Полный текст

Введение
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире психическими расстройствами (ПР) страдают около 1 млрд человек. На подростков 10—19 лет приходится порядка 13% глобального бремени болезней в этой возрастной группе, . Данный возрастной период — уникальное время формирования личности, когда физические, эмоциональные и социальные изменения, в том числе жестокое обращение и насилие, могут усиливать уязвимость психического здоровья (ПЗ). Имеются в виду такие влияющие факторы риска, как социальная изоляция, дискриминация, стигматизация (ограничивающие их готовность обращаться за помощью), трудности в учебе, рискованные формы поведения, физическое нездоровье, нарушения прав человека.
Защита подростков от неблагоприятного воздействия социальной среды, содействие формированию социально-эмоциональных навыков и психологическому благополучию крайне важны для их здоровья в дальнейшей взрослой жизни: половина всех нарушений ПЗ у взрослых начинает развиваться гораздо раньше — до 14 лет. Об этом (на модели детей и подростков) мы писали ранее, рассматривая состояние межведомственности в деле охраны здоровья подрастающего поколения в контексте рекомендаций международных организаций и их реализации с учетом специфики России [1].
Для специалистов общепринятым на практике является данное ВОЗ определение здоровья, рассматриваемого как «состояние полного физического, психологического и социального благополучия», но при этом вне цитирования почему-то остается концовка этого определения: «…и благополучия, при котором человек реализует свои возможности, эффективно противостоит жизненным трудностям и стрессу, осуществляет продуктивную осознанную деятельность и вносит свой вклад в развитие социума».
Особого внимания требуют проблемы ПЗ детско-подросткового контингента страны. Установлено, что психические расстройства и расстройства поведения (ПРиРП), болезни нервной системы и врожденные аномалии развития суммарно стабильно занимают более 60% среди болезней, обусловивших инвалидность детей всех возрастных групп. В структуре же причин общей инвалидности детей в возрасте 0—17 лет (а их число приближается к 700 тыс.) на ПРиРП приходится 26,9% [2].
Цель исследования — проанализировать ведущие тенденции последних лет состояния и динамики статистических показателей ПЗ детей и подростков с акцентом на осмысление основного понятийного аппарата, теоретических аспектов проблемы, с позиций специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения.
Материалы и методы
Для решения задачи по оценке ПЗ детского населения проанализированы в динамике по различным разделам исследования за 2015—2020 и 2019—2021 гг., материалы официальных источников, статистическая информация об особенностях первичной и общей заболеваемости по классу МКБ-10 «Психические расстройства и расстройства поведения» детского населения, прежде всего Федеральной службы государственной статистики (Росстата), Минздрава России совместно с подведомственным ФГБУ ЦНИИОИЗ и др.
Применены традиционные методы и методические приемы социально-гигиенического и медико-организационного исследования: статистический, аналитический (в том числе сравнительного анализа), контент-анализа, математико-статистический, монографический и другие.
Результаты исследования
Согласно информации ВОЗ, каждый 8-й человек в мире живет с ПР, сопровождающимся значительными нарушениями мышления, эмоциональной регуляции или поведения. По данным Минздрава России, оглашенным на XVII съезде психиатров (2021), в стране зарегистрировано около 5,6 млн человек, к данной категории отнесены лица, нуждающиеся не только в медицинской помощи, но и в социальной реабилитации. Установлено, что на ПРиРП, болезни нервной системы и врожденные аномалии развития суммарно приходится более 60% в числе болезней, обусловивших инвалидность детей всех возрастных групп. В структуре же причин общей инвалидности детей в возрасте 0—17 лет (а их число приближается к 700 тыс.) на ПРиРП приходится 26,9% [2].
В недавнем Указе Президента Российской Федерации о культурной политике (2023) к числу наиболее опасных для будущего страны проявлений переживаемого гуманитарного кризиса отнесены среди прочих рост агрессии, нетерпимость, проявления асоциального поведения, разрушение традиционных российских духовно-нравственных ценностей и пр..
Считаем целесообразным подчеркнуть, что, согласно МКБ-10, упомянутый класс ПРиРП включает 11 самостоятельных блоков. Но примечательно, что имеющая место специфика подрастающего поколения обусловила включение в этот перечень самостоятельного блока F90—F98 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». В него входят: гиперкинетические расстройства (с главным признаком «проблемы невнимания»), эмоциональные (включая тревожные) расстройства, тики, заикание.
Согласно нашему анализу, в 2019 г. в структуре первичной заболеваемости детей (0—14 лет) удельный вес болезней по классу ПРиРП составлял 0,31%, в общей заболеваемости — 1,23%, а у детей 15—17 лет — 0,57 и 2,48% соответственно. В последующие 2020—2021 гг. абсолютные значения этих показателей несколько уменьшились за счет выявления заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19. А уровни заболеваемости резко снизились во всех возрастных группах детей, что может быть следствием снижения доступности, а не позитивными изменениями в здоровье населения. На протяжении анализируемых 3 лет уровни первичной заболеваемости ПРиРП, несмотря на общее снижение, наиболее высоки в возрастных группах детей 0—14 лет, но особенно — детей 15—17 лет, которые и отнесены к группе повышенного риска. Таковы же тенденции и при изучении общей заболеваемости.
Следующий этап исследования — анализ динамических изменений уже за более широкий период (6 лет, 2015— 2020 гг.) числа взятых под наблюдение пациентов с ПРиРП, а также численности состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях.
Из общего числа взятых под наблюдение с диагнозом, установленным впервые в жизни по классу болезней ПРиРП, дети 0—17 лет в целом составили 38,2%, в том числе с диагнозами (по убывающей) «умственная отсталость», «психические расстройства непсихотического характера», «психозы и состояние слабоумия» и др. Примечательно, что за 5-летний период число таких детей 0—14 лет снизилось с 21,3 тыс. до 16,4 тыс., число 15—17-летних практически не изменилось.
Доля контингента детей 0— 17 лет среди всех состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях по данному классу составила 17,6%, в том числе с диагнозом «умственная отсталость» — 27,7%, «ПР непсихотического характера» — 25,8%. «Умственная отсталость» как диагноз, установленный впервые в жизни, явилась причиной взятия под наблюдение детей 0—14 лет в 37,3%, 15—17 лет — в 26,3% случаев.
При возрастной дифференциации детской популяции установлено, что структуре всех детей 0—17 лет с ПРиРП, состоящих в 2020 г. на учете, пациенты в возрасте 0—14 лет с диагнозом «умственная отсталость» составили 47,6%; «ПР непсихотического характера» — 31,4% «психозы и состояние слабоумия» — 21,0%. В возрасте 15—17 лет иерархия диагнозов сохранилась, составив 59,6; 26,4 и 14,1% соответственно.
Отмечено существенное увеличение в динамике заболеваемости детского населения с группой диагнозов «психозы и состояние слабоумия». Так, у детей 0—14 лет она возросла в 2020 г. (по отношению к 2015 г.) почти на 64%, а у детей 15—17 лет — на 35%.
Доля детей-инвалидов по причинам ПРиРП в общей численности детей-инвалидов (621,1 тыс.) в 2018 г. составляла 26,9%, в 2020 г. — 27,5%. Дети-инвалиды по данной причине составляли в 2018 г. 52,5 (на 10 тыс. соответствующего населения), в 2020 г. эта цифра возросла до 56,1. Налицо нарастание детской инвалидности в целом и по причинам ПР.
Подчеркнем, что приведенные нами выше данные анализа ситуации с показателями ПЗ отражают картину в доковидный период, в период же пандемии показатели заболеваемости контингента уменьшились за счет выявления заболеваемости COVID-19. Снижение уровни заболеваемости резко снизились во всех возрастных группах детей.
Картина изменений в динамике состояния ПЗ подрастающего поколения мира в условиях новой коронавирусной инфекции становится ясной из анализа докладов Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) о положении детей в мире: в октябре 2021 г. (через 1,5 года после объявления ВОЗ в январе 2020 г. данной чрезвычайной ситуации (ЧС) как пандемии) и в марте 2023 г., т. е. спустя свыше 3 лет.
1. Пандемия COVID-19 способна оказать крайне негативное воздействие на ПЗ детей и подростков, причем эффект может длиться годы и даже десятилетия — такое предупреждение содержит ежегодный (2021) доклад ЮНИСЕФ. Огромное число детей страдали от проблем, связанных с ПЗ, и до пандемии. В условиях изоляции, карантина и ограничений на передвижение, связанных с пандемией, дети вынуждены проводить лучшие годы своей жизни вдали от родственников, друзей и одноклассников. Но важна, по нашему мнению, высказанная в докладе огромная обеспокоенность в отношении ПЗ как целого поколения детей и молодежи, так и — что редко обсуждается — их родителей и воспитателей/преподавателей.
Согласно документу, по опросам в 21 стране мира в среднем каждый 5-й опрошенный молодой человек в возрасте 15—24 лет чувствует эмоциональную подавленность или апатию. Вызванное пандемией нарушение распорядка дня, отсутствие полноценного отдыха, беспокойство по поводу благополучия семьи вызывают у многих молодых людей чувства страха, гнев, беспокойство за свое будущее.
Вместе с тем показано, что расходы на обеспечение ПЗ во всем мире не превышают 2% национальных бюджетов здравоохранения, что представляет собой «недопустимо малый объем средств для того, чтобы у нынешнего молодого поколения было здоровое будущее, не обремененное психическими заболеваниями». Но при этом, по мнению ЮНИСЕФ, есть основание утверждать, что в области ПЗ обнажена лишь вершина «айсберга», каковым является система ПЗ, чего слишком долго не замечали, в том числе и по причине того, что «психическое здоровье — залог общего физического здоровья». Правительства также предупреждены об опасности замалчивания этих вопросов и призывают содействовать лучшему пониманию состояния ПЗ детей и подростков.
В информации ВОЗ (2022) особое место уделено пандемии как причине крайне высокого уровня стресса в мире и в Европейском регионе ВОЗ, в том числе среди молодежи. Представляется важной ремарка: «…хотя большинство молодых людей успешно справляется с крайне существенными изменениями в части доступных им свобод и образа жизни, в Европейском регионе ВОЗ наблюдается заметный рост числа молодежи с нарушениями ПЗ в виде тревожности и депрессии». В первую очередь для молодых людей пандемия стала потрясением, выбившим их из колеи, они изолированы от друзей и круга общения в целом. Особо подчеркнуто, что на многих эта инфекция повлияла физически и психологически не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективе, прежде всего из-за так называемого постковидного синдрома.
2. Спустя 3 года после объявления ВОЗ глобальной пандемии (март 2023 г.) ЮНИСЕФ фиксирует, что за этот период череда событий в мире подорвала благополучие многих семей с детьми в Европе и в Центральной Азии. Все эти беды, обрушившиеся на весь мир и, в частности, на европейский регион, привели к росту прежде всего неравенства среди населения; многие семьи оказались в состоянии неопределенности, что подорвало их благополучие и привело к ухудшению положения детского населения. А к проблемам в сфере здравоохранения как последствиям пандемии отнесены вопросы эмоционального и психического благополучия детей и подростков.
Некоторые теоретические аспекты ПЗ. Характерно, что в Докладе ВОЗ о ПЗ в мире (2022) настойчиво продолжается продвижение глобальной мысли: «Психическое здоровье — это гораздо больше, чем просто отсутствие болезни, являя собой неотъемлемую часть нашего индивидуального и коллективного здоровья и благополучия».
Прежде всего подчеркнем, что выделенный в МКБ-10 класс V (F00—F99), в который в качестве самостоятельных вошли 11 блоков, в отличие от большинства классов данной классификации, именуемых болезнями, назван «расстройствами» — психические расстройства и расстройства поведения. Ключевым в осмыслении проблемы и трудностей на всех этапах, связанных с ПЗ, мы и считаем подобное наименование данного класса. О важности обсуждения понятийного аппарата по проблеме свидетельствует тот факт, что и в редакционном плане, и в правовом поле, и в повседневной деятельности при осмыслении на практике специалистами и самим населением сегодня остаются расхождения в наименовании таких состояний: все-таки болезнь или расстройство? Но даже действующим Постановлением Правительства России (2004) ПР и расстройства поведения отнесены именно к болезням в обеих группах — социально значимых и представляющих опасность для окружающих.
Важным представляется и следующее вытекающее из вышесказанного суждение: подобные разночтения и неопределенность в немалой степени предопределяют восприятие именно специалистами в области общественного здоровья (в контексте вышеупомянутого определения ВОЗ, как и рекомендаций этой международной организации странам-участницам) терминов «психическое здоровье» и «психологическое благополучие» в качестве синонимов. Вместе с тем многими специалистами-психиатрами на практике все-таки признается необходимость выработки разграничения, с одной стороны, вызывающего тревогу психологического состояния индивидуума, с другой — психического расстройства.
Недаром один из ведущих в стране специалистов в области детской и подростковой психиатрии — д-р мед наук А. А. Портнова (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава России) — убеждена, что первым, к кому следует обращаться родителям ребенка со специфическими, по их мнению, особенностями поведения, должен быть не психиатр, а именно психолог [3].
Мы также разделяем мнение главного внештатного психолога Минздрава России проф. Ю. П. Зинченко, что далеко не каждый готов пойти на прием к психиатру, психотерапевту. У людей бывает некое предубеждение по поводу посещения этих специалистов, хотя помощь психолога желанна чуть ли не для всех. И здесь особую роль играет система подготовки психологических кадров [4].
Очевидно, что прежде всего удел самих специалистов — внести ясность в трактовку психиатрический и психологической помощи, из которых первую оказывают врачи-психиатры, а вторую — лица, прошедшие специализацию по психологии. Но, к сожалению, за редким исключением [5], не получила своего развития начатая нами ранее (2019) дискуссия по организации в стране нового вида помощи — медико-психологической, а также подготовке и организации работы нужного в современных условиях медицинского психолога, прежде всего на уровне первичного звена здравоохранения — в детской поликлинике [6]. Подобная новация, стимулируя в первую очередь развитие такой помощи, позволяет акцентировать внимание не на уже имеющихся расстройствах, а на превентивной составляющей, выявлении и нивелировании риск-факторов среды, инициирующих появление того или иного состояния уже психиатрического профиля.
Проблема, несомненно, на современном этапе требует отдельного обсуждения. При этом считаем первоочередным принятие Федерального закона «О психологической помощи в Российской Федерации», проект которого (опубликован: https://psy.su/content/files/zakonoproekt.pdf, планируется к рассмотрению весной 2024 г.).
Обращает на себя внимание и тот момент, что в литературе по охране здоровья населения в разделе заболеваемости привычно применяют понятия: болезнь, отклонения в состоянии здоровья, нарушения, расстройства, состояние, симптомы и иные. Среди специалистов до сих пор нет единой трактовки упомянутых трудных для диагностики и применяемых в МКБ-10 терминов.
В Инструкции федерального Минздрава упомянутая классификация определена как нормативный документ, обеспечивающий единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения и в пределах одного государства, и между странами.
К тому же любопытны и материалы о нарушениях прав человека в области психиатрии, преданные гласности Гражданской комиссией по правам человека (ГКПЧ) — международной некоммерческой общественной организаций, основанной в 1969 г., в частности мнение комиссии о разнице между понятиями «болезнь» и «расстройство». По результатам дискуссии в рамках работы Комиссии самих психиатров и правоведов по данному поводу установлено: «…ПР не являются заболеваниями, поскольку нет таких лабораторных анализов, сканирования мозга, рентгеновских снимков или тестов на химический дисбаланс, которые подтверждали бы, что ПР есть болезнь тела. Нельзя сказать, что люди не испытывают депрессии, или что у них не бывает эмоциональных или умственных трудностей. Проблема в том, что психиатрия превратила эти эмоции и поведение в „болезни“, чтобы… продавать препараты. Это блестящий маркетинг, а не наука». Отсюда полагаем, что высказываемая профессионалами мысль, что «ПРиРП не есть болезни, а лишь расстройства», является ключевой как в рассуждениях касательно «здоровья» и «нездоровья» популяции в целом, включая детскую, так и при пролонгации соответствующих научных исследований, в том числе в части применяемой терминологии.
Заключение
Из рассмотренных выше аспектов ПЗ населения сегодня, несомненно, ведущим остается анализ уроков пандемии коронавирусной инфекции. Генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус 5 мая 2023 г. объявил, что ВОЗ отменяет статус пандемии для COVID-19, отметив, что в течение последнего года Комитет по чрезвычайным ситуациям ВОЗ «тщательно анализировал данные и рассматривал вопрос о том, когда наступит подходящее время для снижения уровня опасности» ситуации. Cобравшись в 15-й раз, Комитет рекомендовал главе ВОЗ объявить о прекращении ЧС в области общественного здравоохранения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции.
Любопытны расхождения различных источников в интерпретации выступления руководителя ВОЗ. Так, цитируем его: «…отмена статуса ЧС отнюдь не означает, что угроза ее распространения полностью миновала». Или такой факт: по оценкам ВОЗ, «от коронавируса погибли около 20 млн чел.». В иных источниках названо меньшее число смертей — около 7 млн человек. Другой пример: по предварительным оценкам ВОЗ 2022 г., на фоне пандемии число людей, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, значительно возросло: только за один 2020 г. распространенность тревожных и серьезных депрессивных расстройств увеличилась на 25%.
По ВОЗ (март 2022 г.), воздействие COVID-19 на психическое здоровье — тревожный сигнал для всех стран, который должен подтолкнуть их к тому, чтобы уделять больше внимания проблемам ПЗ и оказывать более широкую поддержку населению. И это несмотря на то, что, как нами показано на модели ПРиРП выше, в 2020—2021 гг. по сравнению с 2019 г. (по материалам аналитического мониторинга данных таблиц официальной федеральной статистики), абсолютные значения числа психических расстройств у детей и подростков несколько уменьшились даже в период появления новой коронавирусной инфекции. Та же тенденция указана и в другом аналогичном исследовании [7].
Представляет интерес подобный же научный поиск на территориях. Так, по материалам статистики, учеными Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы отмечены такие тенденции. Общая заболеваемость детей снизилась в 2020 г. по отношению к 2019 г., причем по всем основным классам заболеваний, кроме ПРиРП. Рост последних в возрасте 0— 4 лет незначителен (0,9%), а в возрасте 5—9 лет уже составляет 2,3%, несколько снижаясь в возрасте 15—17 лет (1,9%) [8].
Мы полагаем, что, разница мнений по указанным аспектам вполне оправдывает действия Роспотребнадзора, согласно которым, на фоне продолжения циркуляции вируса в стране и его мутаций профилактические меры остаются актуальными.
Востребованными являются временные рекомендации Минздрава России (версия 15, 2022 г.) в данной области. Версию отличает превентивная направленность мер, включающих:
специфическую профилактику;
неспецифические мероприятия; в их числе — ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, соблюдение режима самоизоляции, соблюдение дистанции от 1,5 до 2 м, использование мер социального разобщения, применение средств индивидуальной защиты органов дыхания, соблюдение правил личной гигиены;
меры предупреждения распространения инфекции в медицинских организациях.
Наконец, очевидна противоречивость официальной и научной информации, что позволяет согласиться с мнением экспертов указанных выше международных организаций, а также врачей-психиатров, специалистов в области общественного здоровья в нашей стране, что отдаленные последствия коронавирусной инфекции в части нарушений ПЗ (включая всеобщий психоз населения, особенно подрастающего поколения) еще предстоит изучать и выявлять в постковидный период, определить его длительность.
В дальнейшем считаем целесообразным по результатам мониторирования ПЗ детского населения Российской Федерации представить аналитические материалы о суицидальном поведении подростков, в том числе после начала пандемии COVID-19.

Об авторах

Леонид Петрович Чичерин

Автор, ответственный за переписку.
Email: leo2506@gmail.com

Владимир Олегович Щепин

Email: shchepin131@mail.ru

Список литературы

Статистика

Cited-By