Moscow screening: breast cancer screening with mammography as a method of improving early stage cancer detection

S. P. Morozov; Морозов С. П.; N. N. Vetsheva; Ветшева Н. Н.; A. G. Ovsyannikov; Овсянников А. Г.; N. V. Ledihova; Ледихова Н. В.; E. V. Panina; Панина Е. В.; N. S. Polishchuk; Полищук Н. С.; O. S. Puchkova; Пучкова О. С.

doi:10.32687/0869-866X-2019-27-si1-623-629

МОСКОВСКИЙ СКРИНИНГ: ОРГАНИЗАЦИЯ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА КАК СПОСОБ ПОВЫСИТЬ ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА РАННИХ СТАДИЯХ

Авторы: Морозов С.П.¹, Ветшева Н.Н.¹, Овсянников А.Г.¹, Ледихова Н.В.¹, Панина Е.В.¹, Полищук Н.С.¹, Пучкова О.С.¹
Учреждения:
1. ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ»
Выпуск: Том 27 (2019): Спецвыпуск
Страницы: 623-629
Раздел: Статьи
URL: https://journal-nriph.ru/journal/article/view/160
DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-si1-623-629
Цитировать

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Статистика

Аннотация

A list of organizational, management, and clinical steps that are crucial for creating an effective breast cancer screening program as part of the state medical benefits scheme in Moscow is presented. We identified key performance indicators for each stage of the screening program. Performance of radiologists and radiology technicians was evaluated, including assessing the accuracy of both single and double reading of mammograms. We streamlined an efficient system for patient routing between the stages of the screening program and developed methodological materials for patients and medical specialists. A shortened structured protocol for mammography interpretation, including second reading, was created in compliance with terms of Moscow Compulsory Medical Insurance Fund. We conceived a framework of educational activities to assess and improve skills and knowledge of radiologists and other specialists participating in the screening.

Ключевые слова

злокачественные новообразования, молочная железа, скрининг рака, выявляемость, маммография, маршрутизация.

Полный текст

Введение Злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы лидируют в структуре онкологической заболеваемости и остаются ведущей причиной смерти от рака у женщин [1]. Размер новообразования, вовлечение лимфатических узлов и степень злокачественности являются основными факторами отдаленного прогноза. Если диагноз устанавливается на ранней стадии, 5-летняя относительная выживаемость составляет 98,6% по сравнению с 84,9% для рака молочной железы (РМЖ) с вовлечением регионарных лимфатических узлов и 25,9% при метастатической форме [2]. В России ежегодно от данного заболевания погибают около 21 тыс. женщин. Такие высокие показатели смертности связаны с преимущественным выявлением заболевания на поздней стадии развития, что, в свою очередь, обусловлено отсутствием современного популяционного скрининга РМЖ. Отношение смертности к заболеваемости в 2017 г. составило 33%; таким образом, умирают 33 из 100 пациенток с РМЖ [3]. Этот же показатель в странах с работающими программами популяционного скрининга РМЖ ниже примерно в 2 раза (Нидерланды - 18,2%, Финляндия - 15,2%, Швеция - 16,7%) [4]. Только в Москве ежегодно выявляют до 6 тыс. новых больных РМЖ, из них 5,7% умирают в первый год с момента установки диагноза. На ранних стадиях (0-2) выявляют, казалось бы, большую долю (до 71%) образований. При этом мировые практики относят к ранним стадиям РМЖ только образования размером до 1 см, т. е. стадии 0-1b, что в настоящий момент составляет менее 20% [3]. В 1970 г. изобретение и внедрение маммографии стало прорывом в диагностике РМЖ, позволив выявлять его на доклинической стадии развития. Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление и предупреждение РМЖ, и представляет собой скрининг (от англ. screening - отбор, сортировка). Исследования влияния популяционного рандомизированного маммографического скрининга на показатели смертности подтвердили его эффективность [5]. После скрининговой маммографии при выявлении патологических образований пациентки направляются на комплексное дополнительное обследование, как правило, включающее в себя прицельную маммографию, ультразвуковое исследование, трепанобиопсию [6]. Эффективность популяционного маммографического скрининга была доказана восемью рандомизированными контролируемыми популяционными исследованиями, проведенными в США, Швеции и Великобритании, а также двумя исследованиями, проведенными в Канаде [4]. В большинстве международных программ скрининга РМЖ предусматривается активное обследование женщин 50-69 лет с интервалом в 2 года [7]. Самое продолжительное исследование с периодом наблюдения 29 лет проведено в Швеции. Это исследование стало первым, продемонстрировавшим связь между снижением смертности от РМЖ и приглашением на маммографический скрининг без предварительного клинического обследования молочной железы. Вместе с тем дискуссии относительно эффективности популяционного скрининга продолжаются. В ноябре 2016 г. был опубликован меморандум Европейского общества рентгенологов, специализирующихся на диагностике заболеваний молочной железы (EUSOBI), из 30 европейских стран, в котором решительно поддерживается использование маммографии в качестве массового популяционного скринингового инструмента. По мнению авторов, институты, ставящие под сомнение эффективность скрининга вопреки большому объему доказательств, накопленных более чем за три десятилетия, подвергают опасности жизни женщин [8]. С целью повышения выявляемости ранних стадий ЗНО молочной железы в условиях Территориальной программы государственных гарантий в городе Москве инициирован «Московский проект скрининга рака молочной железы с помощью маммографии». Цель работы - повышение активной выявляемости ЗНО молочной железы на ранних стадиях путем отработки наиболее эффективного с медицинской точки зрения и наименее экономически затратного алгоритма обследования и маршрутизации пациентов. Материалы и методы Методика скрининга. Проект реализуется с 15.03.2018 г. на основании Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.03.2018 № 167. В Московском скрининге приняли участие 12 медицинских организаций Департамента здравоохранения г. Москвы, относящихся к различным этапам оказания медицинской помощи, между которыми организованы эффективное взаимодействие и маршрутизация пациентов. В группу риска Московского скрининга РМЖ отнесены женщины: •в возрасте 50-69 лет; •без симптомов заболеваний, признаков поражений кожных покровов и пальпируемых новообразований молочных желез; •не имеющие ЗНО в анамнезе; •проходившие маммографию в двух проекциях более 2 лет назад. Программа скрининга состояла из трех этапов, переход между которыми определялся необходимостью более сложного дополнительного исследования и лечения (рис. 1). В медицинских организациях первого этапа женщины попадали на скрининговую маммографию по трем каналам: -диспансеризация; -направление врачами-клиницистами (терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами, гинекологами и т. д.); -активное приглашение силами отделений медицинской профилактики. На первом этапе в отделениях лучевой диагностики пациентам выполняли маммографическое обследование молочной железы и проводили интерпретацию результатов. В соответствии с методическими рекомендациями скрининговые маммографические исследования в организациях первого этапа описывались по сокращенной классификации BI-RADS с использованием категорий 0-1-2 [9]. При установке BI-RADS 1-й (нет очаговых изменений в молочной железе) или BI-RADS 2-й (выявлены доброкачественные изменения) категории женщинам выдавали памятку, что у них не выявлено ЗНО и на контрольную маммографию необходимо прийти через 2 года. Основанием для перехода на второй этап являлась категория BI-RADS 0 (выявленные изменения в молочной железе, подозритедьные на злокачественный характер и требующие дообследования), указанная в заключении врача-рентгенолога. В этом случае пациентке выдавали направление на консультацию к врачу-онкологу в медицинской организации второго этапа. Медицинские организации первого этапа: ГБУЗ «ДКЦ № 1 ДЗМ», ГБУЗ «ГП № 22 ДЗМ», ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ», ГБУЗ «ГП № 8 ДЗМ», ГБУЗ «КДЦ № 4 ДЗМ», ГБУЗ «ДЦ № 3 ДЗМ» филиал № 4, ГБУЗ «ГП № 109 ДЗМ», ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ». ps2019si.4elibrary.0000089.jpg На втором этапе медицинская помощь также осуществляется в амбулаторных условиях. Женщинам с заключением BI-RADS 0 проводилось дообследование в различном объеме. Первичный прием врачом онкологом-маммологом и второе чтение маммограмм врачом-экспертом определяли дальнейшие действия: -ультразвуковое исследование молочной железы; -прицельное маммографическое обследование и/или цифровой томосинтез; -трепанобиопсия под рентгенологическим или ультразвуковым контролем с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Медицинские организации второго этапа: ГБУЗ «ДКЦ № 1 ДЗМ», ГБУЗ «ГП № 8 ДЗМ», ГБУЗ «КДЦ № 4 ДЗМ», ГБУЗ «МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ», филиал МЦ «Клиника женского здоровья». После верификации диагноза и подтверждения наличия ЗНО молочной железы на повторном приеме врач онколог-маммолог устанавливал предварительный диагноз по системе TNM, в соответствии с которым пациентку направляли в медицинскую организацию третьего этапа для прохождения лечения. Медицинские организации третьего этапа: ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных», ГБУЗ «ГКБ им. Д. Д. Плетнева», ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А. С. Логинова ДЗМ». На этапе подготовки и запуска программы скрининга проведена масштабная работа, включившая многочисленные организационные, информационные, образовательные мероприятия, а также подготовку нормативных и методических материалов (см. рис. 1). ps2019si.4elibrary.0000091.jpg В целях эффективной реализации проекта достигнут ряд соглашений с Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС): -согласован укороченный протокол описания исследований, состоящий из буквенных обозначений качества выполненного снимка по классификации PGMI, плотности ткани молочной железы по классификации ACR и сокращенной шкалы классификации BI-RADS (0-2) (рис. 2); -установлена дополнительная оплата услуг «двойного чтения» маммографических снимков в рамках горизонтальных расчетов. Результаты ps2019si.4elibrary.0000093.jpg Организационный уровень. Результаты реализации проекта обобщены за период с марта 2018 г. по март 2019 г. (см. таблицу). За год было проведено 38 209 скрининговых маммографий, из них 84% - пациенткам, соответствующим группе риска (рис. 3). На дополнительные исследования в медицинские организации второго этапа направлены 3178 пациенток, что составило 8% от общего числа проведенных исследований. Мировыми практиками установлен порог перенаправленных на следующий этап в 10%, выше которого отмечается высокая доля ложноположительных результатов [10]. Доля таких направлений в проекте динамично снижалась с 24% в марте 2018 г. до 9,1% в феврале 2019 г. благодаря постоянному проведению методических совещаний и образовательных мероприятий (рис. 4). Фактически на втором этапе дополнительные обследования проведены 1941 женщине, что составляет 61% от общего числа направленных к врачу-онкологу на второй этап пациенток. Данный показатель в начале проекта не достигал 45%, большое количество женщин терялось между первым и вторым этапом. В октябре 2018 г. была внедрена система, позволяющая прослеживать движение пациентов между этапами оказания медицинской помощи, благодаря чему доля дообследованных пациенток увеличилась на 16% (рис. 5). Верификация результатов. ЗНО гистологически были подтверждены на втором этапе у 184 пациенток; в том числе на ранних стадиях (0-2) у 81%, что на 10% выше, чем до реализации проекта, и на 11% превышает целевой показатель Министерства здравоохранения Российской Федерации. Лечение проведено 77 пациенткам (окончательный диагноз соответствовал в 97% случаев стадии 0-2), при этом 64% образований имели размер до 1 см (рис. 6). Помимо высоких показателей выявляемости ЗНО на ранних стадиях за счет организационных преобразований удалось сократить срок первичного обследования до постановки диагноза более чем в 2 раза - с 20,0 до 9,7 дня, или на 51,5% (рис. 7). Обеспечение качества. Для оценки качества работы врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов в медицинских организациях первого этапа постоянно проводится экспертная оценка маммографических исследований. Всего экспертами было просмотрено 2626 маммограмм (6,8% от всех исследований, выполненных за период реализации проекта). Технические замечания выявлены в среднем в 30% исследований, из них преобладали нарушения укладки и позиционирования (рис. 8). В феврале был произведен переход на анализ технических замечаний по системе PGMI (от англ. Perfect, Good, Moderate, Inadequate), признанной стандартом для оценки качества скрининговых маммограмм [11]. При проверке качества описания маммографических снимков в среднем было выявлено 7% клинически значимых расхождений (рис. 9). Дополнительно клинически значимые расхождения состояли из гиподиагностики (пропуск находки) в 60% исследований, гипердиагностики (выявление «лишних» изменений) в 13% и нарушений интерпретации выявленных изменений в 27%. Выявленные технические замечания и клинические расхождения потребовали проведения организационно-контрольных и образовательных мероприятий, в том числе организацию «двойного чтения» с использованием Единого радиологического информационного сервиса (ЕРИС) и телемедицинских технологий. В целях профессионального развития участников проекта было проведено 7 вебинаров, в которых приняли участие 20 врачей; для 100 рентгенолаборантов было проведено 15 групповых мастер-классов, 8 семинаров, 2 конференции, 1 веб-лекция. Указанные образовательные мероприятия позволили снизить уровень технических замечаний в 10 раз, а клинически значимых расхождений - в 3 раза по сравнению с началом проекта. Динамика доли клинически значимых расхождений и технических замечаний представлена на рис. 10 и 11. Методический, образовательный и научный уровень. Результаты проекта отражены в научных публикациях, методических рекомендациях, а также представлены в средствах массовой информации. Для широкого информирования общественности и профессионального сообщества о проекте и методике маммографического скрининга создан веб-сайт (рис. 12). Таким образом, для московского здравоохранения сформирована модель организационно-управленческих и клинических мероприятий по созданию эффективной программы скрининга ЗНО молочной железы в рамках Территориальной программы государственных гарантий, подтвердившая эффективность превышением целевого показателя активной выявляемости ЗНО молочной железы на ранних (0-2) стадиях и достижением уровня в 81%. На основе проведенных исследований разработана система контрольно-образовательных мероприятий для оценки уровня компетенций и повышения знаний специалистов отделений лучевой диагностики, участвующих в скрининге. Ее эффективность подтверждается трехкратным снижением удельного веса клинически значимых расхождений при описании профилактических маммограмм до 5%. Заключение Научное обоснование, организация и реализация программы скрининга РМЖ внесли весомый вклад в развитие практического здравоохранения и медицинской науки в городе Москве. Успешный опыт командной работы позволил реализовать популяционный скрининг РМЖ, обеспечивающий достижение и превышение национальных целевых показателей активной выявляемости в рамках территориальной программы государственных гарантий города Москвы. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Благодарность Авторы проекта выражают глубокую благодарность руководителям и сотрудникам медицинских организаций Департамента здравоохранения г. Москвы, принимающих участие в реализации проекта.

Об авторах