Full Text

Введение Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - первичная кардиомиопатия с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), вызванной мутациями в генах сократительных белков миокарда. С данным заболеванием ассоциируется высокий риск внезапной сердечной смерти (ВСС), в том числе у лиц молодого возраста [1-6]. Ишемия миокарда - один из синдромов, который сопровождает данное заболевание. Ишемия миокарда может послужить субстратом для возникновения нарушений сердечного ритма, в том числе жизнеугрожающих, развития сердечной недостаточности. Причины ишемии миокарда при ГКМП могут быть обусловлены различными механизмами, такими как диастолическая дисфункция ЛЖ, обструкция выносящего тракта ЛЖ, относительная коронарная недостаточность, микроваскулярная дисфункция, а также присоединение атеросклеротического поражения коронарных артерий у пациентов пожилого возраста [1, 7-9]. В настоящее время известно, что пациенты с ГКМП могут доживать до пожилого и старческого возраста [8, 10-13] и у данной когорты больных может присоединяться атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Доля ИБС у пациентов с ГКМП может составлять от 21,6 до 75% [1, 8, 14, 15]. Ишемия миокарда в таком случае - результат коморбидной патологии. Своевременное выявление причины ишемии миокарда и, по возможности, ее устранение имеет большое значение для течения ГКМП и прогноза у пациентов. Цель исследования - комплексная клинико-инструментальная оценка больных ГКМП с ишемией миокарда. Материалы и методы Проведено открытое проспективное нерандомизированное исследование, в которое были включены 104 пациента с ГКМП (рис. 1). Из 104 пациентов с ГКМП документированная ишемия миокарда по данным нагрузочных ЭКГ тестов выявлена у 70 (67,3%) больных - I группа (см. рис. 1). У 34 (32,7%) пациентов ишемия миокарда отсутствовала - II группа. С целью оценки коронарного русла из 70 пациентов с ишемией миокарда (I группа) 66 выполнена коронароангиография (КАГ) и 4 больным - мультиспиральная компьютерная томография с коронароангиографией (МСКТ-КАГ). По результатам КАГ и МСКТ коронарных артерий пациенты разделены на две подгруппы: подгруппа 1 - больные с ГКМП с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий - 29 (41,4%) человек, подгруппа 2 - больные с ГКМП без атеросклеротического поражения коронарных артерий - 41 (58,6%) человек. Среди 34 пациентов II группы у 10 присутствовали жалобы на ангинозные боли за грудиной, но без регистрации депрессии сегмента ST при нагрузочном ЭКГ-тесте. Данным больным проведена КАГ (n=8) и МСКТ коронарных артерий (n=2) согласно рекомендациям. Атеросклероза коронарных артерий по данным исследования не выявлено. Исследование включало сбор анамнеза, данные объективного, лабораторного и инструментального исследований. Биохимический анализ крови проводился на автоматическом анализаторе AU 680 Beckman Coulter (США). Регистрация электрокардиографии (ЭКГ) выполнялась на аппарате Shiller (Швейцария) в 12 стандартных отведениях. Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) осуществлялось на аппаратах «Инкарт» (Россия) и Shiller (Швейцария). Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате My Lab 50 (Esaote, Италия). Диастолическая функция ЛЖ оценивалась с использованием показателей Е/А трансмитрального потока, индексированного объема левого предсердия, скорости трикуспидальной регургитации, соотношение Е/е' среднее. Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (2015, 2017) [16-19]. Проба с физической нагрузкой проводилась на вертикальном велоэргометре или тредмиле фирмы Schiller. Анализ толерантности к физической нагрузке (ТФН) при тредмил-тесте оценивался в метаболических единицах, а при ВЭМ - в ваттах. ТФН ранжировалась от низкой до очень высокой с присуждением баллов от 1 до 4 соответственно. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на аппарате Avanto (Siemens, Германия). МСКТ коронарных артерий выполнялась на аппарате Toshiba Aquilion 64 с ЭКГ-синхронизацией, с введением рентгеноконтрастного йодсодержащего препарата. КАГ выполнялась на ангиографе Toshiba (Япония). Ангиографическая градация по выраженности стеноза коронарных артерий проводилась следующим образом: 1 - неизмененные коронарные артерии, без стенотического поражения; 2 - стенозирование просвета коронарных артерий <50% (кроме ствола левой коронарной артерии) - необструктивное поражение; 3 - умеренное поражение, 50-69%; 4 - ангиографически значимое поражение l70%. Значимым поражением ствола левой коронарной артерии считали уровень стеноза l50% [20]. Перфузию миокарда оценивали по шкале Myocardial Blush Grade (MBG) от 0 до 3, где MBG 0 - отсутствие перфузии миокарда; MBG 3 - нормальная перфузия миокарда [21, 22]. Результаты и обсуждение Из 70 пациентов с документированной ишемией миокарда (I группа) по данным КАГ и МСКТ-КАГ атеросклероз основных коронарных артерий выявлен у 29 человек (41,4%). Средний возраст пациентов - 64,8 года. Среди пациентов с ГКМП с ишемией миокарда и атеросклерозом коронарных артерий чаще встречались пациенты среднего (34,4%) и пожилого возраста (41,4%; рис. 2). В большинстве случаев наблюдались ангиографически значимые стенозы коронарных артерий (n=21; 72,4%; рис. 3). Чаще поражение имело однососудистый характер (рис. 4). Баллонная ангиопластика cо стентированием коронарных артерий проведена 15 пациентам с ГКМП с ангиографически значимыми стенозами, аортокоронарное шунтирование - 6 больным. По клиническим данным, у этих пациентов снизился функциональный класс стенокардии и уменьшились количество и частота нарушениий ритма (по данным ХМ-ЭКГ). Таким образом, качество жизни у пациентов ГКМП после выполненных вмешательств на коронарных артериях значимо улучшилось, что подтверждено соответствующими опросниками. ps2019si.4elibrary.0000151.jpg Интересным являлся факт, что у 41 пациента с ГКМП (58,6%), несмотря на наличие документированной ишемии миокарда, атеросклероз коронарных артерий отсутствовал. Одной из важных задач проведенного исследования явилась оценка коронарного русла у больных ГКМП с ишемией миокарда в отсутствие атеросклероза коронарных артерий как возможной причины ишемии миокарда. Несмотря на то что диаметр коронарных артерий у больных ГКМП был больше, чем в норме, у пациентов с ГКМП с документированной ишемией миокарда без атеросклероза коронарных артерий выявлен меньший диаметр проксимальной части ПМЖВ, в отличие от пациентов без ишемии миокарда (р=0,008; табл. 1). Это, по нашему мнению, может свидетельствовать о несоответствии потребности в кровоснабжении миокарда при физической нагрузке у больных ГКМП с меньшим диаметром ПМЖВ и, как результат, возникновении ишемии миокарда, что является важным в понимании патогенетических механизмов ишемии миокарда у данных пациентов. Субстратом для ишемии может быть нарушение микроциркуляции в миокарде. Для оценки микроциркуляции у больных ГКМП во время КАГ проведена оценка перфузии миокарда по шкале MBG. Применение данной шкалы у пациентов ГКМП предложено и использовано впервые. Она легка в применении и не требует дополнительного оборудования и материальных затрат. Снижение перфузии в миокарде у больных ГКМП без атеросклероза коронарных артерий выявлено в 44,1% случаев в бассейне пмжв и в 16,1% случаев - в бассейне ПКА (MBG < 3). В бассейне ОВ нарушения микроциркуляции в группах не выявлено (MBG=3). Уменьшение перфузии по шкале MBG было взаимосвязано с высоким индексом массы миокарда ЛЖ, нарушениями ритма сердца: пароксизмальными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями. Общеизвестно, что нарушения ритма играют важную роль в развитии ВСС. Соответственно, оценка нарушений микроциркуляции может иметь важное значение для определения тактики ведения данных пациентов с целью предотвращения ВСС. Примечательно, что в реальной клинической практике из 41 обследованного пациента с ГКМП с ишемией миокарда без атеросклероза коронарных артерий (подгруппа 2) у 27 пациентов (65,8%; средний возраст 61,1 года) ранее установлен диагноз различных форм ИБС. Под маской острого коронарного синдрома заболевание дебютировало у 11 (40,7%) пациентов. Диагноз ГКМП у данных пациентов ранее не в дифференциально-диагностическом ряду не рассматривался. Гипердиагностике ИБС способствовали наличие синдрома стенокардии, псевдоинфарктные изменения на ЭКГ, а также положительные пробы с физической нагрузкой. С другой стороны, присоединившийся атеросклероз у больных с уже известным диагнозом ГКМП может быть нераспознанным. Все это имеет достаточно серьезные последствия для пациентов, поскольку выбирается неверная тактика ведения, а это, в свою очередь, определяет прогноз и качество жизни пациентов. В связи с тем что сопутствующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий вносит существенный вклад в развитие ишемии миокарда и может ухудшать прогноз у пациентов ГКМП, а данные о факторах риска развития атеросклероза у больных ГКМП малоизучены, в нашей работе этой проблеме уделено особое внимание. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития атеросклероза у больных ГКМП и рассчитаны их пороговые значения: •старший возраст (более 65 лет), •отягощенный семейный анамнез по ИБС, •более высокие значения САД (l200 мм рт. ст.), ДАД (l130 мм рт. ст.), •более длительное течение АГ (l11 лет). Это важные факторы для настороженности врача по поводу сопутствующего атеросклероза коронарных артерий у больных ГКМП с ишемией миокарда. Ключевым моментом явилось изучение возможных патогенетических механизмов у больных ГКМП с ишемией миокарда в отсутствие атеросклероза коронарных артерий. В ходе исследования установлено, что у данных пациентов с ГКМП с ишемией миокарда без атеросклероза коронарных артерий при увеличении ИММЛЖ формируется диастолическая дисфункция с уменьшением полости ЛЖ, что проявляется уменьшением конечно-диастолического объема и ударного объема (табл. 2). Снижение ударного объема в итоге приводит к низкому выбросу крови в аорту и как результат - к уменьшению поступления крови в коронарные артерии с развитием ишемии миокарда. Полученные данные необходимы для более глубокого понимания причины ишемии миокарда и выявления предопределяющих ее факторов на основании комплекса клинических и инструментальных обследований пациентов с ГКМП. Эти данные не только расширяют теоретические знания о данной проблеме, но и требуют внедрения в клиническую практику. Суммируя результаты проведенного комплексного исследования, мы еще раз подтвердили наличие ишемии миокарда у больных ГКМП и ее многофакторность. Показано, что у больных ГКМП, особенно старшей возрастной группы, возможно присоединение сопутствующего атеросклероза коронарных артерий, который вносит существенный вклад в формирование ишемии миокарда у больных ГКМП и утяжеляет их клинический статус. ps2019si.4elibrary.0000153.jpg Оценка общепринятых факторов риска ИБС у больных ГКМП выявила наиболее значимые из них у данной когорты пациентов (старший возраст, уровень САД и ДАД, длительность течения АГ, отягощенный по ИБС семейный анамнез). Полученные данные необходимы в практической деятельности врача в рамках особой настороженности у данной категории пациентов с ГКМП на предмет наличия сопутствующего атеросклероза коронарных артерий, а также воздействия на модифицируемые факторы риска. Установлено, что сопутствующий атеросклероз коронарных артерий у больных ГКМП оказывает влияние на клинический статус пациентов. Степень стеноза коронарных артерий у пациентов с ГКМП может иметь принципиальное значение в связи с выраженной массой миокарда, для кровоснабжения которой требуется больший объем кровотока. Дальнейшего изучения требуют ближайшие и отдаленные результаты проведенного у пациентов ГКМП стентирования коронарных артерий, а также вопрос о степени значимости стенозов у данной категории больных с учетом высокого ИММЛЖ. Проведенное чрескожное вмешательство на коронарных артериях у пациентов ГКМП с ангиографически значимыми стенозами позволило значительно снизить функциональный класс стенокардии и улучшить качество жизни данной когорты больных. У пациентов с ГКМП без атеросклероза коронарных артерий интересной представляется оценка перфузии с помощью шкалы MBG, которая впервые была использована для данных пациентов в нашей работе. В реальной клинической практике этот показатель может быть рассчитан при выполнении КАГ и не требует дополнительного материально-технического оснащения, но может ответить на ряд вопросов о течении заболевания у пациентов с ГКМП. Выявленная связь нарушения перфузии миокарда с нарушениями ритма сердца позволит выбирать правильную тактику ведения больных с целью предотвращения жизнеугрожающих нарушений ритма и снижения ВСС. Заключение Проведенное исследование позволило выявить фокус-группу пациентов с ГКМП и ишемией миокарда с атеросклерозом КА и без него и очертить их клинико-инструментальный профиль, что актуально для практического врача в реализации дифференцированного углубленного обследования больных ГКМП. Своевременное выявление причины ишемии миокарда у больных ГКМП и ее устранение имеет важное медико-социальное значение, так как позволит улучшить качество жизни пациентов с ГКМП и повлиять на течение заболевания и прогноз. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. G. Poteshkina

Pirogov Russian National Research Medical University; City Clinical Hospital № 52 of Moscow Healthcare Department

E. A. Kovalevskaya

City Clinical Hospital № 52 of Moscow Healthcare Department

Email: tolyaaa@mail.ru

N. S. Krylova

Pirogov Russian National Research Medical University; City Clinical Hospital № 52 of Moscow Healthcare Department

D. V. Fettser

City Clinical Hospital № 52 of Moscow Healthcare Department

References

Statistics