Полный текст

Введение Проблема диагностики и лечения болезней мозга с каждым годом становится актуальнее. Объединенные на заре своего развития неврология и психиатрия, разъединенные на протяжении нескольких десятилетий, в последние годы стали снова сближаться. Такие нозологические единицы, как депрессия, эпилепсия, деменция, панические расстройства, лежат на стыке двух дисциплин, в связи с чем в силу ряда объективных и субъективных причин ими приходится заниматься как неврологам, так и психиатрам. Зачастую в структуре заболевания конкретного индивида присутствуют одновременно органические и психические нарушения. При этом между ними нет четких границ, и в ряде случаев трудно определить, какое из состояний является первичным, а какое вторичным. Во многих случаях наличие факта расстройства является стигматизирующим фактором со стороны как окружения пациента, так и его самого (самостигматизация). В связи с данными обстоятельствами в современном научном мире возникло словосочетание «болезни мозга», устраняющее противоречия и объединяющее усилия двух специальностей. Командный полипрофессиональный подход к изучению и лечению данной группы расстройств является условием достижения наилучших результатов. Успешная модель плодотворного взаимодействия неврологов и психиатров в науке и практике сформирована в Научно-практическом психоневрологическом центре им. З. П. Соловьева, в котором на протяжении многих лет каждый пациент в зависимости от своего состояния является объектом диагностики и лечения и невролога, и психиатра. Стремительный прогресс в области высоких технологий и искусственного интеллекта наряду с несомненными благами в виде повышения продолжительности и качества жизни людей несет с собой и такие опасности, как распространение отчужденности, агрессивности, различных видов стрессовых нагрузок на личность. И если заболеваемость психозами и, например, умственной отсталостью не зависит от социальных факторов и на протяжении многих лет остается примерно на одинаковом уровне, то распространенность пограничных психических расстройств значительно подвержена влиянию ряда таких факторов внешней среды, как техногенные аварии и вооруженные конфликты, экономическая нестабильность, производственные и внутрисемейные взаимоотношения, а также связана с наличием или отсутствием морально-нравственных устоев, развитости и доступности специализированной медицинской помощи. Влияние перечисленных обстоятельств на психическое здоровье в значительной степени является косвенным и затруднительным для установления прямых причинно-следственных связей, однако не перестает быть от этого очевидным. В результате на макро- и микросоциальном уровне как в нашей стране, так и за рубежом эпизодически возникают инциденты с применением оружия, серьезные аварии, обусловленные «человеческим фактором», суициды вследствие личных, материальных, социальных затруднений. По итогам резонансных событий общественность традиционно задается вопросами: а была ли возможность предусмотреть вероятность совершения конкретным индивидом определенного деликта и что можно сделать для того, чтобы не допустить повторения подобного в будущем? В настоящей работе предпринята попытка исследования болезней мозга как с позиций изучения фундаментальных основ формирования заболеваний, так и скрининга групп риска их возникновения и развития. Своевременное выявление и оказание помощи во многих случаях помогли добиться ремиссии болезненных проявлений, дезактуализировать агрессивные и аутоагрессивные намерения. Обусловленный повышающимся долголетием рост числа лиц пожилого возраста в популяции ведет и к увеличению заболеваемости нейродегенеративными заболеваниями, деменций различного типа, а также различных психических расстройств вследствие перенесенных инсультов, кардиологических, эндокринологических и иных заболеваний. Значительная часть этих нарушений также относятся к регистру пограничных психических расстройств и крайне обременительны как для общества в целом, так и для больных индивидуумов и членов их семей. Своевременные диагностика и адекватное лечение этой группы пациентов наряду с социальной поддержкой в большинстве случаев позволяют сохранить приемлемый уровень жизни, в то время как их отсутствие приводит к развитию тяжелых форм когнитивных нарушений или совершению суицидальных попыток. В последние годы большое внимание уделяется проблемам онкологии. При этом наряду со значимостью своевременной диагностики и адекватной терапии не менее важными являются вопросы психологического состояния пациентов, качества их жизни во время лечения, а при неизлечимости заболевания - их подготовки к смерти. Данное направление получило название «психоонкология» и стремительно развивается как за рубежом, так и в нашей стране. В рамках настоящей работы предложены программы психотерапевтической поддержки онкобольных, выработки эффективных стратегий совладания. По-прежнему не теряют своей актуальности и такие психические расстройства, как нарушения пищевого поведения, панические и тревожно-депрессивные расстройства, личностные расстройства, а также большая группа психических расстройств, развивающихся вследствие соматических заболеваний или перенесенных травм. Все вышеперечисленное определило повышенное внимание к психическому здоровью Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая включила психические расстройства дополнительной группой в число социально значимых неинфекционных заболеваний, требующих активных действий на страновом уровне. Психические расстройства поражают каждое сообщество и каждую возрастную группу. По данным ВОЗ, на них приходится 14% глобального бремени болезней. Однако многие страдающие психическими расстройствами пациенты не получают необходимой медицинской помощи. В связи с этим в 2010 г. ВОЗ выпустила Руководство mhGAP по принятию мер комплексного ведения приоритетных состояний с использованием протоколов для принятия клинических решений. Директор ГБУЗ НППЦ им. З. П. Соловьева ДЗМ неоднократно принимала участие в работе сессий ВОЗ в качестве эксперта по эпилепсии и деменции. Сотрудники центра приняли участие в работе заседания Европейского регионального бюро ВОЗ в Москве. Руководитель Московского офиса Джоао Бреда принимал участие в работе научно-практической конференции, организованной Центром. В ГБУЗ «НПЦ им. З. П. Соловьева» ДЗМ совместно с ИВНДиНФ РАН, КМЦ «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» и ГБУЗ «ГКБ им. В. М. Буянова» ДЗМ создана успешно функционирующая медицинская сеть, предоставляющая полный спектр медицинских услуг по диагностике и лечению наиболее социально значимой части болезней мозга - от амбулаторного и стационарного лечения до последующего постгоспитального наблюдения, - что обеспечивает неизменно высокий результат восстановления трудоспособности больных, повышение качества их жизни и достижение стойких ремиссий. Внедрены в клиническую практику инновационные методы лечения больных - биологическая обратная связь, транскраниальная магнитная стимуляция и микрополяризация, методики гравитационной медицины. Нахождение перечисленных медицинских центров и их филиалов в различных районах г. Москвы делает доступной высококвалифицированную медицинскую помощь практически для всех нуждающихся жителей мегаполиса. Каждый пациент становится объектом мультидисциплинарного обследования, по результатом которого для него подбирается персонифицированная комплексная лечебная программа, охватывающая как психическую, так и соматическую составляющие его здоровья. При этом структура предоставляемой помощи такова, что в ней минимизированы риски стигматизации больных, благодаря чему достигнут высокий уровень доверия и удовлетворенности пациентов. Большая работа проводится также в направлении профилактики эмоционального выгорания и повышения навыков коммуникативной компетентности медицинского персонала. Благодаря функционирующим на постоянной основе циклам повышения квалификации, проводимым в формате тренингов и семинарских занятий, медицинские работники (врачи и медицинские сестры) городской системы здравоохранения имеют возможность изучать теоретические и практические аспекты конфликтологии, обрести навыки саморегуляции, выработать эффективные копинг-стратегии, позволяющие им создавать дружелюбную атмосферу как внутри трудовых коллективов, так и в структуре общения с больными. Цель работы - формирование комплексного представления о механизмах, определяющих развитие депрессивного расстройства; расширение представления о физиологических процессах, сопровождающих депрессию; поиск новых подходов для ее изучения. Материалы и методы В задачи нашей работы по данному направлению входило: 1) исследование влияния разработанного нами и стандартизованного в условиях клинической практики острого (когнитивного) стресса на показатели гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси - ГГНО (кортизол) и симпатоадреналовой системы - САС (амилаза), при депрессивных расстройствах у мужчин и у женщин; 2) создание на базе полученных результатов технологии оценки стресс-реактивности при депрессивных расстройствах; 3) применение технологии для улучшения и персонализации диагностики и прогноза. Биохимические параметры, отражающие ГГНО (кортизол) и САС (глюкоза, амилаза), исследовались в разных биологических материалах по следующим методикам. При исследовании параметров стресс-реактивности пациентам проводилось комплексное психологическое обследование, включающее проведение классической батареи тестов, а также личностное тестирование, направленное на оценку наличия и степени психологической травмы в детском возрасте, оценку личностных качеств и субъективную оценку переживаемого стресса во взрослом возрасте. Данные методики показаны с целью получения клинических данных, необходимых для интерпретации результатов нейробиологического исследования. 1. Фундаментальные науки в изучении болезней мозга Диагностика депрессивных расстройств проводится главным образом с помощью различных систем опроса или структурированного клинического интервью. В рамках клинических исследований и клинических испытаний фармакологических препаратов также широко применяются шкалы, позволяющие оценить тяжесть симптомов депрессии и отследить динамику в состоянии пациентов. Несмотря на то что данные инструменты позволяют провести количественную оценку симптоматики, не всегда возможно полностью избежать субъективности или неточности при их заполнении. Кроме того, постановка диагноза депрессии значительно осложняется тем, что эти симптомы могут перекрываться с клинической картиной других психических расстройств [6]. В связи с этим в данный момент активно разрабатываются объективные методы оценки состояния при депрессии с помощью биологических маркеров, которые позволили бы прогнозировать и отслеживать эффективность терапии и предоставлять более объективную характеристику депрессивного расстройства. Изучение биомаркеров основывается на уже известных механизмах развития депрессивного расстройства, например исследовании уровней моноаминов. На сегодняшний день особый интерес представляют маркеры нейроэндокринной и иммунной систем, а также нейротрофические факторы, роль которых в патогенезе депрессии продемонстрирована во многих исследованиях. Изменения, выявляемые в работе ГГНО и в уровнях провоспалительных цитокинов при депрессивном расстройстве, взаимосвязаны с физиологической функцией данных систем как медиаторов реакции организма на стрессорные воздействия. Работы в этой области необходимы для реализации направления из стратегии научно-технологического развития Российской Федерации (НТР РФ) «Переход к персонализированной медицине и технологиям здоровьесбережения». 1.2. Нейробиологические механизмы депрессивных расстройств: роль стресс-реактивности Стресс является приспособительной реакцией организма на внешние воздействия и раздражители (рис. 1). Острый ответ на стрессорные воздействия заключается в реакции центральной и вегетативной нервной системы, запуске ответа САС, а также активизации ГГНО. При этом происходит выброс кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) из клеток паравентрикулярного ядра гипоталамуса, что обусловливает секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) из передней доли гипофиза, который вызывает выброс кортизола из клеток коры надпочечников. Одной из главных мишеней кортизола в организме являются минералокортикоидные (МК-) и глюкокортикоидные (ГК-) рецепторы в структурах головного мозга, в частности в лимбической системе. Конечная реакция организма на перенесенный стресс будет обусловлена соотношением количества и функциональной активности этих рецепторов. Большое количество ГК- и МК-рецепторов находятся в области гиппокампа, где их активация приводит к запуску эпигеномных механизмов, участвующих в активизации нейровоспаления и, при неблагоприятных условиях, в патогенезе депрессивного расстройства. ps2019si.4elibrary.0000039.jpg Функциональные и молекулярные изменения в гиппокампе тесно взаимосвязаны с процессами обучения и памяти, а также с эмоциональной регуляцией. При возникновении в патологических условиях под воздействием психотравмирующих факторов эти изменения играют значительную роль в развитии широкого ряда психических расстройств. В исследование биомаркеров депрессии вовлечены десятки лабораторий по всему миру, однако до сих пор не удалось найти специфических биохимических маркеров для клинической практики или валидизировать эффективную комбинацию неспецифических биомаркеров депрессии. Несмотря на большое внимание, уделяемое этой проблеме, комплексное представление о механизмах, определяющих развитие депрессивного расстройства, до сих пор не определено. Такая ситуация указывает на необходимость расширения представления о физиологических процессах, сопровождающих депрессию, и поиска новых подходов для ее изучения. На базе нашего центра разработаны методики, позволяющие проводить оценку неинвазивным методом стресс-реактивности у пациентов с депрессивным расстройством. Создан протокол проведения данной оценки с применением общеизвестных и экономически доступных параметров ГГНО и САС. Клинический уровень 1. При исследовании динамики параметров в сыворотке крови у всех пациентов через 1 ч после стресс-теста достоверно повышался уровень глюкозы, что отсутствовало у контрольной группы (рис. 2). Глюкоза, являющаяся параметром катаболической активности, высвобождается из гликогена под воздействием адреналина, который при стрессах высвобождается надпочечниками под воздействием симпатической регуляции. Повышение глюкозы через 60 мин после стрессорной нагрузки в группе пациентов может соответствовать усилению симпатоадреналового ответа за счет ослабления парасимпатической регуляции, многократно описанной при депрессивном расстройстве. ps2019si.4elibrary.0000041.jpg Также через 60 мин после выполнения задания у пациентов с депрессией было менее выражено циркадное снижение уровня кортизола (см. рис. 2). При этом у пациентов отмечалось достоверное снижение уровня АКТГ, не выявляемое в контроле, связанное, вероятно, посредством отрицательной обратной связи с более длительным поддержанием в крови высокого уровня кортизола. ps2019si.4elibrary.0000043.jpg У пациентов с депрессивным расстройством реакция на умеренный (когнитивный) стрессор отличается от здоровых людей по параметрам ГГНО (кортизол) и САС (глюкоза). Уровни кортизола в сыворотке повышены при депрессивном расстройстве как до, так и после стресс-теста (*p=0,027 и ***p=0,00017). Отмечалось повышение уровней глюкозы через 60 мин после стресс-теста только у пациентов (p=0,00015). 2. Анализ уровня кортизола в волосах, проведенный у пациентов с диагнозом депрессии, показал его снижение за последний месяц, по сравнению с контрольной группой (рис. 3). Данное различие было наиболее выражено для пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством. 3. Исследование кортизола и амилазы в серийных пробах слюны: пациенты и контрольная группа не различались по представленности пола, морфометрическим данным. Между общими группами выявлялась незначительная разница в возрасте, которая отсутствовала внутри групп между мужчинами и женщинами (рис. 4 и 5). В группе с депрессивным расстройством были снижены базовые параметры вариабельности сердечного ритма. Также отмечалось снижение вклада высокочастотного компонента общей мощности при спектральном анализе (HF_norm) после стрессовой нагрузки у пациентов по сравнению с контрольной группой (контроль: 19,57±8,98 и пациенты: 15,57±8,426; p=0,02). Данное изменение указывает на ослабление парасимпатического влияния, что может выражаться в уменьшении торможения активности симпатической иннервации. Эти изменения соответствуют данным литературы при депрессивном расстройстве и ассоциированы с активацией САС и ГГНО. Оценка динамики показателей в слюне при проведении когнитивного стресс-теста позволила выявить различия в выраженности изменения показателей САС, ГГНО. Реакция наиболее выражена для амилазы, отражающей ответ САС, у участников контрольной группы, тогда как у пациентов с депрессивным расстройством данная реакция уплощена и не проявляет четкой временной динамики. Достоверно значимая динамика уровня амилазы в слюне до (Т0) и после 10-минутной когнитивной стрессовой нагрузки (T10-T60) выявляется у женщин контрольной группы, тогда как у здоровых мужчин и пациентов обоих полов реакция «сглажена» и достоверно не выражена. ps2019si.4elibrary.0000045.jpg Достоверно значимая динамика уровня кортизола в слюне до (Т0) и после 10-минутной когнитивной стрессовой нагрузки (T10-T60) также наиболее четко выражена у здоровых женщин в виде более высокого подъема, а также длительности после стресс-теста (пик на 30-й минуте). При этом у здоровых мужчин и пациентов обоих полов реакция достоверно не выражена. В ходе нашей работы подтверждено изменение реактивности ГГНО и САС в ответ на стрессовое воздействие у пациентов с депрессивным расстройством, которое было взаимосвязано со сдвигом вегетативной регуляции. Выявлены различия между биохимическими и нейрофизиологическими показателями у пациентов с депрессивным расстройством по сравнению со здоровыми участниками. Также найдены гендерные отличия по динамике исследованных биохимических показателей в слюне в ответ на умеренную когнитивную нагрузку. Выявленная динамика кортизола и амилазы в слюне в нашем исследовании подтверждает, что данные показатели могут являться биохимическими маркерами у пациентов с аффективными расстройствами. На базе нашего центра создан протокол проведения данной оценки с применением общеизвестных и экономически доступных параметров ГГНО и САС. Более показательные различия были выявлены между пациентками и женщинами контрольной группы. В связи с этим планируется подбор дополнительного стандартизированного стресс-теста для мужчин. Оценка показателей ГГНО и САС в серийных пробах слюны до и после стрессорной нагрузки является методом выбора при обследовании пациентов с психическими расстройствами благодаря хорошей переносимости, неинвазивности и доступности для рутинных исследований. 1.2. Фундаментальные механизмы развития когнитивных нарушений у больных апатической депрессией Апатия долгое время рассматривалась только как неспецифический симптом многих неврологических и психических заболеваний. Этот термин традиционно использовали для обозначения снижения заинтересованности пациента в отношении своих личных проблем, социального взаимодействия, финансовой ситуации, обозначения уплощенного эмоционального аффекта, анергии. При этом отсутствие четкого определения апатии, многообразие подходов к ее толкованию, а также сходство клинических проявлений апатии, депрессии, анергии и ангедонии служили причиной дефицита исследований данного патологического состояния. При этом важно дифференцировать первичное снижение мотивации (апатию) и снижение мотивации как следствие когнитивных (при деменции) и/или эмоциональных (при депрессии) нарушений, а также снижения уровня бодрствования/осознанности. Во втором случае апатия (при наличии) является симптомом психического/неврологического заболевания. Известно, что апатия может сопровождать такие заболевания, как депрессия, шизофрения, а также быть составляющей клинической картины неврологических и соматических заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, постинсультные нарушения, эндокринные расстройства и др.). Наиболее часто встречаются классификации, включающие: когнитивную апатию (нарушение исполнительных функций), моторную апатию (замедление моторной активности), сенсорную/аффективную апатию (утрата или ослабление эмоциональных реакций на позитивные и негативные стимулы, притупление аффекта) [1-3]. Полуавтоматический и автоматический морфометрический анализ структурных МРТ-изображений головного мозга, полученных на высокопольных томографах (1,5 Т и более) при сканировании с высоким разрешением, позволяет выявлять недоступные для визуальной оценки атрофические изменения вещества мозга, а также проводить более точную количественную оценку таких изменений. С учетом результатов нейровизуализационных работ исследователями были предложены варианты патологического структурного и нейронно-сетевого субстрата апатии. В основе когнитивной апатии предположительно лежат структурные нарушения в латеральных отделах переднелобной коры мозга и в дорсальной части хвостатого ядра; в основе сенсорной/аффективной апатии - повреждения вентрального стриатума и медиальных отделов глазнично-лобной коры; в основе моторной апатии (дефицита самоактивации) - билатеральные повреждения дорсомедиальных отделов переднелобной коры, внутренней части бледного шара и парамедиальных областей таламуса [1, 2, 4]. Ассоциированные с апатией структурные изменения вещества головного мозга были обнаружены при болезни Паркинсона [5, 7], болезни Альцгеймера [8, 9] и других заболеваниях. Помимо структурных изменений в связи с апатией в головном мозге происходят перестройки функциональных сетей. Такие сети и изменения в них регистрируются с помощью фМРТ состояния покоя. В основе данного метода лежит корреляция спонтанных флуктуаций BOLD-сигнала между отдельными областями головного мозга. Таким образом оценивается функциональная коннективность (ФК) областей мозга в отсутствие требующих выполнения заданий и специально предъявляемых сенсорных стимулов (т. е. в состоянии покоя). В исследовании, проводимом в НПЦ им. З. П. Соловьева ДЗМ, принимали участие 35 пациентов старше 60 лет с впервые выявленным депрессивным эпизодом. Сопоставимую по возрасту и полу группу контроля составили 22 здоровых добровольца. Критериями исключения являлись: противопоказания для проведения МРТ, наличие алкогольной или наркотической зависимости, наличие тяжелых декомпенсированных соматических и/или неврологических заболеваний. Значимые неврологические нарушения (новообразования, постинсультные и посттравматические нарушения и др.), кроме очаговых микроангиопатических изменений, были исключены у всех пациентов после проведения МРТ-исследования [11]. Все участники исследования были осмотрены психиатром с оценкой по шкале депрессии Гамильтона (HAMD) и шкале апатии (AS) [13]. Депрессия считалась клинически выраженной при наборе l8 баллов по HAMD; апатия - при наборе l14 баллов по AS. Все обследуемые подписали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом. Для получения анатомического изображения использовали последовательность 3D Т1 MPR (TR - 14 мс, TE - 5,5 мс, FoV - 201 мм, матрица реконструкции - 192×192, толщина слоя - 1 мм). Данные Т1-взвешенные изображения затем обрабатывали с помощью приложения Freesurfer, находящегося в свободном доступе (http://surfer.nmr.mgh.harvard. edu/). В результате анализа были получены величины общих объемов серого и белого вещества, а также объемы отдельных структур головного мозга, толщина коры и площадь поверхности различных областей коры. В групповом анализе использовали метод общей линейной регрессии. Уровень значимости соответствовал р<0,05. Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., СШA). Метод фМРТ был использован для картирования сетей покоя. При проведении исследования пациентам и здоровым добровольцам давали инструкцию лежать с открытыми глазами и постараться не думать ни о чем конкретном, не засыпать. В это время осуществляли сканирование с BOLD-контрастом. Для сбора функциональных данных использовали последовательность со следующими характеристиками: TR - 3700 мс, TE - 40 мс, толщина среза - 3,4 мм, FoV - 192 мм, матрица - 64×64, размер вокселя - 3,4×3,4×3,4 мм. Исследование включало сбор 133 измерений (объемов) для каждого испытуемого. Данные фМРТ покоя испытуемых в ходе анализа были разложены на 30 независимых компонент. Далее были выявлены компоненты, относящиеся к сенсомоторной и зрительной сетям, сети пассивного режима работы мозга, слуховой, левой и правой латерализованным лобно-теменным сетям. Индивидуальные карты активности были суммированы для получения суммарных групповых карт. В результате морфометрического анализа изображений, полученных с помощью МРТ, удалось обнаружить статистически значимое влияние факторов апатии и депрессии на объемные/линейные показатели количества серого и белого вещества головного мозга испытуемых. Среди эффектов депрессии, установленных в настоящей работе, следует отметить снижение объема серого вещества коры левого полушария, уменьшение толщины коры в нижней лобной извилине и уменьшение площади поверхности ростральной части средней лобной извилины, медиальной глазнично-лобной области коры и верхней височной извилины, что согласуется с данными по депрессии позднего возраста [14, 15]. Многофакторный анализ ANOVA выявил изменение зон спонтанной нейрональной активности под влиянием фактора апатии. Эти зоны относились к сенсомоторной сети покоя. Однако данный эффект не выдерживает поправки на множественные сравнения. Кроме пространственных карт, были рассчитаны кросс-корреляционные карты для временных рядов BOLD-сигнала всех независимых компонент, относящихся к указанным сетям покоя. Влияния фактора апатии на функциональную связность сетей покоя обнаружено не было. Выделение специфичного нейроанатомического субстрата апатии в структуре депрессии представляет большой практический и научный интерес, в связи с чем представляется необходимым продолжение работы по данной тематике с привлечением большего количества пациентов. 2. Диагностика, клинические проявления и профилактика болезней мозга 2.1. Профилактика суицидального и самоповреждающего поведения К числу наиболее неблагоприятных исходов психических расстройств относится летальный исход в результате суицидального поведения. Высокие показатели суицидальной смертности сопряжены со значительными экономическими потерями. Так, суицид является второй ведущей причиной смерти в возрастной группе 15-29 лет, чем и определяется их высокий показатель потерянных лет жизни. Распространенность суицидального поведения и частота завершенного суицида существенно различаются в различных странах. Усредненный показатель смерти в результате суицида в Европе составляет 15,4 на 100 тыс. (WHO, 2016), варьируя в диапазоне от 2,6 (Азербайджан) до 31,9 (Литва). Российская Федерация относится к странам с высокой частотой завершенных суицидов (31 на 100 тыс. населения). Разброс показателей суицидальной смертности в разных странах определяется, с одной стороны, неодинаковой представленностью в населении факторов суицидального риска, а с другой - проводимыми программами суицидальной превенции. Все это делает актуальным проведение исследований, направленных на выявление факторов, ассоциированных с суицидальным поведением в конкретных странах, с последующей разработкой на их основе программ превенции. К числу наиболее значимых факторов риска завершенного суицида относятся суицидальные мысли и предшествующая суицидальная попытка, а также несуицидальные самоповреждающие практики. В то же время остается недостаточно изученным вопрос влияния различных биологических, социодемографических и клинических переменных на вероятность перехода от суицидальной идеации к суицидальному поведению [1, 4, 13, 16-18]. Многие исследования продемонстрировали, что одни и те же факторы могут иметь различную суицидогенную нагруженность у лиц, различающихся по полу, возрасту, наследственной отягощенности, социально-экономическому уровню и региону проживания. Это делает актуальным проведение дальнейших исследований для выявления особенностей, характерных для конкретных регионов. Для реализации этой цели в отношении жителей Москвы на базе НПЦ психоневрологии был разработан скрининговый опросник для выявления суицидальных мыслей, суицидальных попыток и несуицидальных самоповреждений у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Данный опросник используется у всех пациентов, поступающих в НПЦ психоневрологии, что позволяет маршрутизировать пациентов из группы риска развития суицидального поведения в специализированные отделения. На основании данных литературы о факторах риска совершения суицидальной попытки авторский коллектив НПЦ психоневрологии разработал регистрационную карту, позволяющую собрать важную информацию о социально-демографических показателях, наследственности, аддиктивном профиле, клинических переменных, сопутствующих заболеваниях и результатах предшествующих курсов терапии. Использование данной карты позволяет врачу получать данные о наличии у пациента факторов риска перехода от суицидальной идеации к суицидальной попытке, а также собрать информацию, необходимую для оценки вероятности повторения суицидальной попытки. Значительная научная ценность получаемой информации заключается в том, что обследуются все пациенты с признаками суицидальности, что исключает возможность формирования искусственной выборки. Для комплексной оценки суицидального риска авторами был разработан алгоритм обследования пациента с расстройствами суицидального спектра, включающий ряд опросников и шкал. Для этого авторами были переведены и валидизированы (готовятся к публикации) следующие опросники: 1. Интервью «Самоповреждение: мысли и поведение» (SITBI). 2. Опросник утверждений о самоповреждениях (ISAS). 3. Личностный опросник для ДСМ -5 (PID-5). Интервью «Самоповреждение: мысли и поведение» (SITBI) состоит из 169 пунктов и включает в себя блоки вопросов о суицидальных мыслях, планах, жестах, попытках, а также несуицидальном самоповреждении. Данный инструмент хорошо зарекомендовал себя в практике суицидологов разных стран и подтвердил свою валидность в проведенном авторским коллективом НПЦ исследовании на популяции непсихотических больных г. Москвы. Повторяющиеся несуицидальные самоповреждения у лиц с психическими расстройствами относятся к одним из наиболее значимых факторов риска развития как суицидальной идеации, так и совершения суицидальной попытки. В то же время не все мотивации к нанесению несуицидальных самоповреждений одинаково опасны в отношении риска совершения суицидальной попытки. Переведенный и валидизированный автором опросник утверждений о самоповреждениях (ISAS) позволяет собрать полную информацию о мотивации самоповреждений. Личностный опросник для ДСМ-5 (PID-5) состоит из 250 вопросов и позволяет получить информацию о личностных чертах с точки зрения дименсионального подхода. Опросник оценивает следующие аспекты личности: ангедонию, тревожность, привлечение внимания, очерствелость, склонность к обману, депрессивность, повышенную отвлекаемость, эксцентричность, эмоциональную лабильность, идеи величия, враждебность, импульсивность, избегание близости, безответственность, манипулятивность, нарушение восприятия, персеверацию, ограниченную аффективность, жесткий перфекционизм, рискованность действий, сепарационную уязвимость, склонность к повиновению, мнительность, необычные воззрения и ощущения и замыкание в себе. Отдельные группы из трех аспектов можно комбинировать, чтобы выделить показатели пяти более крупных сфер проявления личностных особенностей: негативного воздействия, безразличия, антагонизма, расторможенности и психотизма. Выраженность этих черт существенно влияет на риск совершения суицидальной попытки и ее потенциальную летальность. Авторским коллективом был проведен инструктаж для врачей кризисных отделений по работе с данным набором инструментов, после чего все три шкалы были внедрены в повседневную работу кризисных отделений. Кроме того, авторами были валидизированы на клинической выборке опросник отношений (RSQ) и опросник «Причины для жизни» (RFL-48), после чего инструменты также были внедрены в рутинную практику. В настоящее время под пролонгированным наблюдением находятся 370 пациентов с признаками суицидальности. С целью выявления факторов, ассоциированных с суицидальной попыткой у пациентов с суицидальной идеацией, авторами была проведена уни- и мультивариантная статистическая обработка данных. Увеличение вероятности совершения суицидальной попытки было установлено для следующих факторов: •Суицидальная попытка у родственников. •Свидетельство домашнего насилия. •Опыт гомосексуальных отношений. •Опыт групповых сексуальных отношений. •Татуировки. •Татуировки, покрывающие шрамы. •Курение. •Опыт употребления наркотиков. •Употребление наркотиков в предшествующие 12 мес. •Нарушение закона. •Более ранний возраст первого контакта с психиатрической службой. •Нарушения пищевого поведения. •Ранее установленный диагноз психического расстройства. Для некоторых переменных ранее уже была продемонстрирована связь с повышенным риском совершения суицидальной попытки и завершенного суицида, для других же данная связь была установлена впервые, что, возможно, отражает особенности изучаемой выборки (взрослые пациенты с непсихотическими психическими расстройствами, проживающие в г. Москве) [2, 3, 19, 20]. Примером такого рода переменных могут служить татуировки, нанесенные с целью скрыть шрамы. Их нанесение отражает дистонное отношение к последствиям ранее нанесенных самопорезов, а также, возможно, и негативное этикетирование лиц с подобными стигмами. В то же время доступность нанесения декоративных маскирующих татуировок выше в Москве по сравнению с малыми городами и сельской местностью. В связи с этим получаемые в НПЦ психоневрологии данные будут полезны в первую очередь при разработке алгоритма оценки риска развития суицидального поведения у пациентов, проживающих в г. Москве. Помимо повышения точности прогнозирования развития суицидального поведения, выявленные факторы становятся мишенями лечебно-реабилитационного воздействия. С целью снижения вероятности развития суицидального поведения авторами разработан и успешно используется алгоритм реабилитации пациентов, в основу которого положено воздействие на выявленные потенциально модифицируемые факторы. 2.2. Коррекция клинических и стабилометрических нарушений у больных ишемическим инсультом с использованием методов гравитационной медицины Инсульт является одной из основных причин длительной нетрудоспособности взрослого населения в мире. Наряду с двигательными и речевыми нарушениями у этих больных нередко развиваются различные эмоциональные расстройства, такие как снижение уровня настроения, подавленность, тревожность, астения, апатия и аспонтанность. К факторам риска развития депрессии после инсульта относятся генетическая предрасположенность, пожилой возраст, женский пол, высокий уровень образования, ранее перенесенный инсульт. У большинства пациентов депрессия развивается в первые 3-6 мес после инсульта. В остром периоде инсульта депрессия выявляется у 36% пациентов, в подостром - у 32%, в восстановительном - у 34% [20]. По нашим данным, наибольшее число постинсультных депрессий, особенно выраженных и тяжелых форм, диагностируется в отдаленные периоды инсульта (поздний восстановительный период и период стойких остаточных симптомов). Клиническими особенностями постинсультной депрессии являются преобладание жалоб на угнетенное, подавленное настроение; расстройства сна; снижение уровня работоспособности; выраженная психическая и соматическая тревога; общие соматические симптомы. По нашим данным, тяжесть депрессии зависит от пола пациента (увеличение выраженных и тяжелых форм депрессии у женщин) и срока инсульта (значимый рост тяжелых депрессивных расстройств спустя полгода заболевания). Согласно данным проведенного нами нейропсихологического исследования, с нарастанием тяжести депрессивных расстройств и срока инсульта у больных отмечаются достоверное замедление мотивационных процессов (спонтанной активности), ухудшение нейродинамических характеристик и определенных видов праксиса, выполнение которых требует внимания и активного включения больного в исследование. Медикаментозное лечение постинсультной депрессии (использование современных антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСН) является эффективным методом борьбы с данным осложнением инсульта и позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов с постинсультной депрессией, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий. Однако у пожилых пациентов применение антидепрессантов нередко ограничено не только в силу увеличения вероятности развития побочных эффектов, но и в связи с наличием различных коморбидных заболеваний, полипрагмазии и традиционной настроенности пациентов против длительной психофармакотерапии. В связи с этим в нашей клинике разработана оптимизированная комплексная программа двигательной реабилитации больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде, включающая метод динамической проприокоррекции. Она способствует уменьшению неврологического дефицита в виде достоверного (р<0,01) увеличения возможности выполнения активных движений по шкале Lindmark. При этом степень восстановления достоверно (р<0,01) выше у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом. Применение динамической проприоцептивной коррекции у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде проявлялось достоверным (р<0,01) уменьшением площади статокинезиограммы и уменьшением вариабельности среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости. У больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде по сравнению с группой практически здоровых испытуемых выявляется достоверное (р<0,01) увеличение площади статокинезиограммы и среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости. При этом изменения стабилометрических показателей выявляются независимо от стороны локализации ишемического очага, что указывает на значительное нарушение механизмов поддержания вертикальной позы у больных с ишемическим инсультом. Включение метода проприокоррекции в комплекс двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде способствует нормализации эмоционального статуса пациентов и сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением проявлений депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и шкале Бека. 2.3. Возможности применения биологической обратной связи при лечении болезней мозга Биологическая обратная связь (БОС) - это современная технология, включающая в себя комплекс исследовательских, физиологических, профилактических и лечебных процедур, направленная на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков. Суть метода БОС-терапии состоит в «возврате» пациенту на экран компьютерного монитора или в аудиоформе текущих значений его физиологических показателей (частоты сердечных сокращений, ритмов головного мозга по электроэнцефалограмме, кожной проводимости, температуры тела, электромиограммы и др.), определяемых клиническим протоколом, с целью обучения сознательной психофизиологической саморегуляции. (Протокол - совокупность условий, регламентирующих проведение БОС-процедуры.) На сегодняшний день метод БОС-терапии используется в различных областях медицины, спорта, образования. Особенно эффективным метод оказался при лечении патологических состояний центральных механизмов регуляции физиологических функций, таких как гипертоническая болезнь в гиперкинетической стадии, головная боль, ревматоидный артрит, постинсультное состояние, синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей (СДВГ), психогенные депрессии, тревожные расстройства (возникшие в том числе при соматических заболеваниях), посттравматические стрессовые расстройства; в терапии генерализованного тревожного расстройства. Научно доказана эффективность применения БОС-терапии при лечении больных желудочно-кишечными (гастриты, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и спастическими бронхолегочными заболеваниями. В оториноларингологии методика БОС-терапии чаще всего применяется для обучения пациентов навыкам физиологической фонации, а также с целью вестибулярной реабилитации. Наиболее широкое применение биоуправление нашло в клинике психосоматических расстройств. Метод БОС-терапии может как использоваться в виде самостоятельной психотерапевтической методики, так и входить в состав комплексной терапии для достижения более выраженного и стойкого терапевтического эффекта. Научные данные свидетельствуют о том, что у 60% пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра применение методов БОС-терапии позволяет снизить медикаментозную нагрузку (в 1,5-2 раза), а также объективно сокращает сроки выздоровления (в 2-5 раз) и снижает число повторных обращений. По этой причине в НПЦ им. З. П. Соловьева на сегодняшний день БОС-терапия широко применяется в клинической практике для лечения расстройств с проявлением вегетативных дисфункций, панических расстройств, широкого спектра психосоматических соотношений. Большие перспективы методика имеет в профилактической медицине. Ее эффективность определяется повышением общего чувства контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшением чувства страха в ситуации стресса. 3. Поддержание психического здоровья Программа тренингов коммуникативной компетентности для медицинского персонала Медицинская деятельность характеризуется высокой частотой и интенсивностью межличностного взаимодействия, поэтому навыки общения медицинского персонала всех уровней составляют один из важнейших аспектов качества оказываемой медицинской помощи и конкурентоспособности медицинского учреждения. Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение. Независимо от того, в каком душевном состоянии находится пациент, испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, медики должны уметь конструктивно взаимодействовать с ним, выстраивая позитивные отношения в ходе решения своих профессиональных задач. Эффективность профессионального (делового) общения медицинского работника обеспечивает его коммуникативная компетентность. Это понятие подразумевает владение коммуникативными умениями и навыками, обеспечивающими управление ходом процесса общения, способность к необходимому воздействию на партнеров по общению, умение «читать» невербальный язык коммуникации. Важнейшим элементом успешной коммуникации является также способность к общению в ситуации возражений и замечаний, в конфликтных ситуациях, знакомство со стратегиями их разрешения. Для развития эффективного общения желательно также и наличие определенных психологических знаний, например о типах личности, способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типов темперамента, возможных поведенческих особенностях пациентов в зависимости от их заболевания. Для специалистов сферы здравоохранения не менее важны также владение собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом. Наиболее эффективным способом повышения коммуникативной компетенции персонала, направленным на совершенствование навыков делового общения, является проведение активного социально-психологического обучения в форме специально организованных, учитывающих особенности и специфику врачебной деятельности тренинговых занятий - тренингов коммуникативной компетенции. С целью повышения качества профессионального общения, выработки навыков конструктивного поведения в конфликтных ситуациях, а также повышения устойчивости к профессиональному стрессу и профилактики синдрома эмоционального выгорания медицинских работников разного уровня специалистами НПЦ им. З. П. Соловьева подготовлена программа профессиональных тренингов для врачей, медицинских сестер, а также младшего медицинского и немедицинского персонала больниц, поликлиник и других учреждений системы Департамента здравоохранения г. Москвы. В ходе разработанных тренингов сотрудники получают возможность отрефлексировать и проанализировать собственные, привычные для них индивидуальные паттерны взаимодействия с больными, овладеть техниками саморегуляции, обучаются конструктивно и корректно выходить из конфликтных ситуаций. Из всех форм обучения социально-психологический тренинг является максимально гибкой, вариативной и интерактивной формой. На первых этапах работы за счет направленного сфокусированного наблюдения, включения диагностических элементов и получения активной обратной связи от членов обучающейся группы, а также учитывая ее целевой состав, тренеры производят общую оценку готовности группы к обучению, общий уровень ее социальной и коммуникативной компетентности, интеллектуальные ресурсы, степень эмоционального выгорания и стрессоустойчивость. В зависимости от этой оценки варьируют форма предоставления теоретического материала, а также особенности подбора практических упражнений. Наблюдение, оценка и коррекция проводятся тренерами на протяжении всего хода обучения. Цели тренингового обучения. Тренинги коммуникативной компетенции направлены на овладение медицинскими работниками специальными навыками делового общения, повышение эффективности их коммуникации, обучение способам поведения в ситуациях затрудненного общения или конфликтного взаимодействия. Задачи тренингового обучения. В ходе тренинговых занятий решаются следующие задачи: •совершенствование базовых (как вербальных, так и невербальных) навыков общения; •обучение конструктивным способам поведения в ситуациях затрудненного или конфликтного общения; •осознание причин затрудненного или конфликтного поведения, формирование представлений о себе и о «другом» как равных субъектах в его детерминации. Развитие осознания особенностей собственного поведения в ситуациях общения, как возможно потенциально конфликтогенных и затрудняющих коммуникацию. Активный и продуктивный совместный поиск, а также проигрывание конструктивных выходов из ситуаций затрудненного общения; •коррекция стереотипов восприятия и обучение преодолению коммуникативных барьеров. Развитие навыка партнерского общения с пациентом. Слом стереотипа «свой/чужой», изменение восприятия себя и пациента как «людей по разные стороны баррикад». Развитие способности к эмпатии по отношению к партнеру по общению; •обучение способам предупреждения и конструктивного преодоления конфликтов. Повышение умения эффективного осознанного поведения в конфликтной ситуации, снижение тенденции к вероятной эскалации конфликта, формирование «привычки» к использованию техник, снижающих напряжение во взаимодействии; •информирование об особенностях контакта с пациентами с различными заболеваниями и выраженными особенностями характера и поведения; •продуктивный обмен опытом и совместное обсуждение решения сложных ситуаций, возникающих в профессиональной деятельности у медицинских работников разных учреждений и с различных позиций - медицинской сестры, рядового врача, руководителя и т. д.; •формирование навыков управления собственным эмоциональным состоянием при общении с «трудным», раздражительным, агрессивным пациентом; •снижение уровня тревоги и напряжения, обучение безопасной разрядке отрицательных эмоций и техникам самоуспокоения; •овладение методиками, способствующими повышению психологической устойчивости и восстановлению психологических и физических ресурсов; •профилактика профессионального эмоционального выгорания. Ожидаемый результат обучения: повышение качества взаимодействия между медицинским персоналом и пациентом; снижение количества возникающих конфликтных ситуаций; экономичное конструктивное разрешение конфликтов на уровне возникновения и в момент первого контакта; профилактика психологического неблагополучия, профессиональных деформаций и выгорания среди сотрудников медицинских учреждений. По завершении циклов тематических усовершенствований центр получает положительные отзывы о данной работе, в которых врачи и медицинские сестры делятся своими впечатлениями от приобретения новых навыков совладания, успешном применении их на практике. Традиционно это ведет к формированию и сохранению теплой, дружелюбной к пациенту атмосферы в медицинских организациях, профилактике эмоционального выгорания медицинских работников. Результаты Работа авторов продемонстрировала возможность успешной интегративности и преемственности между медицинскими организациями и образовательными учреждениями Москвы. Специалистам медицинских организаций-участников удалось реализовать модель эффективного, комплексного, полипрофессионального подхода к оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями мозга. Имеющиеся при этом ресурсы позволяют на высоком уровне оказывать все виды консультативной и медицинской помощи, как на амбулаторном уровне, так и в режимах дневного и полного стационаров. Коллективы центров не останавливаются на достигнутом и продолжают совершенствовать существующие и разрабатывать новые научные, лечебные и образовательные программы, что и впредь будет способствовать поддержанию психического здоровья всех жителей г. Москвы. Заключение Есть все основания полагать, что описанный комплекс мер и новых технологий вносит свой существенный вклад в статистику увеличения продолжительности жизни и активного долголетия москвичей, способствует достижению низких, в сравнении с другими регионами Российской Федерации, показателей числа суицидов на 100 тыс. населения. Данная модель на протяжении нескольких лет применения доказала свою высокую эффективность и может быть рекомендована для внедрения в других регионах Российской Федерации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Благодарность Авторы выражают благодарность сотрудникам, фрагменты работ которых были использованы при подготовке данного материала: М. С. Зинчуку, А. А. Меньшиковой, К. И. Почигаевой, Р. Ш. Сабитову, И. С. Самотаевой, И. С. Федирко.

Об авторах

Н. В. Гуляева

ФГБУН «Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии» РАН; ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьева» Департамента здравоохранения г. Москвы

Р. Г. Акжигитов

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьева» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: barms@yandex.ru

А. Г. Герсамия

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьева» Департамента здравоохранения г. Москвы

Т. А. Дружкова

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьева» Департамента здравоохранения г. Москвы

А. Б. Гехт

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьева» Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Список литературы

Статистика