Аннотация

Аннотация

Рассмотрены основные виды врачебных ошибок и причины их возникновения. Систематизированы типичные ятрогенные заболевания. Определены ведущие направления профилактики врачебных ошибок, в том числе показана эффективность применения симуляционных образовательных технологий. Рассмотрена действующая нормативная правовая база и основные тенденции нормотворчества в сфере врачебных ошибок.

Полный текст

Введение Сегодня одной из главных задач, связанных с повышением качества медицинской помощи, является минимизация числа врачебных ошибок. В мире нет страны, где бы не совершались врачебные ошибки [1-3]. Сформировалось мнение, что в странах с развитой системой добровольного медицинского страхования преобладает гипердиагностика. Напротив, в нашей стране на фоне гиподиагностики часто встречается гиперлечение, прежде всего в виде полипрагмазии, т. е. одновременного назначения значительного количества лекарственных препаратов, подчас без учета их совместимости. Разработаны классификации медицинских ошибок, основанные на причинах и условиях их появления. Для снижения уровня совершаемых врачами ошибок необходимо осуществить их анализ и предложить ряд образовательных и правовых мер. Ошибки в медицинской деятельности Существует мнение, что ошибки в медицинской практике неизбежны, однако анализ причин этих ошибок способствует профилактике их возникновения [4]. Имеется целый ряд определений врачебной ошибки - от «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющейся следствием добросовестного заблуждения и не содержащей состава преступления или признаков проступков» [5] до «нарушения медицинским работником… правил, требований, инструкций, методик… повлекшего по неосторожности причинение потерпевшему… тяжкого вреда здоровью или смерть» [6] и др. К наиболее типичным причинам врачебных ошибок относят [7-9]: 1. Объективные: -несовершенство знаний о заболевании в данный момент; -неудовлетворительная организация деятельности медицинской организации; -отсутствие необходимых условий (медицинского оборудования, медикаментов и т. д.); -постоянное изменение установок и концептуальных подходов как в медицинской науке, так и в практике. 2. Субъективные: -низкий уровень профессиональных знаний и опыта медицинского работника; -неучастие медицинского работника в системе непрерывного медицинского образования; -несоблюдение принципов деонтологии и медицинской этики; -наличие у медицинских работников синдрома профессионального выгорания; -невнимательность и небрежность; -бездействие медицинского работника. Алгоритм определения характеристик врачебной ошибки включает: 1) дифференциацию вида медицинского действия: -произведенное по показаниям, -произведенное без показаний, -бездействие; 2) показатели эффективности и качества медицинского действия: -правильность выполнения медицинского действия, -последствия выполнения медицинского действия, -последствия невыполнения медицинского действия. Существует еще один медицинский термин, близкий к термину «врачебная ошибка», - «ятрогения» [лат. iatros врач + qennao порождаю], предложенный О. Бумке в 1925 г. и подразумевавший заболевания, обусловленные неблагоприятным воздействием на психику пациента поведения медицинского работника. Современное определение ятрогении: «заболевания и состояния, возникающие в результате медицинских воздействий, мероприятий, процедур, выполненных с профилактическими, диагностическими, лечебными и реабилитационными целями» [10]. Существует и другое определение: «неблагоприятные последствия лечебных или диагностических мероприятий и манипуляций, мероприятий, выполняемых по ошибочному диагнозу, случайное нанесение вреда больному в ходе плановой или экстренной операции…» [11]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), главы XIX и XX, также есть разделы, имеющие отношение к ятрогении [12], среди которых можно отметить осложнения после вмешательств, а также сопутствующие осложнения. Личный и человеческий фактор При изучении причин возникновения врачебных ошибок необходимо особо изучить компоненты личного и человеческого факторов в осуществлении врачами медицинской деятельности. Рассмотрение понятий личного и человеческого факторов, а также профессиограмм деятельности медицинских работников с использованием существующих методологических подходов имеет достаточно глубокий смысл. Так, применительно к медицинской деятельности под личным фактором подразумеваются индивидуальные характеристики конкретной личности медицинского работника. А человеческий фактор является «совокупностью психофизиологических качеств человека» [13], неполный учет которых при организации и реализации медицинской деятельности в условиях воздействия факторов лечебно-диагностического процесса способен обусловить принятие неправильных решений. К компонентам личного фактора относятся: -социальные и морально-нравственные качества (моральная устойчивость, направленность на медицинскую деятельность, дисциплинированность, целеустремленность, высокая личная ответственность и т. д.); -профессиональные качества (уровень сформированности профессиональных компетенций, квалификация, профессиональный опыт, стремление к совершенствованию профессионального мастерства и т. д.); -состояние здоровья, психофизиологические особенности и физическое развитие (функциональное состояние - утомление, эмоционально-психическое напряжение, монотония и т. д.; биологические ритмы, чувствительность анализаторов, развитие силы, выносливости, скорости и т. п.); -психические особенности (уровень развития профессионально важных психических качеств, особенности личности и т. д.). К компонентам человеческого фактора относятся: -методы, средства и организация профессиональной подготовки (наличие системы непрерывного медицинского образования, симуляционных, телемедицинских и других новых образовательных технологий); -средства деятельности (характеристики рабочих мест и помещений в медицинской организации, используемого медицинского оборудования, инструментария и т. д.); -условия деятельности (влияние физических, химических, эстетических и социально-психологических факторов, степень защиты от их неблагоприятного воздействия, антропометрический и физиолого-гигиенический комфорт на рабочих местах в медицинской организации); -содержание медицинской деятельности (методы, способы, технологии выполнения профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, нагрузка, темп и т. п.); -организация деятельности (режим труда, отдыха и питания, профессиональная нагрузка, организация лечебно-диагностического процесса, наличие необходимой методической документации и т. д.). Врачебные ошибки, обусловленные человеческим фактором, имеют следующие признаки: -неоднократное повторение ошибочных решений и действий в идентичных ситуациях без выявленной связи с особенностями индивидуума, его подготовкой, квалификационной категорией, стажем работы и т. д.; -зависимость ошибок от вида используемого медицинского оборудования, инструментария и т. д. Профессиограмма медицинского работника, содержащая описание структуры и особенностей профессиональной деятельности конкретного специалиста, а также социально-экономических, производственно-технических, психофизиологических, гигиенических и других условий и требований, предъявляемых этой профессией к человеку, позволяет наиболее эффективно выявить профессиональные проблемы в деятельности специалиста и разработать оптимальные пути по профилактике и нивелированию ошибочных действий. Современные образовательные технологии Для минимизации врачебных ошибок прежде всего необходимо, чтобы все медицинские работники имели высокий уровень сформированных профессиональных компетенций. В целях реализации принципа «образование через всю жизнь» следует при всех формах дополнительного профессионального образования больше внимания уделять применению инновационных образовательных симуляционных и телемедицинских технологий, что, безусловно, приведет к снижению вероятности возникновения врачебных ошибок. Реализация инновационных образовательных технологий осуществляется с использованием комплекса современных медицинских симуляторов и роботов, как имитирующих органы и системы человека, так и моделирующих оперативные вмешательства, медицинские манипуляции, процедуры и т. д., выполняемые как индивидуально, так и в составе врачебно-сестринских бригад с видеорегистрацией [14]. Применение такого образовательного подхода позволяет для профилактики возникновения врачебных ошибок формировать новые и развивать существующие профессиональные интеллектуальные и манипулятивные компетенции, а также навыки бригадного взаимодействия и рационального общения с пациентами в типовых стрессогенных ситуациях. Анализ качества выполнения моделируемой стандартизируемой медицинской деятельности позволяет выявить типовые врачебные ошибки и разработать мероприятия по их профилактике или минимизации. Результаты социологического опроса врачей различных медицинских специальностей, выполненного после прохождения ими циклов дополнительного профессионального образования с применением инновационных образовательных технологий, продемонстрировали высокую оценку данной методики профессиональной подготовки [15]. Использование инновационных телемедицинских технологий в процессе дополнительного профессионального образования медицинских работников обеспечивает их дистанционный доступ к различным образовательным учреждениям и непосредственное участие в лекциях, онлайн-семинарах, веб-конференциях и т. д. Нормативная правовая регламентация Следственный комитет Российской Федерации раскрыл статистику заявлений и уголовных дел, возбужденных по фактам врачебных ошибок (ятрогенных преступлений). Согласно информации Следственного комитета России, в 2017 г. рассмотрено 6050 заявлений, по которым заведено 1791 уголовное дело [16]. Однако некоторые члены медицинского сообщества предполагают, что врачебную ошибку следует рассматривать в первую очередь не через призму правовых отношений, а как проблему, раскрывающуюся и решаемую в медицинской сфере [10]. Надо сказать, что институт врачебной ошибки представляет собой весьма специфический предмет отечественной судебной практики [17-19]. Необходимо отделять врачебную ошибку от элементарного невежества, когда речь идет об отсутствии базовых знаний и банальной безграмотности. Помимо этого, не стоит забывать, что в медицине, к сожалению, имеет место и такой фактор, как случайность. Российская нормативная правовая база не содержит в настоящий момент понятия «врачебная ошибка». При этом анализ зарубежного законодательства показал, что единое определение врачебной ошибки на мировом уровне юристами также не выработано [20]. Квалификация врачебных ошибок по общему правилу сегодня осуществляется по ряду статей Уголовного кодекса Российской Федерации 27, однако ни одна из них, по мнению представителей Следственного комитета Российской Федерации, не учитывает особенностей профессиональной медицинской деятельности [21]. Следственный комитет Российской Федерации совместно с союзом «Национальная медицинская палата» подготовил поправки в УК РФ, предусматривающие введение новых составов преступлений, сопровождающихся уголовным преследованием,- ятрогенные (связанные с врачебной ошибкой) преступления. Так, проект статьи 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» устанавливает уголовную ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи путем неисполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Диспозиция данной нормы содержит указание, что это должно привести по неосторожности к гибели человеческого плода и/или причинению тяжкого вреда здоровью человека (для 1-й части); смерть человека по неосторожности (для 2-й части); и смерть двух (и/или более лиц) по неосторожности (для 3-й части). Авторами законопроекта предложен следующий ряд санкций за данное преступление: штраф до 200 тыс. рублей либо лишение свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет (1-я часть); штраф до 500 тыс. рублей либо лишение свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет (2-я часть); лишение свободы на срок до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет (3-я часть). Проект статьи 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи», в свою очередь, предусматривает указание некорректной информации при заполнении медицинской документации, ее сокрытие либо уничтожение, а равно сокрытие, уничтожение, подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) другим медицинским работником. В качестве диспозиции предусмотрено причинение тяжкого вреда здоровью, либо гибель плода, либо смерть одного или более лиц (1-я часть), либо то же деяние, совершенное должностным лицом либо лицом, осуществляющим управленческие функции в медицинской организации (2-я часть). Санкции соответствующие: штраф в размере до 300 тыс. рублей либо лишение свободы на срок до 3 лет; и штраф в размере до 1 млн рублей либо лишение свободы на срок до 5 лет. Необходимо особо отметить, что разработчики вышеуказанных норм под плодом человека предлагают понимать внутриутробно развивающийся человеческий организм с 9-й недели беременности до рождения. По действующей статье 235 УК РФ вносится предложение по новой редакции, предусматривающей уголовную ответственность за осуществление лицом медицинской и/или фармацевтической деятельности на основании поддельных (подложных) документов об образовании и/или иных документов либо без документов, предоставляющих право на данные виды деятельности. Заключение Уточнение классификации врачебных ошибок и ятрогенных заболеваний, изучение причин их возникновения и разработка соответствующих профилактических мероприятий являются весьма актуальной и приоритетной научно-практической проблемой. Прежде всего, необходим постоянный мониторинг врачебных ошибок на уровне медицинской организации, района, города и в целом по стране с созданием реестра врачебных ошибок. Необходимо сформировать и изучить профессиограммы врачей тех медицинских специальностей, результаты деятельности (и «цена» врачебной ошибки) которых имеют наиболее выраженный социально-экономический эффект: хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов, эпидемиологов и др. Особо следует в дальнейшем рассмотреть и ошибки, допускаемые средним медицинским персоналом, который осуществляет непосредственный профессиональный и личный контакт с пациентами. Следует улучшить профессиональную подготовку всех категорий медицинских работников с использованием инновационных образовательных технологий. Одновременно следует усилить все виды государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества медицинской деятельности. Правовое обеспечение проблемы врачебных ошибок и ятрогенных заболеваний находится в стадии законодательного оформления. После принятия соответствующих новых законодательных инициатив необходимо активизировать работу с медицинским сообществом по их изучению. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.