Полный текст

Введение
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации национальным интересом России являются сбережение народа России, развитие человеческого потенциала, повышение качества жизни и благосостояния граждан, что напрямую зависит от кадрового потенциала сотрудников системы здравоохранения. В связи с этим всесторонний анализ отношения врачей к своей деятельности является значимым с позиции сохранения и увеличения общественного здоровья [1, 2].
Необходимо совершенствование процедур и унификации содержания управления рисками системы здравоохранения, в том числе связанными с кадрами, для сохранения общественного здоровья [3].
Кадровый ресурс является одним из основных для системы здравоохранения в решении проблем обеспечения высококачественной медицинской помощи. В то же время комплексных исследований современного состояния кадрового потенциала здравоохранения недостаточно, а существующие методологические подходы к его оценке характеризуются фрагментарностью, отсутствием интегрального подхода и определяют необходимость дальнейшего улучшения методики экспертной оценки кадрового потенциала здравоохранения (количественных и качественных социологических исследований) на индивидуальном и общественном уровнях [4, 5]. Под кадровым потенциалом медицинских работников как производителей медицинских услуг понимается совокупность социальных, психологических, биологических, поведенческих, информационных характеристик, имеющихся к началу потребления услуги, соотносящейся с эталонным значением [4].
Актуальность разработки нового инструмента изучения и оценки профессионального потенциала врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на основе интегральной оценки количественных показателей связана с возросшей необходимостью обеспечения системы здравоохранения квалифицированными медицинскими кадрами. Болезни ЛОР-органов занимают заметное место в общей структуре заболеваемости и являются существенной социальной и экономической проблемой здравоохранения. Тенденции к их снижению в настоящий момент не намечается [6].
Острый риносинусит (ОРС) — это воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое продолжается менее 12 нед и характеризуется наличием двух или более симптомов: затруднением носового дыхания, наличием отделяемого из полости носа, лицевой болью или ощущением давления в проекции околоносовых пазух, нарушением обоняния. Хронический риносинусит (ХРС) — воспалительное заболевание полости носа и околоносовых пазух (ОНП), продолжающееся более 12 нед, которое подразделяется на ХРС без полипов, составляющий 80% случаев, и полипозный риносинусит — около 20% случаев [7]. Риносинуситы считаются одним из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике врача-оториноларинголога, а также врачей общей практики, педиатров и терапевтов, но, несмотря на видимую простоту заболеваний, их патогенез до конца не ясен и врачи часто путаются в выборе необходимой тактики лечения этих пациентов [8].
Согласно проведенным ранее исследованиям, при анализе амбулаторных карт пациентов или данных анкетирования врачей-оториноларингологов в отношении проводимых ими диагностических и лечебных мероприятий по отдельным нозологиям выявляются определенные ошибки при ведении пациентов и раскрываются распространенные на данный момент паттерны в лечении пациентов. Так, несколько лет назад было обнаружено, что в ряде поликлиник Москвы диагностика аллергического и неаллергического ринита базируется в основном на данных анамнеза и риноскопии, а дополнительные методы диагностики, позволяющие подтвердить или опровергнуть аллергический генез ринита, применяются крайне редко. Комплексное обследование у этих пациентов было выполнено лишь в 6,5% случаев, а в 52,7% диагноз был установлен только на основании жалоб и осмотра полости носа больного, в связи с чем возможна гиподиагностика или ошибочная диагностика аллергического ринита [9]. Также были найдены дефекты в лечении аллергического ринита с нарушением принципов ступенчатой терапии и снижением частоты назначения антигистаминных препаратов [10]. Учитывая, что контроль течения атопического процесса препятствует развитию аллергической бронхиальной астмы, это является первостепенной задачей в тактике ведения таких пациентов [11].
При ведении пациентов с ОРС в поликлиниках Москвы были отмечены нарушения в назначении антибиотикотерапии: макролиды были рекомендованы в 30,5% случаев как препараты первой линии, что является ошибкой в связи с высокой резистентностью к этой группе препаратов [12]. Также наблюдалась и низкая доля (9,82%) выполнения пункций верхнечелюстных пазух [13]. Проблема заключается в том, что неправильная тактика лечения при ОРС в дальнейшем может привести к хронизации воспалительного процесса и формированию ХРС.
При анализе схем лечения пациентов с полипозным риносинуситом (ПРС) на основании заполненных врачами-оториноларингологами анкетных данных 294 пациентов из Московской области и 265 пациентов из 26 регионов России выявлено большое количество назначений препаратов «off-label», в частности топических глюкокортикостероидов (инГКС), не имеющих в инструкции показаний к их применению при этом заболевании. Кроме того, в 16,6% случаев в разных регионах России и в 24% случаев в Московской области больные не получали базовую терапию инГКС, а вместо этого при рецидиве роста полипов направлялись на повторное хирургическое лечение [14]. Неправильный подход к лечению ПРС ведет к прогрессированию роста полипов, увеличивая потребность в повторных операциях или назначении дорогостоящей биологической терапии, что приводит к необоснованным финансовым затратам и неоправданному использованию бюджетных средств системы здравоохранения. Также необходимо учитывать, что ПРС часто сочетается с разными формами бронхиальной астмы из-за общего механизма развития Т2 воспаления, поэтому агрессивный рост полипов напрямую влияет на утяжеление течения бронхиальной астмы [15].
Важнейшей задачей является оценка профессиональных компетенции врачей-оториноларингологов в субъектах РФ как компонента человеческого потенциала методом количественного социального опроса с использованием разработанных анкет, тест-карт знаний и умений и автоматизированных систем сбора и обработки информации. Оценка правильности ответов опрашиваемых врачей проводится на основе сопоставления с эталонным значением (клиническими рекомендациями, стандартами и порядками оказания медицинской помощи). Для получения качественной обратной связи особенно важно разработать и использовать высокочувствительный, надежный автоматизированный опросник.
Цель исследования — разработать алгоритм оценки профессионального потенциала врачей-оториноларингологов в предупреждении медицинских рисков при оказании медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи и провести ее оценку.
Материалы и методы
Для раскрытия методического подхода к составлению классификатора вызовов общественному здоровью проведено обобщение результатов научных публикаций за 2011—2024 гг. Выбор статей осуществляли посредством поисковых систем (PubMed, SCOPUS и eLibrary.ru) по следующим ключевым словам: подготовка кадров в здравоохранении, профессиональный потенциал, кадры.
В качестве эмпирической базы для количественного анализа выступил опрос 627 врачей-оториноларингологов, проведенный авторами с февраля 2023 г. по декабрь 2024 г. по оригинальной авторской методике онлайн-опроса [16].
Ссылку на онлайн-форму рассылали респондентам по электронной почте или с использованием мессенджеров WhatsApp и Telegram. Данные социологического опроса автоматически аккумулируются на Google-Диске в форме таблицы Excel для автоматического свода, обработки и анализа данных ответов респондентов, шкалы прогноза качества оказываемой оториноларингологической помощи с учетом характеристик врача-оториноларинголога и его компетенций, которые представляют собой совокупность взаимосвязанных базовых качеств личности и включают в себя применение знаний, умений и навыков.
Данные опроса обработаны через автоматизированную систему сбора и обработки информации «Система автоматической обработки данных и проведение анкетирования» (СОДА, версия 1; свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2024613395) [17].
Предложенный авторами оригинальный метод (алгоритм оценки профессионального потенциала врачей на основе эталонного значения) был успешно транспортирован на другие профили оказания медицинской помощи и положен в основу методологии изучения профессионального потенциала для врачей-специалистов различного профиля помощи (патенты на промышленные образцы № 139326, 139328) [18, 19].
Результаты исследования
Коллективом авторов в рамках запланированных научных исследований, проводимых ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко», разработан алгоритм оценки профессионального потенциала врачей-оториноларингологов в предупреждении медицинских рисков при оказании медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи (далее — алгоритм оценки) и защищен патентом на промышленный образец № 139327 [16].
Предложенный алгоритм оценки используется для онлайн- анкетирования врачей-оториноларингологов с целью оценки их знаний и профессиональной компетенции при оказании медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи, Алгоритм оценки позволяет выявить основные проблемы, решение которых через разработку комплекса мер может улучшить подготовку медицинских кадров и обеспечить качество оказываемой медицинской помощи (рис. 1).
Электронная форма опросника включает в себя 229 вопросов, разбитых на два раздела (поликлиника, стационар), с выбором вариантов ответов, а также с вариантами открытых вопросов с возможностью дать и отразить предложения опрашиваемых врачей-оториноларингологов.
Вопросы для социологического опроса сформулированы с учетом клинических рекомендаций, стандартов и порядков оказания медицинской помощи по профилю «Оториноларингология», а также результатов анализа теоретических и эмпирических концепций.
Онлайн-опросник рассчитан на анкетирование врачей-оториноларингологов первичного звена и врачей-оториноларингологов, работающих в условиях специализированного стационара, и состоит из трех частей.
Предлагаемый алгоритм позволяет проанализировать усредненные и индивидуальные характеристики выборки, исследовать согласованность пунктов опросника.
Опросник включает в себя три блока вопросов: 1-й блок вопросов — опрос врачей, работающих в поликлинике, 2-й блок вопросов — опрос врачей, работающих в стационаре, 3-й блок вопросов — опрос врачей, работающих и в поликлинике, и в стационаре.
Также опросник включает две шкалы: шкала индикативных коридоров (соотношение фактической интегральной оценки и оптимальной), при анализе и автоматизированной обработке ответов респондентов с применением интегральной оценки показателей они разбиваются на три оценочных уровня или три индикативных коридора: I коридор — высокий потенциал врача, II коридор — средний потенциал врача, III коридор — низкий потенциал врача.
Индикаторы шкал разработаны на основе анализа существующего массива исследований данной проблематики. Шкалы предоставляют возможность диагностировать причины и определять индикативные коридоры уровня профессионального потенциала врача (высокий, средний, низкий) и дают возможность принять своевременные меры управления, как общие, так и индивидуальные (в случаях маркировки анкет или заполнения их в личном кабинете автоматизированного рабочего места врача).
Так, при высоком потенциале врача следует принимать меры по предупреждению перехода во II и III (средний и низкий) индикативный коридор (уровень), проводя стабилизацию процесса (см. рис. 1).
При среднем потенциале необходимо принять меры по развитию, чтобы предупредить переход в низкий потенциал — на III уровень.
При низком потенциале (III уровень) необходимо применять меры по поддержке врача и его профессионального развития.
Анкета методики включает в себя 229 вопросов, из которых 220 — прямые вопросы и 9 — социально-демографические показатели
На каждый вопрос методики можно выбрать только один ответ, которому присваивается балл. Каждый показатель представляет собой величину, вычисленную для конкретного респондента, выраженную в баллах. Подсчет баллов ведется в ручном или автоматическом режиме с определением коэффициента соответствия: от 70 до 100% и выше — высокий, от 30 до 69 % — средний, ниже 30 % — низкий (табл. 1).
Полученная информация по результатам опроса примененной методики позволяет оценить уровень профессионального потенциала медицинских кадров (врачей), выявить основные проблемы, решение которых через разработку комплекса мер может улучшить подготовку медицинских кадров и обеспечить качество оказываемой медицинской помощи (табл. 2).
Обсуждение
Для оценки профессионального потенциала мы выбрали группу врачей-оториноларингологов (n=627), работающих в государственных стационарах или поликлиниках в 39 субъектах Российской Федерации (46,25% мужчин и 53,75% женщин), в возрасте до 44 лет (49,44%), 45—59 лет (46,09%) и старше 60 лет (4,47%). Стаж работы до 10 лет был у 197 (31,42%), 10—15 лет — у 119 (18,98%), 16—20 лет — у 108 (17,22%), 21—25 лет — у 94 (14,99%), 26—30 лет — у 68 (10,85%) и более 30 лет — у 41 человека (6,54%). Была проанализирована тактика их лечения при различных формах риносинусита. Получен ряд данных, которые свидетельствуют о неправильном назначении лекарственных препаратов согласно российским и международным гайдлайнам (табл. 3).
При ОРС врачи-оториноларингологи в 62% случаев назначают антибиотики на первом же приеме (рис. 2), что является необоснованным и не входит в рекомендации по ведению ОРС как в России, так и во всем мире [20]. Чаще всего (в 91,04% случаев) врачи выбирают группу пенициллинов, что является верным выбором в рамках эмпирической антибактериальной терапии. Однако остается высоким процент назначений (30,08%) препаратов группы макролидов, к которой наблюдается выраженная антибиотикорезистентность среди населения, учитывая факт, что эта группа препаратов наиболее часто использовалась при лечении COVID-19 [21]. Следовательно, это является стратегической ошибкой. Еще одной выявленной нами особенностью было то, что 8,16% врачей назначают препараты из группы фторхинолонов, которые не относятся к числу препаратов первой линии для лечения ОРС, что также является нарушением схемы лечения этого заболевания [12]. Также отмечается определенный процент врачей, которые неправильно определяют продолжительность антибиотикотерапии: в 2,88% случаев лечение составляет 3 дня, что приводит к неполной эрадикации возбудителя, а в 4,16% случаев антибиотики назначают на 14 дней, что является слишком длительным сроком и увеличивает риск снижения эффективности лечения при последующих заболеваниях и вероятность развития антибиотикорезистентности к этой группе лекарственных средств в видовом значении.
Эти дефекты в тактике лечения могут привести к необходимости смены группы антибиотиков, тем самым увеличить срок лечения и возможное дополнительное применение инвазивных методов лечения — пункции верхнечелюстной пазухи или хирургического лечения ОНП. Увеличение длительности заболевания может повлечь за собой создание условий на слизистой оболочке ОНП для персистирования патогенных микроорганизмов, что приведет к дисбалансу локального иммунного ответа с последующим развитием хронизации воспалительного процесса, усложняя ведение данных групп пациентов в перспективе и увеличение затрат бюджетных средств для последующих госпитализаций и проведения оперативных вмешательств [22].
Для лечения ХРС без полипов назначение антибиотиков в первый день обращения составляет 98,9%, что количественно больше, чем при ОРС. Это является неправильной тактикой, так как ХРС — многофакторное заболевание, при котором инфекционный фактор не играет ведущую роль в поддержании воспалительного процесса [23].
При обострении хронического процесса в первую очередь необходимы персонализированный подбор индивидуальной схемы местной терапии и санация хронического очага инфекции. По результатам нашего исследования, при лечении обострения ХРС без полипов 40,48% врачей-оториноларингологов назначают группу макролидов, учитывая, что эта группа препаратов не влияет на микроорганизмы, организованные в биопленки, количество которых повышено при ХРС, не обладает широким спектром действия на специфическую микрофлору, что также актуально при ХРС. Также именно к макролидам регистрируется высокая антибиотикорезистентность, как уже упоминалось выше [24]. При ПРС антибиотики назначают 87,88% (n=551) оториноларингологов. Поскольку инфекционная теория возникновения ПРС не подтверждена и не было выявлено ни одного патогенного агента, являющегося прямым возбудителем ПРС, а также не получено разницы в количественном и качественном составе микробиоты полости носа в период обострения и ремиссии воспалительного процесса, назначение антибиотиков при этом заболевании должно быть ограничено и применяться строго по показаниям [25].
Такие дефекты в оказании медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями не позволяют достичь стойкой ремиссии и приводят к развитию осложнений, требующих хирургического лечения.
Заключение
Предложенный алгоритм оценки профессионального потенциала врачей-оториноларингологов в предупреждении медицинских рисков при оказании медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи был успешно транспортирован на другие профили оказания медицинской помощи и положен в основу методологии изучения профессионального потенциала для врачей различного профиля. Для стандартизации процессов обработки данных опроса предложена и используется автоматизированная система сбора и обработки информации — СОДА. При анкетировании выявлены ошибки при назначении антибактериальной терапии при остром и хроническом риносинусите в виде неправильной продолжительности курса, их назначения с первых дней заболевания, использования препаратов второй линии, что сопряжено с риском развития антибиотикорезистентности, с одной стороны, и риском затяжного течения воспалительного процесса и перехода острого риносинусита в хронический — с другой.
Министерство здравоохранения Российской Федерации может использовать предложенную методику и полученные результаты научных исследований для разработки подходов к повышению привлекательности профессии врача с целью увеличения общественного здоровья страны.

Об авторах

Сергей Валерьевич Русских

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва;
Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 101000, г. Москва;
ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», 115088, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: russkikh1@mail.ru

Елена Леонидовна Савлевич

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского», 129110, г. Москва

Email: savllena@gmail.com

Татьяна Павловна Васильева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва;
ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», 115088, г. Москва

Email: vasileva_tp@mail.ru

Анастасия Владимировна Шурупина

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского», 129110, г. Москва

Email: dr.shurupina@yandex.ru

Андрей Николаевич Герасимов

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, 111123, г. Москва

Email: andr-gerasim@yandex.ru

Список литературы

Статистика