Полный текст

Введение Сахарный диабет представляет собой глобальную медико-социальную угрозу для общества. Распространенность диабета в мире с 1980 г. увеличилась с 4,7 до 8,5% среди взрослого населения [1]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. диабет был седьмой ведущей причиной смерти, его вклад в мировые потери DALYs от неинфекционных заболеваний (четвертый по величине после сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований и болезней костно-мышечной системы) составил 9,2% [2]. Медицинские, социальные и экономические проблемы, сопряженные с диабетом и его осложнениями, по мнению ведущих диабетологов, диктуют необходимость внедрения более эффективных мер для борьбы с этим заболеванием [3]. Информационной основой выявления проблем общественного здоровья, на которые в первую очередь должны быть направлены усилия в области профилактики и лечения, является статистическая разработка причин смерти. Российские возрастные профили смертности от отдельных причин не соответствуют наблюдаемым в других странах Европы, смертность от сахарного диабета в старческом возрасте существенно занижена, что вызывает обоснованные сомнения в качестве учета смертности [4]. Существенная недооценка уровня смертности от диабета выявлялась до 2013 г. Было показано, что при диагностике причин смерти медицинские специалисты часто в качестве первоначальной причины вместо сахарного диабета указывают его осложнения [5]. Из-за большого разнообразия осложнений сахарного диабета случаи смерти от него регистрируются по иным классам причин. Анализ непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом показал, что большинство зарегистрированных случаев летальных исходов (34,4%) приходилось на долю болезней системы кровообращения [6]. После прекращения практики использования причины смерти «ишемическая болезнь сердца» в качестве «дежурной» причины уровень смертности от ряда причин увеличился, и смертность от сахарного диабета в 2013-2015 гг. выросла вдвое [7]. Согласно официальной статистике, в Российской Федерации в 2017 г. доля случаев смерти от сахарного диабета составляла 2,02% (в 2010 г. она составляла лишь 0,45% от общего числа умерших [3]). Этот показатель близок к оценкам ВОЗ для стран с высоким подушевым доходом, согласно которым в таких странах на диабет приходится 2,1% случаев смерти, тогда как в странах со средним доходом - 2,8%, с низким доходом - 3% [8]. Такое сравнение позволяет еще раз усомниться в полноте учета смертности от сахарного диабета в нашей стране. Распространенность сахарного диабета неуклонно растет, по прогнозам, к 2030 г. сахарный диабет, характеризующийся многочисленными осложнениями, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью, займет 7-е место среди ведущих причин смерти в мире [9]. В то же время, согласно данным ведущегося в Российской Федерации регистра сахарного диабета, в нем зарегистрировано лишь около половины общего числа лиц с диабетом, при этом с 2013 по 2017 г. отмечено снижение числа новых «регистрируемых» случаев диабета, особенно выраженное в отношении сахарного диабета 2-го типа [3]. Специалисты объясняют эту тенденцию ухудшением работы по выявлению диабета в рутинной клинической практике. Врачебное сообщество до сих пор не вполне осознает значимость сахарного диабета для общественного здоровья. Следовательно, можно предположить, что рост смертности от диабета в последние годы не означает, что улучшилось качество диагностики и кодирования причин смерти лиц с сахарным диабетом. Для проверки данной гипотезы и было организовано данное исследование. Возможность его проведения связана с указанием в свидетельстве о смерти нескольких заболеваний или патологических состояний, приведших к смерти (множественные причины смерти). В соответствии с правилами Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), последовательность этих патологических состояний запускается первоначальной причиной (болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти), на которой и основан статистический учет смертности. Концепция первоначальной причины заключается в том, что какое-либо воздействие на нее предотвращает развитие указанной последовательности патологических состояний, приводящих к летальному исходу, что четко прослеживается при сахарном диабете. Предусмотренный в МКБ выбор первоначальной причины смерти обусловлен задачами статистического анализа здоровья населения и не всегда согласуется с клиническим мышлением, направленным на помощь пациенту при осложнении сахарного диабета (которое зачастую и возникло достаточно давно). Применение международных таблиц принятия решений (сводной таблицы связей по кодовому номеру) позволяет корректировать выбор первоначальной причины на основе анализа множественных причин смерти. Такие таблицы были разработаны в результате накопления информации о сочетании состояний при развитии патологических процессов после 1968 г., когда Национальный центр статистики здоровья США ежегодно стал создавать записи электронных баз данных множественных и первоначальных причин, которые доступны для исследователей [10]. По мере накопления информации эти таблицы модифицировались, и в каждой новой версии МКБ-10 приводилась обновленная информация. В текущей версии МКБ-10 2016 г. во втором томе в разделе 4.2.5 приведены правила модификации первоначальной причины смерти в случае ее неправильного выбора [11]. Для модификации первоначальной причины смерти от сахарного диабета в ней предусмотрено наибольшее количество правил: проверка упоминания 92 кодов или групп кодов ряда заболеваний, когда первоначальной причиной выбран сахарный диабет. Осложнения диабета могут локализоваться практически во всех органах. Соответственно, в таблицах сопряжения заболеваний по коду предусмотрена проверка на наличие заболеваний других классов, чтобы определить локализацию осложнения сахарного диабета, что отражается в четвертом знаке кода диабета (т. е. проводится модификация четвертого знака, соответствующего осложнению). В МКБ-10 приводится также список диабет-ассоциированных болезней системы кровообращения, которые могут быть вызваны диабетом. Поэтому случаи смерти от этих причин при упоминании сахарного диабета, выявленного до их развития, с большой вероятностью закодированы неверно. Цель исследования - проанализировать правильность кодирования причин смерти от сахарного диабета и частоту случаев предположительной смерти от него. Материалы и методы На основе информации, поступающей из всех медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Научно-исследовательском институте организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ») разработана база данных об умерших (РФС ЕМИАС). На входе информации проводится верификация кодов смерти на соответствие текущей версии МКБ-10. По сравнению с базой умерших Росстата, в московской базе чаще указаны множественные причины смерти. Анализ проводили для случаев смерти от сахарного диабета и болезней системы кровообращения. Информацию анализировали за период июля 2018 г. - июля 2019 г., поскольку к середине 2018 г. в систему сбора данных были вовлечены все медицинские организации ДЗМ. На основе имеющейся в базе данных информации о случаях смерти от сахарного диабета (342 случая) и с использованием международных таблиц принятия решений выявлялись неверные коды первоначальной причины, требующие модификации. Среди 43 044 записей о лицах, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, выявлялись коды диабет-ассоциированных болезней системы кровообращения, и среди них определялась частота упоминания сахарного диабета. Для умерших от сахарного диабета более одной причины было указано в 87,7% случаев, для умерших от сердечно-сосудистых - в 84,6% случаев. Анализ проводился в программе Access 2007. Результаты исследования В таблице принятия решений МКБ-10 предусмотрена проверка на упоминание в любом месте раздела 19 свидетельства о смерти (строки А, Б, В и строка II раздела для прочих важных состояний, способствовавших смерти) болезней восьми классов, мы выявили ошибки для двух из них. При упоминании болезней системы кровообращения выявлен лишь один случай кодирования смерти от диабета с неправильным четвертым знаком. Так, если при смерти от диабета в свидетельстве о смерти упомянуто наличие атеросклероза артерий конечностей (I70.2), то четвертый знак должен быть .5. Однако смерть мужчины 66 лет при указании в свидетельстве о смерти наличия атеросклероза артерий конечностей как сопутствующего заболевания была закодирована как E12.2, что требует изменения на E12.5. При упоминании ряда кодов болезней почек (N03-N05, N18, N19, N26, N28.9 и N39.1) четвертый знак в коде диабета должен быть .2. Однако в шести случаях кодирование было ошибочным. Причина смерти мужчины 67 лет была закодирована как E11.5, при этом в строке А указан исключенный из МКБ-10 код N18.0. Соответственно, эта смерть от сахарного диабета должна учитываться как E11.2. На этот же код следует изменить диагноз смерти женщины 87 лет, закодированный как E11.7, поскольку в строке А указан код N18.4, а также диагноз смерти мужчины 81 года, закодированный как E10.7, поскольку в строке А указан исключенный из МКБ-10 код N18.8. При этом коды других возможных осложнений не указаны (семерка в четвертом знаке означает «С множественными осложнениями»). Также следует модифицировать причину смерти двух женщин (65 и 89 лет), для которых в строке Б указаны коды N18.5 и не указаны другие возможные осложнения, с E11.7 на E11.2. Упоминание указанных болезней почек как сопутствующего заболевания также предполагает наличие .2 в четвертом знаке. Соответственно, требуется модификация причины смерти мужчины 73 лет, поскольку сопутствующее заболевание обозначено кодом N18.5, и не указаны другие возможные осложнения: код E11.7 следует заменить на код E11.2. Во второй части правил проверки кодирования смерти от сахарного диабета предусмотрена модификация причины для случаев, когда в свидетельстве о смерти указано, что диабет стал причиной развития ряда указанных заболеваний 11 классов. Наибольшее число таких случаев неверного кодирования выявлено при упоминании в строках А или Б болезней системы кровообращения. Если в патологической цепочке указана ишемическая болезнь сердца (I20-I25), то четвертый знак должен быть .6. На это правило выявлено пять ошибок, когда без указания на иные заболевания использована цифра .7. Также случай кодирования диабета кодом E11.7 при упоминании в строке А острого трансмурального инфаркта миокарда (I21.2) мужчины 44 лет формально выглядит ошибочным. Указанный в строке Б острый панкреатит (K85) не может быть следствием диабета, он как раз входит в список заболеваний, вызывающих развитие диабета. Других заболеваний для этого случая не приведено. При указании в патологической цепочке сердечной недостаточности (I50) без указания других локализаций осложнений диабета четвертым знаком должна быть цифра .6. Из 31 случая указания сердечной недостаточности как непосредственной причины смерти (строка А) верное кодирование было лишь в одном случае. Из 30 случаев ошибочного кодирования два уже упоминались в связи с указанием инфаркта в строке Б. В 12 случаях использовалась цифра .7, но без указания на наличие других заболеваний. В двух случаях указывалась пневмония. Если следствием диабета указаны флебит или тромбофлебит (I80), то четвертым знаком должна быть цифра .6. Ни в одном из трех случаев указания этого заболевания причина смерти от диабета не была закодирована таким образом. При болезнях органов дыхания проверка осуществляется на наличие кодов пневмонии (J12-J18). Если следствием диабета указана пневмония, то четвертым знаком также должна быть цифра .6. Из 20 случаев указания пневмонии в строке А только в 4 применялось верное кодирование, а из 8 случаев указания пневмонии в строке Б - в 3. Из последних 5 случаев ошибочного кодирования два упоминались раньше из-за указания в строке А сердечной недостаточности, однако в этих случаях указывалась причина E11.5, а не E11.7. К осложнениям сахарного диабета относится также атопический дерматит (L03), и его упоминание в патологической цепочке требует кодирования с цифрой .6 в четвертом знаке, а такой случай смерти мужчины 49 лет закодирован как E11.2, хотя кодов заболевания почек не приведено. Таким образом, из 342 случаев смерти от сахарного диабета в 63 (18,4%) причина смерти была закодирована неверно. Распределение случаев неверного кодирования смерти от сахарного диабета по медицинским организациям, в которых этот диагноз устанавливался, пропорционально числу случае смерти в них от диабета. Однако из 8 больниц, где за год было установлено более 10 диагнозов, доля неверных диагнозов составляет 3,4%, в остальных медицинских организациях она варьирует от 15,4 до 52,2%. Были выявлены случаи предположительной смерти от сахарного диабета среди острых или неизлечимых заболеваний кровообращения, которые могут быть следствием сахарного диабета. К таким заболеваниям относятся острый и повторный инфаркт миокарда (I21 и I22), другие формы острой ишемической болезни сердца (I24), легочная эмболия (I26), острый перикардит (I30) и миокардит (I40), острый и подострый эндокардит (I33), атриовентрикулярная блокада (I44), другие нарушения проводимости (I45), остановка сердца (I46), пароксизмальная тахикардия (I47), фибрилляция и трепетание предсердий (I48), другие нарушения сердечного ритма (I49), сердечная недостаточность (I50), другие неточно обозначенные болезни сердца (I51.8), цереброваскулярные болезни с кодами I60-I66, I67.6-I67.8 и I69. При наличии длительно текущего сахарного диабета более позднее появление таких заболеваний означает их обусловленность диабетом, если нет других причин (злокачественные новообразования или астма). Наличие сахарного диабета при смерти от перечисленных заболеваний отмечается в 642 случаях, но лишь в двух случаях при этом указана длительность течения выявленного диабета. В одном случае она составляет 29 лет, что определяет целесообразность модификации причины смерти с I69.4 на E11.2. При одновременном указании причин А, Б и В среди всех указанных заболеваний доля случаев с наличием диабета составляет 4,2%. Обсуждение Частота неверного кодирования причин смерти от сахарного диабета велика, что отражает факт недостаточной грамотности медицинских специалистов в вопросах кодирования причин смерти. Если модификация первоначальной причины смерти предполагается из-за упоминания отдельных заболеваний в любой строке раздела 19 свидетельства о смерти, то случаи кодирования смерти от диабета с неправильным четвертым знаком чаще выявляются при упоминании заболеваний почек. Если же модификация причины предусмотрена для случаев, когда в свидетельстве о смерти указано, что диабет стал причиной развития ряда заболеваний одиннадцати классов, то наибольшее число случаев неверного кодирования выявлено при упоминании болезней системы кровообращения. Характер выявленных ошибок свидетельствует, что у врачей не хватает знаний по специфике кодирования отдельных состояний, для которых сформулированы специальные правила выбора первоначальной причины смерти. Сумма знаний, необходимых для правильного кодирования, значительна, врачи не могут позволить себе тратить много времени на освоение всей этой информации. Кроме того, характер деятельности при выборе первоначальной причины смерти предполагает постоянную практику и постоянное общение в соответствующей профессиональной среде по вопросам кодирования. Поэтому очевидна необходимость введения института кодировщиков в систему формирования статистики смертности. Отметим, что достаточно часто врачи указывали семерку в четвертом знаке кода причины смерти от диабета (множественные осложнения диабета), однако при этом не приводили кодов разных заболеваний. Возможно, при установлении диагноза множественных осложнений диабета врачи имели в виду другие локализации проявления осложнений диабета, однако в свидетельстве о смерти не отразили это из-за ограниченного количества позиций. В зарубежной практике для сопутствующих заболеваний часто отводится несколько строчек (до 16 в США), тогда как Росстат учитывает только одно сопутствующее заболевание, поэтому информация о множественных осложнениях может теряться. Отметим, что ни в одном из четырех выявленных случаев указания семерки в четвертом знаке не были одновременно заполнены поля, соответствующие строкам А, Б и В. Однако представляется целесообразным следующее предложение для кодирования первоначальной причины смерти от сахарного диабета. Если врач установил причину смерти как множественные осложнения диабета и при этом занял строки А, Б, В и строку II раздела значимой информацией, не указав разные осложнения, то как вариант дополнительную информацию можно было бы указать в строке Г. Среди всех причин смерти за анализируемый период сахарный диабет составил лишь 0,41%. Если добавить случаи предположительной смерти от сахарного диабета, то доля диабета в структуре причин смерти составит 1,2%. Такие показатели даже больше показателя, оцененного с использованием данных Росстата для Москвы в 2017 г. (0,33%), и много меньше показателя, оцененного для страны в целом (2,02%). Даже при смерти от заболеваний кровообращения, которые могут быть следствием сахарного диабета, частота его указания в московских медицинских организациях составляет лишь 4,2%. Полученные результаты отражают факт пренебрежения указанием сахарного диабета в свидетельстве о смерти. Все последствия сахарного диабета для общественного здоровья осознаются только диабетологами. Если бы наличие и продолжительность диабета всегда отражались в свидетельстве о смерти, то выбор первоначальной причины смерти часто был бы в пользу диабета. И в клинической практике выявление сахарного диабета у пациентов было бы более активным. В данном исследовании использовалась информация, формируемая в стационарах. Если бы при установлении причины смерти врачи имели доступ к регистру сахарного диабета, частота указания этого заболевания в свидетельствах о смерти была бы значительно больше. В порядке эксперимента можно было бы разработать программу сопряжения московской базы умерших с московским регистром сахарного диабета. С одной стороны, это даст нужную информацию врачам для диагностики причин смерти, с другой - в регистре актуализируется информация о зарегистрированных пациентах. Однако для этого требуется разработать и внедрить соответствующие нормативные документы. Заключение Рост смертности от диабета в последние годы не означает, что улучшилось качество диагностики и кодирования причин смерти лиц с сахарным диабетом. Для повышения качества кодирования причин смерти целесообразно ввести институт кодировщиков. Целесообразно наличие выявленного сахарного диабета указывать в свидетельстве о смерти в обязательном порядке. Предлагается для кодирования причины смерти от сахарного диабета с множественными осложнениями использовать при необходимости строку Г в первой части раздела 19 свидетельства о смерти с целью указания поражения разных органов и систем. Целесообразно использовать информацию регистра сахарного диабета при диагностике причин смерти. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Т. П. Сабгайда

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Email: tsabgaida@mail.ru

Н. А. Тарасов

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Г. Н. Евдокушкина

Учреждение Российской академии наук «Институт социально-политических исследований РАН»

Список литературы

Статистика