Полный текст

Введение
Работа в море имеет особую специфику, которая негативно влияет на здоровье человека. Так, установлено, что в ходе адаптации организма к высоким температурам может наблюдаться не только повышение температуры тела. Нахождение в жарком климате в течение длительного времени приводит к учащению пульса и дыхания. Также можно наблюдать снижение артериального давления и угнетение секреторной и моторной функции [1]. Практика показывает, что члены палубной команды постоянно подвергаются интенсивной инсоляции, которая может как спровоцировать тепловой или солнечный удар, так и привести к более серьезным последствиям (рак кожи, заболевания глаз). Результаты исследований также позволяют отметить у членов судового экипажа изменения водно-солевого, витаминного, углеводного и белкового обмена, что отрицательно воздействует на их здоровье и трудоспособность. Особо стоит подчеркнуть, что продолжительное воздействие различных негативных факторов морской среды на человека является причиной появления функциональных отклонений, которые могут развиться в преморбидные и патологические состояния [1].
Сложившаяся многолетняя практика показывает, что вопросы сохранения здоровья моряков имеют первостепенное значение. Поэтому при формировании судовой команды с целью своевременного определения годности к выполнению должностных обязанностей моряки в обязательном порядке проходят предрейсовые медицинские осмотры, по результатам которых они могут быть допущены или не допущены к работе в море. По данным исполнительного директора компании Vikand, значительное число моряков (называется цифра 10 тыс.) ежегодно уходят из отрасли по причине болезней, которые можно было бы предотвратить [2], что говорит о недостаточной проработке данного вопроса.
По мнению автора, выявленная проблема является многоаспектной, поскольку ее решение затрагивает несколько факторов. Во-первых, это скрытые болезни, которые обнаружить в ходе осмотра не всегда возможно. Во-вторых, это нарушение процедуры проведения предрейсового медицинского осмотра, причем со стороны как моряков, так и медицинских работников. В-третьих, это недостаточное внимание к сохранению здоровья моряков со стороны иностранных судовладельцев, которые до сих пор не требуют включения в состав комиссии таких значимых специалистов, как кардиолог и уролог, а также расширенного перечня тестов и анализов.
Цель настоящего исследования состоит в анализе современного порядка проведения медицинских осмотров моряков и лиц, которые собираются работать на морских судах (включая лоцманов и поступающих на обучение по профессиям и специальностям, предусматривающим работу на судне). Это позволит предложить рекомендации, ориентированные на повышение качества осмотра и предупреждение направления на борт судна членов экипажа, непригодных к работе в море, что также обеспечит снижение расходов судовладельцев на незапланированную репатриацию заболевших моряков.
Материалы и методы
В ходе настоящего исследования были проанализированы отечественные и международные документы, содержащие нормы и правила, соблюдение которых позволит определить требования по обеспечению безопасности на море с позиции здоровья членов экипажа. Источниками информации, на основании которой изучали процесс проведения медицинского осмотра будущих членов плавсостава, стали нормативные документы и собственные исследования автора. Проблемные аспекты негативного воздействия производственных условий на моряков, выполняющих должностные обязанности на морском судне, освещены в работах А. Л. Боран-Кешишьян, К. В. Конфино, М. А. Никоноровой, Т. Н. Тимченко и других авторов [3—7].
В ходе исследования были использованы аналитический метод и метод системного анализа. Применен также метод устного опроса: очное глубинное интервью, респондентами которого выступили моряки и медицинские работники, имеющие длительный (более 10 лет) опыт работы в проведении медицинских осмотров. Для проведения дополнительных исследований с целью раскрытия информации относительно правил прохождения предрейсовых осмотров моряков для работы на иностранных судах были опрошены сотрудники крюинговых компаний. В качестве респондентов выступили рядовые сотрудники и директора компаний (процентное соотношение составило 60:40), опыт работы которых в данной сфере составляет не менее 10 лет.
Результаты исследования
В настоящий момент в значительной степени изменились факторы внешней и внутренней среды, которые формируют условия работы моряков. Так, под влиянием геополитических факторов наблюдается увеличение продолжительности рейсов, что обусловливает более длительное воздействие на членов экипажа морской среды и производственных и социально-бытовых условий (шум, вибрация, нарушение правильного питания и др.).
Также не стоит оставлять без внимания фактор социально-экономического развития, который включает не только структурные и качественные изменения в экономике, но и трансформацию образования и человеческого капитала в направлении усиления значимости применения цифровых решений. В этой связи особую тревогу вызывает тенденция геймификации, стремительно набирающая темпы роста и влияющая на человека не только положительно. В частности, исследования, проведенные в одном из морских высших учебных заведений, занимающихся подготовкой специалистов для морского транспорта, выявили негативные последствия ежедневого использования современных гаджетов: нарушение когнитивных функций, рассеянное внимание, психологическую нестабильность, эмоциональную подавленность, нарушение циркадных ритмов [8].
В качестве отрицательного воздействия внутренней среды на здоровье моряков выделим стремление судовладельцев сократить расходы на содержание экипажа. Это привело к исключению из членов судовой команды квалифицированных медицинских работников, что обусловило снижение качества оказываемой на борту судна первой помощи и усилило опасность причинения вреда здоровью.
Результаты практических исследований, проведенных Калининградской региональной общественной организацией Российского профсоюза моряков, выявили проблему внезапного возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются одними из самых распространенных среди моряков: у 80% плавсостава отмечаются сердечно-сосудистые заболевания, у 30% из них заболевания возникают внезапно и развиваются стремительно [9]. Установлено, что наличие ишемической болезни сердца характерно для судомехаников, а гипертензии — для механиков и штурманов. Опасность таких болезней заключается в возможности наступления инфаркта или инсульта, а в качестве причин медики называют нервно-психическое напряжение, резкий переход из одного климатического и часового пояса в другой, несбалансированное питание, высокий уровень стресса [9], что является вполне обычными условиями работы членов экипажа морского судна. В этой связи автор солидарен с мнением о значимости решения проблемы оценки состояния здоровья моряков, в том числе посредством проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров [10].
Изучение нормативно-правовых документов, регулирующих вопросы состояния здоровья моряков, позволило установить следующее. В ст. 55 Кодекса торгового мореплавания (КТМ) РФ определены требования, которым должно удовлетворять здоровье тех, кто претендует на допуск или уже допущен к работе на морском судне. В комментариях к ст. 55 содержатся пояснения, касающиеся порядка проведения медицинского осмотра будущих членов экипажа морских судов (рис. 1).
Правилом I/9 Конвенции о дипломировании моряков и несении вахты [12] установлено следующее:
каждая сторона Конвенции определяет требования к состоянию здоровья членов экипажа и разрабатывает процедуру выдачи медицинского свидетельства;
оценку состояния здоровья должны проводить практикующие врачи.
В соответствии с Манильскими поправками [13], раздел A-I/9 (медицинские требования), при прохождении медицинского осмотра следует руководствоваться критериями стандартов физической пригодности и состояния здоровья моряков (рис. 2).
Поправками определена и ответственность страны, на территории которой выдаются медицинские свидетельства (в документе [13] определена как Сторона) по следующим направлениям:
проведение медицинских осмотров исключительно квалифицированными и опытными врачами;
разработка положения, в соответствии с которым определяются критерии признания врачей;
ведение списка врачей, которые могут выдавать заключения о пригодности моряков (список должен быть предоставлен иным Сторонам, компаниям и морякам в соответствии с их запросами);
Сторона разрабатывает рекомендации, в соответствии с которыми проводятся медицинские осмотры.
В рекомендациях должны быть определены пределы свободы действий врачей касательно медицинских требований к здоровью моряка (с учетом выполняемых должностных обязанностей). При этом необходимо подчеркнуть, что свобода действий не должна предоставляться в отношении минимальных стандартов зрения для членов палубной команды, в должностные обязанности которых входит наблюдение. Для них также требуется проверять цветовое зрение (периодичность проверки составляет один раз в 6 лет).
Очевидно, что нормативные акты регламентируют общие правила, в соответствии с которыми должны определяться физическая пригодность и состояние здоровья плавсостава. Тем не менее, учитывая сложность оказания квалифицированной медицинской помощи морякам, находящимся на борту судна, вследствие отсутствия дипломированного врача, вопросам прохождения медицинского предрейсового осмотра должно быть уделено первостепенное значение. Особый акцент при проведении медицинского осмотра должен быть сделан на исследование особенностей заболеваний, характерных для отдельных должностей, и состояния здоровья отдельных членов судовой команды, что повысит вероятность своевременного оказания первой помощи во время рейса и минимизирует риск развития профессиональных заболеваний.
Обсуждение
В действующей редакции Концепции развития морской медицины в РФ определено, что мероприятия по сохранению здоровья и оптимальных психофизиологических возможностей человека, профессиональная деятельность которого направлена на освоение Мирового океана, являются одним из важнейших условий реализации эффективной национальной морской политики нашей страны [14]. Особый акцент сделан на то, что благодаря развитию системы охраны здоровья членов судового экипажа, которая удовлетворяет не только национальным, но и международным требованиям в области безопасности мореплавания, будет создана соответствующая среда, обеспечивающая высокий уровень развития современного отечественного флота и являющаяся гарантом экономической независимости и национальной безопасности страны [14]. В работе [15] также отмечена приоритетность развития национального и регионального морского здравоохранения в направлении оказания медицинской помощи морякам в море.
С целью усиления мониторинга здоровья членов плавсостава с 1 марта 2023 г. вступил в силу приказ Минздрава России [16]. В соответствии с его основными положениями для моряков, которые планируют работать на судне, существенно изменился порядок прохождения предрейсового медицинского осмотра. Например, значительно расширен перечень врачей. Учитывая наиболее проблемные аспекты здоровья моряков, в дополнение к уже существующему списку сегодня они также должны получить заключение кардиолога, уролога или акушера-гинеколога с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования. Также увеличилось количество анализов, тестов и иных исследований. Например, один раз в 3 года необходимо делать эзофагогастродуоденоскопию и УЗИ сердца (ранее такие исследования не проводились).
Также дополнительно введены:
анкетирование в целях сбора анамнеза;
расчет на основании антропометрии индекса массы тела;
химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов [16].
Данный закон предусматривает проведение как предварительного медицинского осмотра (для определения возможности лица, которое претендует на допуск к работе в море или поступает работать лоцманом, выполнять должностные обязанности в обычном режиме и в чрезвычайных условиях), так и ежегодного (или периодического).
В качестве положительного момента можно отметить, что результаты некоторых анализов и заключения отдельных врачей, сделанные при первичном осмотре, действительны в течение 3 лет, поэтому на ежегодном предрейсовом осмотре сокращается количество врачей и анализов, что снижает его стоимость и время прохождения.
В отличие от предварительного, ежегодный предрейсовый осмотр выполняется с целью установления динамики состояния здоровья тех, кто уже получил допуск и работает на судне. Проведение динамического наблюдения позволяет своевременно выявить начинающееся профессиональное заболевание, а также ранние признаки негативного воздействия морской и рабочей среды. В частности, опрос врачей, принимающих участие в таких осмотрах, показал, что уже есть случаи выявления серьезных заболеваний на ранней стадии (например, рак предстательной железы), что позволило своевременно направить моряков на лечение и избежать сложностей (и даже летального исхода) в случае обострения болезни во время рейса.
Законом установлено, что при проведении медицинского осмотра медицинские организации наделены правом получения интересующей их информации относительно здоровья пациента. Они могут воспользоваться данными медицинской информационной системы той организации, в которой осматриваемый получал первичную медико-санитарную помощь. Также закон предусматривает, что в случае отказа моряка хотя бы от одного из осмотров практикующими профильными врачами или исследования (тест или анализ) медицинское учреждение имеет право медицинское заключение не оформлять [16].
При условии выполнения всех требований и соответствия здоровья установленным нормам выдается медицинское заключение как на бумажном носителе, так и в виде электронного документа. Последний создается с использованием специальных информационных систем и подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью врача-профпатолога. Медицинское заключение в бумажном формате также подписывается врачом-профпатологом.
Таким образом, очевидно, что совершенствование системы проведения медицинских осмотров для моряков и лиц, желающих работать в море, обеспечивает получение информации, позволяющей оценивать состояние здоровья комплексно и выявлять тревожные симптомы на ранних стадиях.
Также стоит подчеркнуть, что сегодня такой подробный медицинский осмотр применяется, как правило, для моряков, работающих под российским флагом. Опрос представителей крюинговых компаний показал, что далеко не все иностранные судовладельцы предъявляют такие жесткие требования. Некоторые судовладельцы до сих пор принимают результаты предрейсового осмотра по старым правилам, хотя есть и исключения. Судоходные компании, которые действительно заботятся о предупреждении развития профессиональных заболеваний у моряков, принимают результаты предрейсового осмотра, пройденного исключительно в соответствии с новыми требованиями, что снижает риск проявления болезней во время рейса.
Стоит также подчеркнуть, что проводить предрейсовый осмотр моряков могут только организации, имеющие соответствующую лицензию, наличие которой можно проверить несколькими способами:
получить выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;
уточнить информацию на сайте Федресурс;
получить выписку из реестра лицензий на сайте Росздравнадзора;
заказать выписку через сайт «Госуслуги».
В выписке будет информация о сроках лицензии, а также о лицензируемой деятельности и оказываемых услугах.
Новый подход к организации проведения предрейсовых медицинских осмотров моряков имеет как положительные (сохранение здоровья), так и отрицательные (увеличение стоимости и длительности осмотра) стороны. Тем не менее, пока на борту судна существует опасность угрозы здоровью экипажа, в том числе вследствие развития болезней, симптомы которых могут быть обнаружены исключительно в результате проведения тщательного обследования организма, актуальность ужесточения правил исследования здоровья потенциальных членов судовой команды не вызывает сомнений.
Однако сбор и анализ персональных данных, полученных в ходе осмотра, позволяет не только проявлять заботу о здоровье плавсостава. На его основе появляется возможность формирования общей и внутренней картины здоровья каждого моряка, входящего в состав команды, а также прогнозирования его состояния во время рейса. При этом подчеркнем, что изучение внутренней картины здоровья является важным условием обеспечения жизнедеятельности членов экипажа, поскольку она представляет собой отношение индивида к своему здоровью, осознания его ценности и является мотивационным стимулом к реализации мер по самосохранению.
Вместе с тем в ходе проведения исследования были выявлены следующие тревожные факты. Во-первых, опрос моряков и представителей крюинговых компаний показал, что до сих пор некоторые компании, формирующие судовую команду для иностранных судовладельцев, принимают медицинское заключение, оформленное в соответствии со старыми правилами. Таким образом, зарубежные работодатели проявляют должную заботу о здоровье моряков не в полной мере. Во-вторых, установлено, что не все моряки понимают значимость своевременного выявления медицинских проблем. Поэтому по разным причинам (экономия денежных средств, сокрытие диагноза, препятствующего работе в сложных условиях) они идут по пути нарушения закона: приобретают фальшивые медицинские документы [17], а также вступают в сговор с медицинскими работниками с целью фальсификации результатов комиссии [18]. Все вышесказанное является залогом некачественного предрейсового осмотра и может стать причиной не только развития серьезного заболевания или летального исхода, но и дополнительных расходов судовладельца, вызванных необходимостью оказания экстренной помощи и несвоевременной репатриацией моряка, что актуализирует разработку рекомендаций в направлении повышения качества медицинского осмотра членов судовой команды.
Заключение
Вопросам развития морского здравоохранения всегда уделялось пристальное внимание, поскольку своевременное оказание медицинской помощи морякам вследствие множества объективных причин возможно далеко не всегда. Введение нового порядка прохождения медицинских осмотров для тех, кто только планирует или уже связал свою жизнь с морем (в основном речь идет о работе на судах под отечественным флагом), является вполне обоснованным. При этом серьезным доводом, выступающим в качестве обоснования необходимости ужесточения порядка проведения осмотров, конечно, является возможность выявления ряда заболеваний на ранних стадиях, что будет способствовать укреплению здоровья нации.
Вместе с тем, как представляется автору, статистика результатов медицинских осмотров должна быть использована не только для обнаружения угрозы здоровью членов экипажа до момента заключения рабочего контракта, что многократно усилит эффективность проводимых медицинских осмотров. На ее основе появляется возможность сделать вероятностный прогноз проявления болезней во время рейса и разработать рекомендации по следующим ключевым направлениям.
Во-первых, это рекомендации для члена экипажа, ответственного за оказание первой медицинской помощи на борту. Обладая информацией относительно проблемных аспектов, связанных со здоровьем судовой команды, ответственный сотрудник уже на берегу получит дополнительные навыки оказания медицинской помощи и разработки превентивных мер в контексте снижения риска возможного проявления заболевания. Особое внимание в этом случае следует уделять изучению практических аспектов (стажировка в медицинских учреждениях с целью получения навыков оказания первой помощи на судне).
Во-вторых, на основе анализа и синтеза персональных данных будет получена более точная информация, которую можно использовать для пересмотра перечня лекарств судовой аптечки.
В-третьих, наличие персональной информации позволит сформировать не только общую, но и внутреннюю картину здоровья моряка, что создаст базис для развития у членов экипажа мотивации к самосохранению через проведение соответствующих тематических бесед на берегу (проведение психологических тренингов) и во время рейса (в том числе с использованием возможностей телемедицины).
Использование качественных предрейсовых медицинских осмотров не только для определения состояния моряка и выявления скрытых угроз его здоровью, но и для формирования персональной базы данных обеспечит наличие статистической информации, способствующей дальнейшему развитию морской медицины и формированию судового экипажа на основе персонального подхода к сохранению здоровья. Также рекомендуется усилить работу в направлении расширения перечня врачей, тестов и анализов для более качественного предрейсового медицинского осмотра моряков на национальном и международном законодательном уровне.
Особое внимание следует уделить контролю за деятельностью медицинских организаций, которые имеют право осуществлять предрейсовый осмотр моряков. Для усиления ответственности медицинских работников и предотвращения случаев приобретения моряками подложных медицинских документов предлагается сформировать и утвердить перечень медицинских организаций, которые будут проводить предрейсовый осмотр в соответствии с установленными отечественным законодательством правилами вне зависимости от национальной принадлежности работодателя. В качестве ключевых критериев внесения организаций в данный перечень предлагаются следующие: наличие соответствующих лицензий [16] и отсутствие доказанных в судебном порядке случаев нарушения закона в части предоставления медицинских услуг, в том числе при оформлении заключения по результатам предрейсового осмотра моряков. Создание такого перечня позволит сократить количество недобросовестных медицинских учреждений (особенно частных) и улучшит качество проводимых осмотров.
В результате предложенных мер повысится эффективность мероприятий по сохранению здоровья и предупреждению развития профессиональных заболеваний плавсостава.

Об авторах

Марина Владимировна Ботнарюк

Автор, ответственный за переписку.
Email: mia-marry@mail.ru

Список литературы

Статистика

Cited-By