт в положении сидя зафиксированы в жалобах 66% пациентов без детализации продолжительности сидения и высоты стула. Максимальная дистанция передвижения не зафиксирована ни в одной из карт, в 26% карт указаны жалобы пациентов на ограниченность передвижения, но расстояние и/или время не указаны. Указание на использование дополнительных средств опоры имеется в 42% карт, из них в 12% - на использование костылей, в 22% - клюшки (трости), в остальных без указания. Повседневная активность в 56% карт описана как сниженная, без детализации. В жалобах 13,1% пациентов зафиксированы проблемы с надеванием носков или обуви без детализации степени трудности, у 18% - с поднятием предмета с пола без детализации степени трудности, у 4,1% - невозможность поднять предмет с пола, у 51% - с подъемом или спуском по лестнице без детализации степени трудности, использования поручней, механики перемещения ног, у 6% отмечена невозможность хождения по лестнице, у 8% - проблемы с посадкой и высадкой из автомобиля без детализации степени трудности. Характеристика боли описана в 26% карт, из них в 20% - как сильная, в 6% - как умеренная. Хромота зафиксирована в 38,1% карт в разделе «Жалобы», параллельно описана в 12% в разделе «Состояние больного». Характеристика хромоты указана в 16% карт как сильная, в остальных случаях характеристика не дана. В 7% карт зафиксировано, что хромота отсутствует. В 11,9% карт зафиксированы жалобы на невозможность передвижения на общественном транспорте. Функционально-структурная деформация сустава и/или конечности с детализацией градуса и сантиметров описана в 10% карт, из них фиксированное приведение отмечено в 5,9%, фиксированная внутрь ротация при полном разгибании - в 4,1%, сгибательная контрактура - в 8%, изменение длины конечности - в 1,9% карт. Амплитуда движения с детализацией градусов описана в 44% карт, из них сгибание - в 26%, отведение - в 18%, приведение - в 18%, наружная ротация - в 11,9%, внутренняя ротация - в 11,9%. В 32% карт указано, что амплитуда движения в суставе после эндопротезирования не ограничена, в 7% есть ссылка на ограничение движения без детализации градусов, из них в 4,1% указан тип движения: сгибание (3,0%) и отведение (1,1%). Результаты оценки по модифицированной шкале Рэнкин, опроснику качества жизни EQ-5D, по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, проведенной при первичном осмотре на этапе поликлинической реабилитации, ни в одной карте амбулаторного больного не обнаружены. Запись о завершении реабилитационного комплекса имеется в 72% карт. Ни в одной из указанного количества карт нет детализированной оценки по шкалам Харриса и Лекена. В финальных дневниках по результатам реабилитации в разделе «Жалобы» имеется информация, относящаяся к категориям шкал Харриса и Лекена. После завершения реабилитации 19% пациентов жалуются на боль или дискомфорт во время ночного отдыха только при движении, 3,9% - без движения, 14,2% - на утреннюю скованность или боль при вставании без детализации продолжительности скованности, 43% - на усиление боли при стоянии без детализации продолжительности, 51% - на боль при ходьбе, 17% - на «стартовую» боль, 42% - на боль или дискомфорт в положении сидя без детализации продолжительности сидения и высоты стула, 32% - на ограниченность передвижения без детализации времени или расстояния, 47,1% - на снижение повседневной активности, 11% - на проблемы с надеванием носков или обуви без детализации степени трудности, 15% - на проблемы с поднятием предмета с пола без детализации степени трудности, 6% - на невозможность поднять предмет с пола, 41% - на проблемы с подъемом или спуском по лестнице без детализации степени трудности, использования поручней, механики перемещения ног, 4,1% - на невозможность хождения по лестнице, 11,9% - на проблемы с посадкой и высадкой из автомобиля без детализации степени трудности, 16% - на невозможность передвижения на общественном транспорте. В 34% карт есть указание на использование дополнительных средств опоры (в 6% - на костыли, в 27,9% - на клюшки/трости). Характеристика боли дана в 27,9% карт, из них у 11,1% «сильная», у 17% «умеренная». На хромоту жалуются 29,1% пациентов: 11% - на сильную, 4,1% - на умеренную, в 14% характеристика хромоты не дана. Параллельно в 16% карт в разделе «состояние больного» зафиксирована информация о наличии хромоты, из них в 5,1% - сильной степени, в 11% -без характеристики. При завершении реабилитации 55,9% всех зафиксированных первичных жалоб описаны в финальных дневниках, в отношении 39,3% первичных жалоб в финальных записях нет никакой информации, в том числе об их устранении. Только относительно 4,4% первичных жалоб есть информация об их устранении. У 25,9% пациентов в финальных дневниках появляются жалобы, не указанные при первичном и последующих осмотрах. Подробная информация по поводу сведений о жалобах в медицинских картах при финальном осмотре представлена в таблице. Деформация структур и функций с детализацией градуса и сантиметров в финальных дневниках описана у пациентов, которым была проведена оценка при первичном осмотре. Во всех случаях указано незначительное уменьшение структурно-функциональной деформации сустава и/или конечности. Оценка по модифицированной шкале Рэнкин после завершения поликлинического этапа реабилитации обнаружена в 13,1% карт, по опроснику качества жизни EQ-5D - в 6,9% карт. Оценка по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS при завершении поликлинического этапа реабилитации не проводилась. В 26% карт отсутствует финальный дневник о завершении реабилитационного комплекса на поликлиническом этапе. Обсуждение Обнаруженный объем обследования пациента на этапе поликлинической реабилитации меньше, чем обозначенный в пилотном проекте по профилю «травматология и ортопедия». Данный диссонанс можно объяснить ограниченностью пилотного проекта. Однако беспокойство вызывает отсутствие в принципе объективной оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия при проведении реабилитации на ее старте, этапах и при завершении. Даже обозначенные пациентами в жалобах проблемы нарушения функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия не измеряются, что указывает на отсутствие таргетных реабилитационных мероприятий и контроля их эффективности. Большинству (98%) пациентов был назначен стандартный комплекс реабилитационных мероприятий, однако 26% не завершили его. Можно надеяться, что отказ от реабилитации связан с решением проблем функционирования до завершения комплекса. Однако обнаруженные недостатки существующей организации поликлинической реабилитации, а также результаты опросов пациентов об отказе от лечения при отсутствии результата [17] наталкивают на мысль, что прекращение реабилитации пациентами связано с безуспешностью реабилитационного процесса. Только у 10% детализирована структурно-функциональная деформация сустава и/или конечности. Однако во всех случаях данная деформация была зафиксирована в выписке, полученной после стационарного этапа. Во всех случаях сведения в дневнике амбулаторной карты точно совпадали с данными выписки о структурно-функциональной деформации сустава и/или конечности. Поэтому возникает сомнение относительно измерения деформации при первичном приеме. Возможно, сведения были калькированы из выписки стационара. По этой причине появляется недоверие к истинности сведений о деформации, зафиксированных при завершении реабилитации. Все пациенты, которым проводилась оценка по модифицированной шкале Рэнкин и по опроснику качества жизни EQ-5D, были направлены на медико-социальную экспертизу. Не исключено, что оценка по данным шкалам является требованием бюро медико-социальной экспертизы. Отсутствие оценки по данным шкалам при первичном осмотре косвенно подтверждает наше предположение. В целом игнорирование оценки функциональной независимости пациента и качества жизни не удивляет при уклонении от оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия. Отказ от оценки по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS на поликлиническом этапе реабилитации говорит о пренебрежении психоэмоциональным состоянием пациента, несмотря на его доказанное влияние на результат любой терапии [18]. Наконец, отсутствие объективной оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия исключает контроль результатов и экспертизу цикла реабилитации по данным медицинской документации на поликлиническом этапе. Заключение Полученные результаты указывают на отсутствие объективной оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности, участия пациента, его качества жизни и психоэмоционального состояния на поликлиническом этапе реабилитации по профилю «травматология и ортопедия», а также доказывают актуальность и значимость рекомендаций пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» в отношении объема обследования пациента на указанном этапе реабилитации. Использование рекомендованных шкал не только улучшит результаты реабилитации, но и станет инструментом контроля эффективности реабилитационного процесса на поликлиническом этапе. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Я. П. Сандаков

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр ФМБА России»

А. В. Кочубей

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр ФМБА России»; ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ»

Email: kochoubeya@gmail.com

О. Б. Черняховский

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

В. В. Кочубей

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

Список литературы

Статистика