Полный текст

Базовым источником и предпосылкой возникновения инклюзивного здравоохранения за столетия до появления этого понятия выступал гуманизм (лат. humanitas — человечность) как «…концепция человеческого бытия и основанная на ней система мировоззрения, утверждающая ценность человеческого существования, достоинства, права и свободы каждого человеческого индивида, обосновывающая возможности развития человека как рода и как индивида» [1].
Сам термин «инклюзия» означает в переводе с латинского «заключаю, включаю». Первоначально он применялся к образованию и обозначал процесс обучения инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) вместе с условно здоровыми детьми. Сутью инклюзивного образования является включение в образовательный процесс всех учащихся независимо от различий в возможностях их здоровья, способностях и социальном положении. Это был шаг гуманного содержания в развитии общества, воплощающий мечты о справедливом его устройстве без угнетения и изоляции его членов.
До середины 1960-х годов в инклюзивном образовании действовала «медицинская модель», означающая необходимость обучения лиц с ОВЗ в изолированных специализированных учебных заведениях [2]. По сути дела, это была модель, противоречащая инклюзии как таковой.
Противоречие заключалось в понимании самого термина «инклюзия», семантика которого означает «включать, содержать, охватывать, иметь в своем составе». Сообразно медицинской модели лиц с ОВЗ и инвалидов следовало исключать из общества, изолировать, что виделось как значимое условие для проведения с ними медико-профилактических и лечебных мероприятий.
Как показала история, обществу, социуму, чтобы понять свою роль в собственном развитии и социализации своих членов, понадобились годы. Так, только в 70—80-е годы ХХ в., начиная со Скандинавии, на смену медицинской модели пришли «модели нормализации» и понятие «нормализация», означавшее признание обществом человека с особенностями развития и ОВЗ как способного осваивать различные виды деятельности и необходимость облегчения ему условий жизни, приближенных к нормальным.
С середины 80-х годов XX в. в развитых странах начала формироваться «модель включения», отражающая суть понятия «инклюзия». Что касается самого термина «инклюзия», то он был введен в международный обиход только в 1994 г. на Всемирной конференции в г. Саламанка (Испания) [3]. Отрадно, что гуманистические идеи, давшие ростки в инклюзивном образовании, привели к пониманию роли важнейшего источника в развитии общества, цивилизации, в техническом и экономическом прогрессе: выяснилось, что, вопреки восхвалению подъема экономики, таковым и определяющим условием выступает сам человек. Отсюда появление понятий «человеческое измерение», «человеческий капитал» и отношение к человеку как к «непреходящей ценности».
Одним из важных документов международного уровня, на основе которого определялись права собственно инвалидов, была «Конвенция о правах инвалидов», которая заключена в г. Нью-Йорке 13.12.2006. В данной Конвенции, кроме ст. 25 и 26, прямо адресованных работникам здравоохранения, в ст. 16 «Свобода от эксплуатации, насилия и надругательства» подчеркивается необходимость культурного и гуманного отношения к инвалидам. Так, п. 4 гласит: «Государства-участники (Конвенции.— Авт.) принимают все надлежащие меры для содействия физическому, когнитивному и психологическому восстановлению, реабилитации и социальной реинтеграции инвалидов, ставших жертвами любой формы эксплуатации, насилия или надругательства, в том числе путем оказания услуг по предоставлению защиты. Также восстановление и реинтеграция происходят в обстановке, способствующей укреплению здоровья, благополучия, самоуважения, достоинства и самостоятельности соответствующего лица…» [4].
Концепция инклюзивного здравоохранения, возникшая в первое десятилетие XXI в. в рамках инклюзии как социально-культурного процесса, призвана «гарантировать признание и учет потребностей инвалидов системами здравоохранения в их политике, планировании и обеспечении медицинской помощи» [5]. Чтобы гарантировать доступность медико-психологической помощи, «медико-санитарные учреждения должны доброжелательно относиться к инвалидности и инвалидам, а их специалисты и персонал обладать надлежащими навыками, например коммуникативными умениями, необходимыми для удовлетворения потребностей людей с различными нарушениями» [5].
Осознание смысла не только самого термина «инклюзивное здравоохранение», но и предназначения этого процесса в обществе, а отсюда и роли медиков в практической реализации этого феномена в России только начинается. Для глубинного понимания его сущностного содержания работникам здравоохранения, очевидно, нужен определенный период времени, т. е. в инклюзивном здравоохранении мы должны пережить этап становления. Ведь неслучайно «инклюзия» воспринята медиками значительно позднее, чем педагогами. Такое видение этого явления ими объясняется многовековым отношением врачей к инвалидам и лицам с ОВЗ, сводящимся к тому, что по бывшим медицинским требованиям им нужен особый уход, особые условия и изоляция от здоровых лиц, вследствие чего по отношению к этой категории граждан распространялась «медицинская модель», по сути своей несовместимая с процессом инклюзии.
Вторым и весьма значимым фактором в замедленном развитии инклюзивного здравоохранения выступал социокультурный уровень общества, особенно страх перед тотальными инфекциями, боязнь заразиться, а также изоляция от общества психически больных как не соответствующих неким общественным «нормам».
Определенную роль в социальном отторжении инвалидов и лиц с ОВЗ сыграла и психологическая культура социума [6]: многие считали, что с инвалидами работать, отдыхать или учиться неудобно, дискомфортно — дескать, соболезнование снижает эмоциональный накал и ухудшает психологический климат. На наш взгляд, осознание огромного значения для целостности и развития общества инклюзивного здравоохранения будет осуществляться как минимум в два этапа. Первый — это информационный, заключающийся в просвещении населения относительно превалирования положительных результатов действительно полноценного (без дискриминации) включения инвалидов в жизнь общества. Исходя из семантической теории смысла, общество должно пройти период сигнификации, т. е. «означивания», для приближения к пониманию значения анализируемого термина (в нашем случае — «инклюзия»).
Однако это этап, содержащий всего лишь информацию, а чтобы она стала знанием, ее нужно индивидуально пережить: в общении, взаимоотношении, в действиях и деятельности врача по отношению к лицам с ОВЗ и инвалидам. Это будет второй этап, который позволит, в зависимости от культуры и образованности (а не только профессиональных знаний и умений) врача, осознать истинный смысл инклюзивного здравоохранения как глобального общественного и социокультурного процесса, выступающего одним из источников развития цивилизации. При этом нужно отметить, что в разные исторические эпохи отношение к людям с ОВЗ определялось уровнем развития экономики, производственных отношений, нравственных, религиозных, политических и иных воззрений общества [7].
Поэтому актуальность практической реализации инклюзивного здравоохранения определяется действенностью его для общества в целом, а не только для медицины: детерминацией общечеловеческих ценностей и познанием зависимости каждого из нас от окружающих. Степень актуальности анализируемого феномена высока еще и потому, что он имеет непосредственное отношение к жизненным интересам инвалидов (а их миллионы), к духовно-нравственному развитию общества.
В историческом аспекте, как отмечает Н. А. Борисова, «палитра отношений располагалась от нетерпимости к дефекту, жестокости по отношению к его носителю до сострадания, милосердия, защиты и непосредственной материальной и моральной помощи людям, имеющим физический или психический недостаток» [8]. Это показывает, что спектр отношений (врачей в том числе) к инвалидам проявляется в рамках взаимодействий, взаимовлияний, общения, непременно имеющих эмоциональный подтекст, иначе говоря, в психологической плоскости. В этом случае уместно задать вопрос: какое отношение к инклюзивному здравоохранению имеет психология?
Ответ будет простым: как в медицине, так и в психологии, чтобы понять истоки любого процесса, необходимо исследовать его развитие. Механизмы развития телесного или психического дефекта, патологии должны изучаться с позиций имеющейся у инвалидов нозологии. Однако принципиальным и собственно психологическим подходом в инклюзивном здравоохранении является отношение к этим людям не как к больным, поскольку особенности их личности носят по отношению к их нозологии неспецифический характер [9]. А это означает, что лица, например, с нарушениями психики могут и должны рассматриваться врачом как больные психически, но здоровые психологически [10]. Ярким примером реализации этого положения в жизни гениев русской словесности, описанным в работе [11], выступают Ф. М. Достоевский и Н. В. Гоголь. Оба они имели диагностированные медиками психические заболевания, подтверждавшиеся очевидцами (в период припадков) и дневниковыми записями самих писателей. Да, они были больными людьми, переносящими тяжелейшие боли. «Болезненные состояния до такой степени… невыносимы, что повеситься или утопиться казалось, как бы похоже на какое-то лекарство или облегчение» (из дневника Н. В. Гоголя) [11].
Вместе с тем «наряду с психической патологией у гениев наличествовало психологическое здоровье, что и давало им возможность подняться до вершин гениальности» [12]. Это ли не суперубедительный пример понимания инклюзии, которую обязан осознавать и чтить любой врач? Наличие хотя бы минимума психологической культуры позволит врачу видеть перед собой не просто инвалида, а личность, стремящуюся и страстно желающую быть здоровым как все. Для него здоровье — это возможность иметь полноценную принадлежность к обществу, позитивную идентичность, быть принятым и оказаться нужным людям, желание получить от них одобрение и понимание.
Одним из показателей понимания врачом инклюзивного здравоохранения выступает осознание того, что инвалидность — это не только потеря функций организма, но еще и свидетельство отношения к данному человеку в обществе. Вот почему заветным желанием людей, имеющих телесные недостатки и ущербность функций, является формула «быть как все», т. е. стремление максимально скрыть, упрятать свою патологию. Поэтому им задачи обучения, приобретения профессии, социализации и в целом становления приходится решать в резко усложненных для них условиях, при наличии «дефицита ресурсов», под которыми понимается наличие всего того, что облегчает решение задач [9].
В связи с этим в инклюзивном здравоохранении возникает еще один аспект решения медицинских задач с позиции психологии. Речь идет об учете соотношения возможностей субъекта с недостатками по здоровью со сложностью решения задач, рекомендуемых ему врачом. При щадящем подходе к возможностям инвалида отсутствует «вызов», гаснет стремление доказать себе и окружающим, что ты можешь не хуже других. Постановка задач оберегающих, явно ослабленных (что бывает в рамках врачебных рекомендаций) вызывает апатию, падение интереса к их выполнению.
В рекомендациях врачей (физиотерапевтов, специалистов по лечебной физической культуре и др.) сложность предлагаемых задач должна быть на грани возможностей инвалида их решать. Только в этом случае он будет напрягаться, мобилизовываться и стремиться подняться над собой, т. е. возвыситься до возможностей здоровых лиц. Это духовный подъем, появление чувства уверенности в себе, силы воли, повышение самооценки [9]. Это один из важных источников самоутверждения, развития, осознания того, что он не «выбракован» обществом. Психологический смысл такого шага — наличие вызова, «презрения» к имеющейся дезадаптации, возвышения честолюбия, подъема мотивации достижения, власти над эмоциями, оценки своих возможностей окружающими. Это путь к компенсации и сверхкомпенсации [9].
B истории человеческого общества физическая или психическая неполноценность при помощи компенсации не решалась: в античной Спарте ослабленных бросали со скалы, а в Японии стариков отправляли умирать на священную гору.
Роль врача в инклюзивном здравоохранении сводится к использованию доверия к доктору, завоеванного медициной в столетиях, ему необходимо взять на вооружение проверенный и доказанный прием: предлагать инвалиду прежде всего самому минимизировать последствия нарушений здоровья, осуществить выбор активной позиции своей деятельности в обществе, мобилизации силы воли, духа для ответа на вызов собственной несостоятельности. Прекрасное подтверждение этой мысли иллюстрируют параолимпийские спортсмены, доказывая всему миру «как бы» отсутствие своей ущербности по здоровью. Так, южноафриканский спортсмен О. Писториус, лишившись обеих ног, пользуясь протезами стал победителем в беге на среднюю дистанцию в Параолимпийских играх, а в 2012 г. выступил на Олимпийских играх, конкурируя с атлетами, имеющими нижние конечности. Он принципиально не считал себя инвалидом, говоря «у меня просто нет обеих ног».
Психологически оправданным в рамках инклюзивного здравоохранения будет осуществление врачом социальной поддержки инвалидов с духовно-нравственных и социально-психологических позиций [13].
В инклюзивном здравоохранении ориентация врача на компенсацию дефицита телесных ресурсов даже ценой затраты усилий, намного превышающих таковые для здоровых людей, путем вселения веры в то, что «инвалид такой же, как все», что «ты можешь, я в тебя верю», обязательно приведет к его психологическому здоровью и способности «увидеть свет в конце тоннеля».
При таком понимании инклюзии врач выступает активатором в мобилизации психологических ресурсов личности, определяя социально поддерживаемый выбор ею жизненного пути, положения и статуса в обществе. В инклюзивном здравоохранении врач выполняет духовно-нравственную миссию, возвращая инвалиду веру в человеческое в человеке, в человечность, ведь не только в лечении видится его роль, но и в актуализации высокой гуманности врачебной профессии.
Учитывая название данной статьи, следует сформулировать медико-психологическую концепцию инклюзивного здравоохранения. Известно, что концепция (лат. conceptio) — это определенный способ понимания, трактовки какого-либо явления, поэтому предпримем попытку выразить это явление (инклюзивное здравоохранение) с точки зрения теории познания как способа выражения внутреннего содержания инклюзии. Поскольку сущность выражает главное, основное в предмете или процессе, а явление выступает внешним раскрытием сущности [1], то, наблюдая и анализируя действия и позицию врача, освещаемую в статье, можно утверждать, что она не совсем или вовсе не соответствует медицинскому подходу к решению проблемы инклюзии: при чем здесь наличие рекомендаций врача психологического содержания?
Но это всего лишь внешняя сторона его деятельности, а ее сущностью, т. е. внутренней, скрытой, обусловливающей учет внутреннего единства явлений и важнейшей стороной инклюзивного здравоохранения, выступает глубинное осознание врачом того, на что направлены его рекомендации и каких результатов следует ожидать при их реализации в жизни. Это то высокогуманное и мобилизующее ядро, которое дает инвалиду силы противостоять каждодневным трудностям «просто жить», без устали бороться и доказывать миру, людям, что «я тоже многое могу, не выбрасывайте меня из жизни».
Вот в этом и есть сущность медико-психологической концепции инклюзивного здравоохранения: она предполагает прежде всего гражданскую позицию врача, заключающуюся в осознании своего вклада в развитие общества, в активной, равнозначной и неравнодушной позиции по отношению ко всем пациентам, включая инвалидов и лиц с ОВЗ, в стремлении противостоять их дискриминации, изоляции и социальной ограниченности.

Об авторах

Николай Григорьевич Самойлов

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, 390026 г. Рязань

Email: samoilov.rzgmu@gmail.com

Дмитрий Сергеевич Петров

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, 390026 г. Рязань

Автор, ответственный за переписку.
Email: Petrovds@list.ru

Олег Евгеньевич Коновалов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Минобрнауки России, 117198, г. Москва

Email: konovalov_oe@mail.ru

Список литературы

Статистика