Полный текст

Преждевременная смертность от болезней системы кровообращения (БСК) и ее неблагоприятная динамика являются одними из главных причин отставания России от развитых стран по продолжительности жизни [1, 2], что приводит к социально-экономическому ущербу за счет значительных трудопотерь, расходов на лечение и реабилитацию пациентов [3, 4]. Важнейшими проблемами системы оказания медицинской помощи являются на сегодняшний день ее низкая доступность и недостаточность финансирования. Поэтому поиск перспективных подходов организации медицинской помощи приобретает первостепенное значение [5, 6]. В настоящее время в регионах России развивается процесс объединения (кластеризации) учреждений, географически соседствующих, взаимодополняющих друг друга. В доступной литературе показаны лишь единичные примеры эффективно функционирующих медицинских кластеров в регионах России, например в Курганской области на базе центра Илизарова [7]. В работе Т. А. Сибуриной показаны основные проблемы создания кластерного объединения на примере медицинской профилактики: кадровый дефицит, отсутствие правовой и нормативной базы, информационная разобщенность, низкая мотивация деятельности участников проекта и ее нескоординированность [8]. Как правило, в публикациях представлены проблемы либо проекты и перспективы формирования региональных медицинских кластеров, но практически отсутствует информация об организационных механизмах интеграции учреждений в кластеры. Цель данной статьи - оценка результатов партнерства учреждений науки и практики для решения стратегических задач здравоохранения в области проблем БСК. Материалы и методы В научном поиске применялись следующие методы: монографический, выкопировки данных, статистический, логического и системного анализа. Для оценки медико-демографической ситуации использованы показатели смертности населения по данным Федеральной службы государственной статистики в динамике за 2011-2018 гг. Наукометрические параметры изучались по данным Российского индекса научного цитирования (https://elibrary.ru/defaultx. asp) в динамике за 2011-2018 гг. Результаты исследования Примером партнерских взаимоотношений учреждений науки и практики является созданная в Кемеровской области система оказания медицинской помощи при БСК. В результате осуществляется оказание специализированной амбулаторной, стационарной (включая высокотехнологичную), реабилитационной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на базе Кузбасского кардиологического центра (далее - Центр). Организационно Центр [9, 10] объединяет государственное учреждение здравоохранения (Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша, далее - Диспансер) и федеральное научно-образовательное учреждение (Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, далее - Институт). Учреждения размещены на общей территории, имеют раздельную финансово-хозяйственную деятельность. Сотрудничество учреждений закреплено Соглашением о стратегическом партнерстве. Институт и Диспансер объединены общей миссией обеспечения своевременной и качественной медицинской помощи при БСК жителям Кемеровской области. Институт оказывает специализированную, высокотехнологическую кардиохирургическую медицинскую помощь, реализует оригинальные медицинские технологии, в основе которых лежат результаты научных исследований сотрудников учреждения. Диспансер является единственным в регионе специализированным медицинским учреждением, оказывающим комплексную помощь при БСК на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях, осуществляющим постгоспитальную реабилитацию пациентам с БСК. В 2010 г. в рамках реализации «сосудистой» программы на базе Диспансера организован первый в Кемеровской области региональный сосудистый центр. Таким образом, Институт разрабатывает, научно обосновывает перспективные организационные и медицинские технологии при сердечно-сосудистых заболеваниях, в свою очередь Диспансер обеспечивает внедрение новых подходов к процессу оказания медицинской помощи. В основе деятельности кластера можно выделить семь интеграционных основ: 1. Преемственность при оказании медицинской помощи. Начиная с этапа приемного отделения стационара в Центре организовано коллегиальное (кардиолог и рентгенэндоваскулярный хирург Диспансера, анестезиолог-реаниматолог и кардиохирург Института) определение оптимальных видов (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца, консервативное лечение) и сроков лечения (экстренно, в госпитальный период, в плановом порядке), а также базы оказания медицинской помощи (Диспансер, Институт, иные учреждения системы здравоохранения) с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений [11]. 2. Организация единой рентгенохирургической службы двух учреждений обеспечивает возможность выполнения чрескожных коронарных вмешательств при острых формах ишемической болезни сердца (ИБС) в режиме 24 ч в сутки, 7 дней в неделю. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Института и рентгеноперационная Диспансера на функциональной основе объединены в единую рентгенохирургическую службу: 4 рентген-операционных, 12 врачей-хирургов, 10 из которых имеют опыт более чем 100 чрескожных коронарных вмешательств в год, 5 квалифицированных анестезиологов-реаниматологов. 3. Совместная среда менеджмента качества способствует успешному руководству многочисленными взаимосвязанными видами деятельности, так как использование системного и процессного подходов обеспечивает непрерывность улучшений. В результате все процессы становятся прозрачными и предсказуемыми. В Институте система менеджмента качества (СМК) по требованиям стандарта ISO 9001 внедрена в 2011 г., в Диспансере - в 2016 г. 4. Совместная научная и медицинская деятельность поддерживается организацией объединенных ежедневных отчетов дежурных врачей, заседаний совещательных органов (Врачебная комиссия, Ученый совет, Проблемная комиссия, Больничный совет, Локальный этический комитет), внутреннего обучения сотрудников Центра. Координация клинической и научной деятельности учреждений кластера, обеспечена, во-первых, курацией подразделений ведущими сотрудниками Центра, во-вторых, совместно разработанными и принятыми к исполнению стандартными операционными процедурами и критериями качества медицинской помощи, в-третьих, для выполнения конкретных научных задач созданы исследовательские проектные группы, в составе которых входят сотрудники Института и Диспансера. 5. Совместные инфраструктура и информационная среда. Связывающие учреждения кластера отношения касаются совместного использования элементов инфраструктуры, частичной интеграции информационной среды, формирования общей корпоративной культуры коллектива. Созданы корпоративные электронный портал и сервер служебной информации, что обеспечивает сохранность и доступность данных. На базе портала размещены различные электронные ресурсы: медицинский портал (сервис медицинского персонала, интегрирующий данные о пролеченных пациентах, результатах их обследования и лечения), сервисная служба (сервис инженерно-технической службы, позволяющий сотрудникам размещать и отслеживать заявки на различные виды технических услуг, например услуги плотника, сантехника), учет научной деятельности (сервис учета научной деятельности сотрудников Центра), планы работы учреждений. 6. Общая среда управления знаниями. Сотрудниками двух учреждений совместно ведутся различные клинические базы данных и регистры, которые интегрированы с медицинским порталом Центра, например регистры пациентов после коронарного шунтирования, перенесших операцию протезирования клапанов сердца, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, база данных пациентов по эпидемиологическому исследованию «ЭССЕ-РФ» и др. Ведение подобных программ позволяет сохранить клинические данные пациентов с целью их детального анализа и использования в научных целях. 7. Единые принципы подготовки кадров. Институт аккредитован по образовательным программам подготовки кадров высшей квалификации (ординатура и аспирантура) по специальностям кардиология, сердечно-сосудистая хирургия, анестезиология и реаниматология, организация здравоохранения и общественное здоровье. На научно-клинической базе Центра функционирует кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского государственного медицинского университета. Таким образом, на базе Центра осуществляется до- и последипломная подготовка специалистов в области лечения заболеваний сердца и сосудов. Образовательные технологии проблемно ориентированы на основе моделирования клинических ситуаций и определения тактики диагностики и лечения БСК. В результате для подразделений Центра обеспечивается стабильный приток профессиональных кадров, а в целом для Кемеровской области формируется единая идеология в решении проблем БСК. ps202001.4el00005.jpg Эффективность таких партнерских отношений подтверждается на практике. Так, с 2011 по 2018 г. увеличилось количество пролеченных пациентов Центра на 7,1%, при этом количество коек снизилось на 9,2%. В итоге оборот койки увеличился на 18,1% (табл. 1). ps202001.4el00007.jpg В Диспансере количество коек существенно не изменилось, при этом на 15,2% увеличилось количество пролеченных пациентов, соответственно оборот койки увеличился на 16,7%. В Институте произошло сокращение коечного фонда на 23,3% при относительно стабильном количестве пациентов, но оборот койки увеличился на 30% (см. табл. 1). Работа единой рентгенохирургической службы увеличила частоту применения чрескожных коронарных вмешательств при острых формах ишемической болезни сердца (ИБС) с 22,0% в 2011 г. до 42,7% в 2018 г. Интеграция учреждений науки и практического здравоохранения позволяет реализовывать совместные научно-клинические проекты. Например, в рамках реализации программы по организации липидных центров на территории России, при поддержке Национального общества по изучению атеросклероза в 2016 г. в структуре амбулаторно-поликлинической службы Диспансера открыт липидный центр, который находится под научно-клиническим руководством сотрудников Института. Другим примером партнерства двух учреждений является участие сотрудников Центра в международном многоцентровом популяционном исследование «PURE». В результате в 2015-2017 гг. дополнительно, сверх объемов территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, амбулаторное обследование в Центре прошли 1600 пациентов. В 2015-2018 гг. на базе Института было выполнено 91 поисковое научное исследование, в ходе выполнения пролечено 3332 пациента. Все исследования завершены методическими рекомендациями с описанием технических особенностей новых медицинских технологий, что дает возможность их внедрения и в других учреждениях. Все поисковые научные исследования при острых формах ИБС исполнялись в тесном контакте с Диспансером, что распространило использование новейших методов диагностики и лечения на широкий круг пациентов. Совместное управление знаниями, интеграция и координация управления научной деятельностью, единые программы подготовки кадров способствовали повышению квалификации персонала и повышению его научной продуктивности. На базе Центра с 2011 к 2018 г. с 8 до 33 увеличилось количество клинических ординаторов и с 4 до 18 - количество аспирантов. В результате для подразделений Центра обеспечивается стабильный приток профессиональных кадров. На фоне увеличения общей численности персонала Центра на 6,5% (с 1330 в 2011 г. до 1416 в 2018 г.) в динамике отмечен рост остепененности сотрудников учреждений. При этом в Диспансере отмечено увеличение количества остепененных сотрудников в 1,7 раза. В настоящий момент в Центре работают 118 кандидатов и докторов наук. Среди врачей отмечается рост количества аттестованных как в Институте, так и в Диспансере (табл. 2). ps202001.4el00009.jpg По данным Российского индекса научного цитирования (табл. 3), в Институте с 2011 по 2018 г. на 48,3% увеличилось количество опубликованных статей в журналах, на 155,1% - статей в журналах, индексированных в базах Scopus и Web of Science, индекс Хирша увеличился в 16 раз. За тот же период в Диспансере отмечена аналогичная позитивная динамика наукометрических показателей (увеличение количества опубликованных статей и появление индекса Хирша), что говорит о цитируемости статей, опубликованных сотрудниками Диспансера. Одним из результатов интеграции двух учреждений стало то, что 25,7% основных сотрудников Института по совместительству работают в Диспансере, а 18,8% сотрудников Диспансера - в Институте. Совместная работа персонала в двух учреждениях способствует обмену знаниями, поддержанию общей корпоративной культуры и традиций. Обсуждение Данное исследование выполнено в рамках реализации Программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук на 2013-2020 гг., в ожидаемых результатах которой значится «разработка эффективных методов финансирования, организации и управления здравоохранением в условиях внедрения рыночных отношений, а также наиболее прогрессивных форм развития межсекторального сотрудничества и партнерства в интересах здоровья» [12]. В настоящей статье, являющейся продолжением ряда публикаций [10, 13] по проблеме интеграции науки и практики здравоохранения, представлены организационные основы эффективного партнерства учреждений науки и практики с разными формами собственности, объединенных общей стратегией в решении вопросов охраны здоровья населения. Многолетняя совместная работа двух учреждений в достижении общей миссии характеризуется отлаженными механизмами работы, совершенствованием систем управления деятельностью. Партнерские отношения Диспансера и Института построены на принципе «взаимозависимости объединения» [13, с. 165] - каждая организация вносит свой вклад в достижение общей миссии, но действует самостоятельно. С другой стороны, учреждения Центра также связаны «эквивалентной взаимозависимостью», когда результаты работы подразделений взаимно влияют друг на друга: выходная деятельность Диспансера может стать входным объектом Института, а выходная деятельность Института возвращается в Диспансер как входной объект. Примером технологии, основанной на эквивалентной взаимозависимости, являются маршруты движения пациента с БСК и, например, при наиболее опасном состоянии - остром коронарном синдроме с множественным поражением коронарных артерий. Вначале пациенты получают стационарное лечение в Диспансере, затем им выполняют операцию коронарного шунтирования в Институте, далее - возврат на этап реабилитации в Диспансер. При эквивалентной взаимозависимости требования к системе управления учреждениями наиболее высокие: необходимы четкая координация деятельности и постоянные горизонтальные коммуникации. Эти требования реализованы посредством создания регулярно действующих совместных органов, проведения объединенных клинических отчетов, постоянного внутреннего обучения сотрудников Центра, практики научно-клинического руководства и кураторства подразделений, развития проектной деятельности. Следует отметить, что функционирование СМК в Институте и Диспансере обеспечивает процесс коллективного управления Центром. Командой высшего руководства производится анализ существующего положения, а рядовые работники вовлечены в процесс управления деятельностью через процессы СМК. Динамичность, ориентированность системы на постоянное улучшение и развитие позволяют предупреждать проблемные ситуации и управлять рисками. Показателем экономической эффективности партнерских взаимоотношений служит увеличение оборота койки, медицинской - применение новых медицинских технологий в лечении пациентов с БСК и, например, увеличение количества чрескожных коронарных вмешательств при острых формах ИБС, что обусловлено преемственностью этапов оказания медицинской помощи, своевременностью диагностики и лечения пациентов. ps202001.4el00011.jpg Критериями социальной эффективности являются снижающиеся показатели смертности (табл. 4). Так, по данным Федеральной службы государственной статистики [14, 15], в динамике с 2011 по 2018 г. смертность от всех причин и от БСК снизилась по России на 7,9 и 23,9% соответственно, по Кемеровской области - на 8,2 и 25,8% соответственно. Видно, что в области, во-первых, происходит более существенное снижение показателей смертности от всех причин и от БСК, в частности. Во-вторых, показатели смертности от БСК в Кемеровской области стали существенно ниже, чем по Российской Федерации (в 2011 г. на 1,6%, а в 2018 г. на 4,1%). Данные особенности динамики смертности свидетельствуют о качестве организации медицинской помощи при БСК в регионе. Индикаторами научной эффективности являются увеличение остепененности сотрудников и данные Российского индекса научного цитирования, которые показали существенный рост наукометрических показателей не только в Институте, но и в Диспансере, что объясняется эффективными взаимоотношениями между медицинским и научным персоналом Диспансера и Института, а также действенными механизмами управления знаниями. Организация медицинской помощи в Центре выстроена таким образом, что определена роль каждого участника, разработан механизм их взаимодействия в целях достижения повышения качества медицинской помощи при БСК. Результаты партнерства могут использоваться для функционального объединения усилий учреждений здравоохранения и науки в решении стратегических задач здравоохранения. Заключение Приведенный пример партнерства федерального учреждения медицинской науки и практики регионального здравоохранения показал свою медико-социальную, научную и экономическую эффективность. Основными организационными основами успешной кооперации учреждений являются преемственность и взаимозависимость в работе врачей и подразделений, совместные среды менеджмента качества, управление знаниями и подготовка кадров, коллективное управление научной и медицинской деятельностью, общая производственная и информационная среда, корпоративная культура и традиции. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Г. В. Артамонова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Д. В. Крючков

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Я. В. Данильченко

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Email: daniyv@kemcardio.ru

С. А. Макаров

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»; ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. академика Л. С. Барбараша»

О. В. Кущ

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»; ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. академика Л. С. Барбараша»

О. Л. Барбараш

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Л. С. Барбараш

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»; ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. академика Л. С. Барбараша»

Список литературы

Статистика