Полный текст

Введение Управляемость может служить одним из интегральных показателей эффективности функционирования любой организации, в том числе медицинской. В качестве основного критерия измерения управляемости принята степень выполнения управленческих решений. При этом управляемость означает степень контроля, который управляющая подсистема осуществляет по отношению к управляемой, с одной стороны, и степень автономии, которую управляемая подсистема сохраняет по отношению к управляющей,- с другой. По мнению А. И. Пригожина, потеря управляемости входит в число опасных организационных патологий (устойчивых нарушений оптимального функционирования) [1]. Вместе с тем, несмотря на бесспорные актуальность и важность, управляемость медицинских организаций изучена недостаточно. Цель работы заключается в исследовании управляемости медицинских организаций и обосновании направлений ее оптимизации. Материалы и методы Проведено анонимное анкетирование экспертов - 92 врачей, проходивших цикл усовершенствования в центре дополнительного профессионального образования института подготовки специалистов высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Критериями отбора стали опыт профессиональной деятельности (21,0±2,4 года; М±σ), компетентность (методом самооценки определялся коэффициент компетентности - среднее значение уровня теоретических знаний в области общественного здоровья и здравоохранения - 4,2±0,2 балла, практических навыков - 4,3±0,3, способности к прогнозированию - 4,1±0,2, а также степень согласованности мнений, которая рассчитывалась с использованием коэффициента конкордации Кендалла - коэффициента множественной ранговой корреляции). Уровень данных характеристик соответствовал требованиям, которые предъявляются к экспертам [2]. Респонденты представляли медицинские организации стационарного (51,4±5,2%, Р±m) и амбулаторно-поликлинического (48,6±5,2%) профилей, их в возраст составил 49,8±4,5 (М±σ) года. Женщин было 80,4±4,1%, мужчин - 19,6±4,1%, из них состояли в браке 74±4,6%. В зависимости от занимаемой на момент анкетирования должности опрошенные распределились следующим образом: главные врачи (начальники) медицинских организаций - 8,6±2,9%, заместители руководителей (начальников) - 44,3±5,2, заведующие (начальники) структурных подразделений - врачи-специалисты - 31,4±4,8, врачи-специалисты - 15,7±3,8 (должности указаны в соответствии с положениями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»). Анкета разработана авторами статьи. Результаты исследования оценивались либо в процентах, либо по специально разработанной 10-балльной шкале (более 7-10 баллов - имеет существенное значение, более 4-7 баллов - важное значение, более 1-4 балла - имеет значение, 0-1 балл - не имеет значения). Статистический анализ полученных материалов (репрезентативность выборочной совокупности, нормальность распределения, достоверность различий с использованием параметрического метода Стьюдента и непараметрического метода Манна-Уитни) осуществляли с помощью программного пакета Statistica. Формат представления данных - Р±m, где Р - относительная величина, m - ее ошибка; М±σ, где М - средняя величина, σ - среднее квадратическое отклонение. Результаты исследования Респонденты распределили принимаемые в их медицинских организациях решения по степени выполнения: 76,9±4,4% выполнялись, 23,1±4,4% - не были выполнены, т. е. управляемость составила 0,77. ps201906.4e00099.jpg Структура решений по сферам деятельности медицинских организаций представлена в табл. 1. Из данных табл. 1 следует, что значимо более часто принимались решения, имеющие отношение к лечебно-диагностическому процессу, экономической и финансовой деятельности (р≤0,05). Сравнительный анализ выполнения решений по сферам деятельности медицинских организаций показал, что здесь по управляемости (от 70 до 81% при ошибках 0,05 и 0,04 соответственно) статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05). Анализ причин невыполнения решений показал, что в 44,3±5,2% случаев это были непредвиденные явления, в 31,8±4,9 - низкая исполнительская дисциплина, в 23,9±4,5 - пороки решения. В табл. 2 представлена характеристика составляющих основных причин невыполнения решений в медицинских организациях. Из данных табл. 2 следует, что в структуре непредвиденных явлений организационная неопределенность и непланируемые изменения имели место в равных количествах случаев, когда решения не были выполнены. В структуре пороков принятия решения статистически достоверно преобладало отсутствие предвидения условий (общих и конкретных) выполнения заданий, т. е. игнорирование необходимых условий (р≤0,05). В рамках низкой исполнительской дисциплины превалировала необязательность исполнителя (р≤0,05). Опрошенные указали, что в 47,0±5,2% случаев принятия решений руководством медицинских организаций к этому процессу привлекались и подчиненные-исполнители. Определена структура информации, которая использовалась при принятии решений, по ее надежности: 54,7±5,2% случаев - объективная, полная и своевременная, 15,6±3,8 - объективная, полная, но несвоевременная, 11,3±3,3 - объективная, неполная, своевременная, 9,7±3,1 - объективная, неполная, несвоевременная, 8,7±2,9 - не объективная. Принимаемые в медицинских организациях решения были распределены по качеству их формулировки: 80±4,2% - понятная, 15±3,7 - не совсем понятная, 5±2,3 - не понятная. Респонденты определили направления оптимизации управляемости медицинских организаций. Их можно разделить на две более и менее значимые группы (р≤0,05). В первую вошли: укрепление исполнительской дисциплины, повышение уровня профессиональных знаний лиц, принимающих решения, получение своевременной, достоверной и полной информации, необходимой для принятия решений, усиление контроля за качеством решений и их выполнением, улучшение системы мотивирования исполнителей. Все они были оценены в рамках 5-6 баллов по 10-балльной шкале, т. е. имеют важное значение. Вторую группу направлений оптимизации составили включение исполнителей в механизм выработки решений, увеличение доли инновационных решений, максимальное исключение дублирования организационного порядка (когда руководитель указывает подчиненным делать то, что и без его распоряжений входит в их служебные обязанности), воздействия высшего руководителя на участках, за которые формально отвечают руководители среднего и низового звеньев, а также исключения из текстов решений сугубо мобилизационных призывов, которые ни к чему конкретному не обязывают, использование различных стилей руководства при организации выполнения решений, совершенствование координационных механизмов согласованной работы организации. Составляющие данной группы были оценены не выше 4 баллов (имеют значение). Достоверных различий между направлениями внутри каждой из представленных групп не установлено (р>0,05). ps201906.4e00101.jpg Определено, что среди характеристик эффективности деятельности медицинской организации наиболее сложной для анализа является именно управляемость (7,2±0,6 балла по 10-балльной шкале). Другие объекты: экономическая и финансовая деятельности (использование основных и коечного фондов, медицинского оборудования, медицинских кадров, финансовые расходы), медицинский персонал (личные качества и отношения, мотивы и интересы, профессиональные уровень подготовленности и организация подготовки, воспитанность, поведение), организационно-штатная структура, планирование, мобилизационная подготовка, лечебно-диагностический процесс, соблюдение требований санитарного законодательства, организация снабжения медицинским имуществом, потребность в модернизации и обновлении оборудования, состояние здоровья населения, учета и отчетности, среда медицинской организации (сочетание внутренних и внешних факторов и условий, способных повлиять на достижение целей организации и ее поведение в отношении заинтересованных сторон) - были оценены статистически достоверно ниже (р≤0,05). Обсуждение Проблемы управления здравоохранением, в том числе на уровне медицинских организаций, чрезвычайно актуальны. Не случайно их анализу и решению посвящено большое число публикаций. Вместе с тем управляемость медицинских организаций практически не исследовалась, что и заставило обратиться к ней авторов настоящей статьи. Анализ литературы подтвердил важность данной темы. Действительно, проблема управляемости рассматривается достаточно широко. Значительное место занимают работы, в которых исследуется управляемость различных технических объектов (автомобилей, кораблей, самолетов, космических кораблей и т. п.). Также большое внимание уделяется анализу управляемости различных организаций и глобальных систем (общества, государства, мировой политики). Ряд работ имеют отношение к медицине, здравоохранению, однако не в контексте управляемости медицинских организаций. Так, Е. Г. Алмазова, В. С. Микшина [3] исследовали управляемость процесса оказания медицинской помощи, Л. Н. Логунова, Л. В. Устинова [4] - бизнес-процессов в аптечной организации, А. Я. Миндлина [5] - антропонозных инфекций, Ю. П. Муха, О. А. Авдеюк [6] - медицинских измерений, И. И. Новикова, Г. А. Оглезнев [7] - формирования здоровья школьников, Ю. И. Полищук [8] - развития научной и практической психиатрии, Н. В. Сахно, Ю. А. Ватников, И. А. Туткышбай [9] - использованиия хирургической иглы, Л. Н. Семченко, О. Ю. Герасимова, С. А. Батрымбетова [10] - факторами риска, А. А. Сосновский [11] - медицинского кластера в рамках единого информационного пространства, И. П. Шибалков [12] - факторами формирования здоровья населения. В работе А. А. Старченко [13] анализировались потеря управляемости здравоохранения и пропасть между пациентом и врачом. Полученные результаты позволили в определенной мере восполнить этот пробел. По степени осуществляемости управленческих решений оценена управляемость медицинских организаций, в том числе по сферам деятельности, определены структура причин невыполнения решений и соответствующие направления оптимизации. Известно, что оптимизация любого процесса, явления возможна на базе его оценки. В то же время, по мнению опрошенных руководителей здравоохранения, управляемость - самый сложный объект оценки в медицинской организации. По-видимому, перспективно разработать такой способ оценки, который позволит определять направления оптимизации в зависимости от уровня конкретных информативных критериев («провисших»). Опыт конструирования таких многокритериальных (многовекторных) способов в здравоохранении известен [14-15]. Управляемость медицинских организаций может стать предметом специального исследования, результаты которого дадут возможность спроектировать технологию оптимизации управляемости медицинской организации - повторяющийся циклический процесс, включающий первичную оценку, осуществление целенаправленных корригирующих мероприятий, динамическую оценку. Заключение Полученные материалы могут быть реализованы в повседневной практике медицинских организаций, а также использоваться при профессиональной подготовке руководителей здравоохранения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. Г. Коршевер

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Email: korshever@bk.ru

С. Н. Помошников

НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Список литературы

Статистика