Полный текст

Введение Стационарозамещающие формы организации и оказания медицинской помощи являются одним из прогрессивных методов повышения качества и доступности медицинской помощи, а также рационального использования коечного фонда круглосуточных стационаров [1-3]. Этот тренд определен как необходимостью повышения медико-социальной и медико-экономической эффективности лечебных учреждений, так и высокой потребностью населения в этом виде медицинских услуг. Центры амбулаторной хирургии с дневным стационаром являются самостоятельным учреждением или структурным подразделением медицинской организации, предназначенным для проведения операций в расширенном объеме с послеоперационным досуточным наблюдением пациентов. В них проводятся вмешательства, не требующие в послеоперационном периоде проведения мониторинга состояния пациента и наркотической аналгезии [4, 5]. Впервые методику выполнения оперативных вмешательств в амбулаторных условиях с выпиской пациента в тот же день начал использовать хирург Дж. Николь более 100 лет назад (Шотландия, Глазго, 1909 г.). При проведении анализа результатов лечения пациентов с ранней выпиской оказалось, что больные восстанавливались быстрее, при этом частота послеоперационных осложнений была ниже. Кроме того, его 10-летний опыт проведения оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня показал, что при сохранении качества оперативного лечения экономически данная методика в 10 раз эффективнее, чем оказание хирургической помощи в круглосуточном стационаре [6]. Однако отношение к выполнению оперативных вмешательств в амбулаторных условиях и ранней выписке из стационара в мировой врачебной практике стало меняться только во второй половине XX в. [1, 7]. По мнению многих исследователей, «хирургия одного дня» имеет не только экономический, но и социальный эффект. Техника выполнения операций, позволяющая пациентам в тот же день вернуться домой, в знакомую обстановку, снижает риск возникновения внутрибольничной инфекции и длительность нетрудоспособности. Быстрое возвращение к привычной жизни является ведущим фактором в оценке качества жизни пациента в послеоперационном периоде [1, 3, 8, 9]. Английские хирурги считают основным преимуществом методики «хирургии дневного стационара» сокращение сроков ожидания операций и освобождение коек в госпиталях для более тяжелых больных [7]. В распространении метода «однодневной хирургии» важную роль сыграло развитие законодательства. В 1980 г. в США перечень операций и манипуляций, проводимых в центрах амбулаторной хирургии, был утвержден в одном из разделов федерального закона. Это стало началом официального признания метода «хирургии одного дня» [10]. По данным исследования британских хирургов, доля пациентов, получавших лечение в дневных стационарах, от общего числа хирургических пациентов с 15% в 1989 г. увеличилась до 80% к 2007 г. А в педиатрической практике к 2010 г. эти показатели составили от 50 до 70% [7, 11]. Наиболее часто оперативные вмешательства в условиях стационара одного дня проводятся по следующим профилям: офтальмология (90%), урология (60%), общая хирургия (50%), гинекология (45%). Малая травматичность, доступность, достижение быстрого результата стали основой для широкого распространения хирургии дневного стационара и вывели ее за рубежом в лидеры амбулаторной хирургической практики. Анализ работы зарубежных клиник показал, что однодневная хирургия в педиатрии является наиболее желательным вариантом осуществления плановых оперативных вмешательств детям [12, 13]. Создание в Российской Федерации Центров амбулаторной хирургии с дневными и однодневными стационарами при крупных поликлиниках и медицинских объединениях было одобрено решением межрегиональной конференции врачей в 1992 г. [4, 14]. Однако внедрение в практику здравоохранения различных организационных форм стационарозамещающих технологий в нашей стране происходит недостаточно быстро, в то время как высокий уровень хирургической заболеваемости определяет необходимость увеличения числа оперативных вмешательств. Имеющиеся мощности специализированных хирургических стационаров не позволяют обеспечить в необходимом объеме своевременное оказание медицинской помощи профильным больным, что приводит к запоздалому оперативному лечению и неоправданному количеству осложнений, связанных с хирургическими заболеваниями. Это может объясняться недостаточной законодательной и теоретической научной базой; отсутствием анализа социальной и экономической эффективности деятельности указанных организационных форм оперативного лечения в условиях многопрофильной медицинской организации; недостаточностью количества и качества методических рекомендаций, позволяющих организовать деятельность дневных стационаров или стационаров одного дня; отсутствием комплексного анализа развития стационарозамещающих технологий в разных условиях. На сегодняшний день также остаются предметом дискуссий вопросы применения эндохирургических методов лечения у детей в условиях стационара дневного пребывания, так как зачастую эндохирургические вмешательства требуют интубации трахеи, что повышает риск анестезиологических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Эти нерешенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования: проанализировать результаты работы детского хирургического стационара кратковременного пребывания (СКП) как структурного подразделения многопрофильного стационара. Материалы и методы Хирургический СКП, являясь структурным подразделением медицинской организации, осуществляет свою деятельность в соответствии с приказом ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» от 09.02.2017 № 82/10 «О реализации пилотного проекта по организации стационара кратковременного пребывания в ГБУЗ „Морозовская ДГКБ ДЗМ“» в рамках проведения Департаментом здравоохранения г. Москвы пилотного проекта по организации СКП в ряде стационаров государственной системы здравоохранения г. Москвы, работающих в системе обязательного медицинского страхования, по утвержденным профилям. Медицинская помощь пациентам в хирургическом СКП оказывается в рамках лицензии на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара. Работа хирургического СКП осуществляется по следующим профилям: детская хирургия, детская урология-андрология, офтальмология (у детей), оториноларингология, травматология и ортопедия (у детей), челюстно-лицевая хирургия (в рамках стоматологии у детей), гинекология (в рамках гинекологии у детей). В настоящее время получить квалифицированное оперативное лечение в отделении могут дети - жители г. Москвы, имеющие полис обязательного медицинского страхования. На одном этаже с отделением СКП располагается операционный блок, состоящий из трех полноценных операционных, оснащенных в соответствии с современными требованиями. Операционные предназначены для выполнения как открытых, так и малоинвазивных лапароскопических операций. Операционный блок оснащен электронным микроскопом и С-дугой для выполнения операций при оказании медицинской помощи пациентам по профилю «травматология и ортопедия», операционным микроскопом для пациентов офтальмологического профиля, тремя полностью укомплектованными эндоскопическими стойками для выполнения лапароскопических и артроскопических операций, современными моно- и биполярными коагуляторами. В отделении развернуты: перевязочный кабинет, процедурный кабинет, гипсовый кабинет. В условиях перевязочного кабинета проводятся оперативные вмешательства под местной анестезией. В гипсовом кабинете выполняется снятие гипсовых повязок перед проведением оперативного пособия, наложение гипсовых повязок для иммобилизации конечностей в послеоперационном периоде. Пациенты размещаются совместно с родителями в одноместных палатах. Всего развернуто 12 палат (рис. 1.) В штатном расписании ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» для хирургического СКП выделены должности, представленные в табл. 1. ps2019si.4elibrary.0000057.jpg Коечный фонд отделения по профилям оказания медицинской помощи представлен в табл. 2. Госпитализация, операция и выписка пациента из стационара происходят в течение одного дня. Режим работы стационара: с 08.30 до 20.00 в будние и выходные дни. Как правило, время пребывания в отделении составляет 6-8 ч, что значительно снижает уровень стресса у маленького пациента и его родителей, так как уже вечером ребенок оказывается в привычной домашней обстановке, окруженный родными и любимыми игрушками. СКП осуществляет следующие функции: -отбор пациентов для лечения в СКП: выявление показаний и противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства в СКП или круглосуточном стационаре; -предоставление пациентам и лицам, представляющим их интересы, информационно-справочных материалов в части, касающейся деятельности СКП, характера предстоящего оперативного вмешательства, и перечень документов и анализов, необходимых для госпитализации в отделение СКП; -оказание хирургической медицинской помощи по различным профилям с минимизацией срока пребывания пациента в стационаре; -ведение пациентов в послеоперационном периоде после выписки из СКП до момента принятия решения о возможности дальнейшего наблюдения в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях; - ps2019si.4elibrary.0000059.jpg госпитализация пациентов СКП, при наличии медицинских показаний, в круглосуточный стационар по профилю заболевания, в соответствии с установленным администрацией учреждения порядком; -взаимодействие с другими отделениями учреждения в целях обеспечения максимально эффективного лечения пациентов в СКП; -взаимодействие с медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь детям и направляющими пациентов для лечения в СКП; -ведение медицинской документации, регламентированной нормативными документами; -ведение реестра пациентов, получивших помощь в СКП; -учет осложнений оперативных вмешательств, повторных госпитализаций после оказания медицинской помощи в СКП, анализ указанных случаев; -осуществление учета и анализа ключевых показателей оценки эффективности работы СКП. Порядок оказания медицинской помощи пациентам в СКП регламентирован Правилами оказания и учета специализированной медицинской помощи в СКП, утвержденными совместным приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2016 № 373/134 «О проведении пилотного проекта по организации стационаров кратковременного пребывания» (в редакциях). Пациент, нуждающийся в оказании хирургической медицинской помощи в условиях СКП, направляется на консультацию врача-специалиста СКП медицинской организацией, оказывающей пациенту первичную медико-санитарную помощь, в установленном порядке. ps2019si.4elibrary.0000061.jpg В кабинете приема Консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» врач СКП осматривает пациента, определяет наличие показаний и отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства и возможности его проведения в условиях СКП. Всем пациентам, госпитализирующимся в стационар, выдается памятка с указанием списка анализов и исследований, информацией об оперативном вмешательстве и послеоперационном периоде (рис. 2). Показанием для госпитализации в СКП является наличие у пациента нозологии, подлежащей оперативному лечению, включенному в перечень оперативных вмешательств, проводимых в стационаре кратковременного пребывания по соответствующему профилю в рамках пилотного проекта Департамента здравоохранения города Москвы по организации СКП, а также согласие пациента (его законного представителя) на лечение. К противопоказаниям для проведения оперативного лечения в условиях стационара кратковременного пребывания относятся: острые воспалительные и инфекционные заболевания, сопутствующие хронические заболевания тяжелой степени или в стадии субкомпенсации, психические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие осложнений основного заболевания. При невозможности выполнения оперативного вмешательства в условиях СКП решается вопрос о госпитализации пациента в круглосуточный стационар в плановом порядке. Основными организационными принципами работы СКП являются: -разработка организационных процессов СКП; -знание и соблюдение персоналом обязанностей, процессов и распорядка работы СКП; -тщательный отбор пациентов для госпитализации в СКП; -разработка методических материалов для персонала, информационно-справочных материалов для пациентов СКП; -наличие круглосуточной связи пациента с медицинским персоналом СКП; -обратная связь с амбулаторно-поликлиническим звеном осуществляется посредством защищенного электронного почтового ящика и телефонной связи. Специалист отделения отвечает на электронные письма в течение 24 ч; -возможность незамедлительного перевода пациента на койку отделения круглосуточного стационара в случае возникновения осложнения при выполнении оперативного вмешательства в СКП. Результаты и обсуждение ps2019si.4elibrary.0000063.jpg С момента открытия отделения 13.02.2017 г. по 31.12.2018 г. выполнено 5684 оперативных вмешательства. Из них 2408 операций выполнены в 2017 г. и 3276 - в 2018 г. Показатели работы отделения представлены в табл. 3. Отличительной особенностью отделения «хирургический СКП» ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» от других детских хирургических СКП медицинских организаций г. Москвы является проведение современных высокотехнологичных малотравматичных и малоинвазивных лапароскопических операций детям с паховой грыжей, варикоцеле и синдромом непальпируемого яичка. За отчетный период выполнено 1073 лапароскопические операции с использованием двухпросветной ларингеальной маски. Из них: 414 операций детям с паховыми грыжами и 659 операций по поводу варикоцеле. Общее количество операций в 2018 г. увеличилось на 36% (868 операций) по сравнению с 2017 г. Добиться таких результатов было бы невозможно без профессиональной работы анестезиологической службы. Плановая амбулаторная анестезиология имеет ряд особенностей. Требуется выработка критериев для отбора пациентов с точки зрения их физического статуса, вида оперативного вмешательства, соматического заболевания, которое может влиять на особенности анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. Нами разработан алгоритм тщательного отбора пациентов на лапароскопическую операцию: -возраст ребенка старше 1 года; -отсутствие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем; -отсутствие признаков респираторных заболеваний; -отсутствие деформаций лицевого скелета и шеи. Выписка пациента из стационара через несколько часов после выполнения оперативного пособия определяет ряд особенностей проведения анестезиологического пособия. 1. Применение препаратов с коротким и ультракоротким периодом действия. 2. Использование минимального количества препаратов в минимальной дозировке для уменьшения побочных эффектов и осложнений. 3. Использование максимально безопасных и минимально инвазивных методов анестезии. Поверхностная анестезия севофлюраном в сочетании с инфильтрационной или проводниковой анестезией полностью отвечает вышеизложенным критериям, при этом обеспечивает адекватную анестезию и аналгезию при большинстве операций. Количество лапароскопических оперативных пособий в отделении СКП увеличивается. Долгое время в анестезиологии существовало убеждение, что наложение пневмоперитонеума приравнено к интубации трахеи, при которой необходимо применять мышечные релаксанты и системные наркотические анальгетики, что значительно увеличивает продолжительность анестезиологического пособия, влечет за собой более длительный период пробуждения, увеличивает риск развития анестезиологических осложнений: ларингоспазм, травма дыхательных путей, послеоперационная рвота, дыхательная недостаточность. Проведение непродолжительной лапароскопической операции при паховой грыже, варикоцеле и др. не требует создания высокого внутрибрюшного давления, что позволяет отказаться от использования миорелаксантов. Многокомпонентный наркоз: ингаляции севофлюрана, инфильтрационная или проводниковая анестезия - позволяет добиться адекватной аналгезии во время оперативного пособия. Отсутствие применения миорелаксантов и наркотических анальгетиков обеспечивает быстрый период пробуждения пациентов. Возвращение к обычному образу жизни происходит в течение 1,5-2 ч. Нами разработан собственный безопасный алгоритм анестезиологического пособия для выполнения лапароскопических операций в амбулаторной хирургии у детей: 1. Индукция севофлюраном. 2. Установка внутривенного катетера и проведение инфузионной терапии ± парацетамол. 3. Установка двухпросветной ларингеальной маски с каналом для установки назогастрального зонда и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). 4. Инфильтрация местным анестетиком мест установки троакаров. 5. Поддержание поверхностной анестезии севофлюраном. 6. Лапароскопия, наложение пневмоперитонеума, оперативное пособие, устранение пневмоперитонеума. 7. Удаление ларингеальной маски и перевод ребенка на самостоятельное дыхание. 8. Пробуждение пациента в течение 5 мин. Особенностью данного вида анестезии является отсутствие интубации трахеи, что исключает развитие осложнений, связанных с травматическим воздействием интубационнной трубки на дыхательные пути (стридер, отек подсвязочного пространства, механическое повреждение трахеи, нарушение дыхания). Отсутствие применения миорелаксантов исключает нарушение нервно-мышечной проводимости. Такой алгоритм анестезиологического пособия не влияет на выполнение операции: не требует увеличения внутрибрюшного давления, не ухудшает визуализацию области операции, не затрудняет выполнения самого оперативного пособия. Альтернативой использования интубационной трубки для поддержания проходимости дыхательных путей и проведения ИВЛ является ларингеальная маска (ЛМ). Установка ЛМ не требует использования наркотических анальгетиков и миорелаксантов, осуществляется с первой попытки в 95% и с трех попыток - в 100% случаев. ЛМ позволяет проводить ИВЛ, обеспечивает надежную герметичность дыхательных путей. Использование ЛМ второго поколения с портом для проведения назогастрального зонда исключает аспирацию во время оперативного пособия, полностью герметизирует дыхательные пути, что позволяет проводить лапароскопические операции без риска развития осложнений. Многочисленные исследования показали, что ЛМ является безопасной альтернативой интубационной трубке у пациентов 1-2-го класса по ASA при выполнении плановых лапароскопических операций. Использование двухпросветной ЛМ является оптимальным выбором безопасного анестезиологического пособия при выполнении малых плановых лапароскопических операций. Все это реализуется при комфортном периоде пробуждения и максимально быстром восстановлении обычного образа жизни наших пациентов и сводит к минимуму риск развития осложнений и послеоперационного дискомфорта. Данный алгоритм использован при проведении более чем 5,5 тыс. операций. Сравнительные показатели работы отделения по профилям медицинской помощи за период 2017-2018 гг. представлены в табл. 4. В отделении максимально востребованы оперативные вмешательства по четырем профилям медицинской помощи из семи представленных в пилотном проекте: детской хирургии, детской урологии-андрологии, офтальмологии, травматологии и ортопедии. Количество операций по этим профилям в 2018 г. также возросло. После расширения перечня СКП Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.06.2018 № 421/299 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2016 № 373/134» отмечается значительное увеличение количества пациентов по профилю «травматология-ортопедия» - с 7 за 2017 г. до 96 пациентов за 2018 г. ps2019si.4elibrary.0000065.jpg Важным обстоятельством работы отделения является экономическая составляющая, которая включает в себя оплату законченного случая госпитализации. Тарифное соглашение с фондом обязательного медицинского страхования предусматривает оплату полной стоимости МЭС, что имеет огромное значение для многопрофильного стационара, исключая финансовые потери при сокращении сроков госпитализации. На сегодняшний день в отделении представлен наибольший спектр профилей и вмешательств среди дневных стационаров Москвы. Количество проводимых в отделении операций значительно возросло: с 3-6 на этапе становления до 20 операций в день в настоящее время. В отделении проводятся современные малотравматичные, минимально инвазивные лапароскопические операции, которые ранее проводились только в условиях круглосуточных хирургических отделений. Совместно с анестезиологами разработан абсолютно оригинальный алгоритм безопасного анестезиологического пособия для плановых оперативных вмешательств, включая эндохирургические пособия. Минимальные сроки госпитализации (6-8 ч) значительно снижают уровень стресса как у маленького пациента, так и у его родителей, поскольку уже вечером ребенок оказывается в привычной домашней обстановке. Заключение Создание отделения «Хирургический стационар кратковременного пребывания» на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» позволило кардинально улучшить доступность медицинской помощи детям, освободить высокоспециализированные круглосуточные хирургические койки, что значительно сократило очередь на плановую госпитализацию в профильные отделения пациентов, нуждающихся в длительном пребывании в стационаре. Накапливаемый опыт работы хирургического СКП ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» можно внедрять и в других регионах Российской Федерации для улучшения оказания медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. В. Корочкин

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»

Email: korochkinm@morozdgkb.ru

С. В. Кравчук

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»

Г. С. Поддубный

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»

Е. В. Сумарокова

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»

Д. И. Тарусин

ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»

Список литературы

Статистика