Полный текст

Введение
Концепция удовлетворенности пациентов медицинской помощью на протяжении десятилетий находилась в центре внимания исследователей в сфере организации здравоохранения, а в последние годы ее значимость только возросла, поскольку современные системы здравоохранения развиваются в направлении пациентоориентированных моделей оказания медицинской помощи [1].
Удовлетворенность пациентов стала одним из ключевых параметров, используемых для оценки качества оказания медицинской помощи и ее эффективности с точки зрения достижения результатов, ориентированных на пациента, его потребности и нужды [2]. История измерения названного показателя берет начало в 1960-х годах, когда впервые были разработаны анкеты для оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Изначально это были нестандартизованные опросники, разработанные на уровне отдельных медицинских организаций, однако со временем данные измерения стали проводить на национальном уровне, что позволило централизованно собирать мнения пациентов о работе системы здравоохранения в масштабах страны, получать ценную информацию о восприятии ими медицинской помощи и предоставлять обратную связь медицинским работникам и организаторам в сфере здравоохранения для повышения качества медицинских услуг [3, 4].
В последние годы использование инструментов оценки удовлетворенности пациентов распространено во всем мире. Многие страны разработали собственные анкеты для измерения уровня удовлетворенности пациентов услугами здравоохранения, существуют также международные опросы для сравнения показателя в разных странах [5, 6].
С учетом того, что в Российской Федерации с 2022 г. измерение уровня удовлетворенности населения медицинской помощью инициировано в рамках Федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения», необходимо оценить мировой опыт мониторинга данного индикатора для лучшего понимания динамики его значений и возможного прогнозирования уровня удовлетворенности населения медицинской помощью в нашей стране.
Цель настоящего исследования — анализ существующих национальных систем мониторинга показателя удовлетворенности пациентов медицинской помощью и выявление тенденций, полученных с использованием указанных инструментов.
Материалы и методы
Настоящий обзор включает в себя исследования, опубликованные за период 1958—2022 гг. Поиск публикаций по выбранной теме, находящихся в свободном доступе, осуществлялся в базах данных PubMed, Google Scholar, Research Gate и eLibrary. Критерием включения публикаций в настоящее исследование являлось описание результатов анализа удовлетворенности пациентов медицинской помощью на национальном уровне при помощи стандартизированных методов с горизонтом измерения не менее 3 лет. Критерий исключения — отсутствие раскрытия исследуемого вопроса в публикации.
В качестве маркеров поиска применены следующие ключевые слова: удовлетворенность, национальный мониторинг, тренды удовлетворенности, patient satisfaction, national level, trend in patient satisfaction. В обзор были включены исследования, проведенные в 10 странах. Всего использованы данные 55 публикаций, наиболее репрезентативно с точки зрения дизайна исследования демонстрирующие тренды уровня удовлетворенности населения медицинской помощью в пределах страны.
Национальные мониторинги удовлетворенности медицинской помощью и используемые в них инструменты
Опросник Пикера (Picker Patient Questionnaire, PPQ) — первая в истории здравоохранения систематическая оценка опыта пациента при получении им медицинской помощи в стационарных условиях. Инструмент разработан в США в 1987 г., а с 1998 г. активно применяется по всей Европе [6]. Первоначально анкета содержала 40 вопросов, сформулированных по результатам систематических обзоров литературы, консультаций экспертов, проведения фокус-групп и глубинных интервью с пациентами об их опыте лечения [7]. Текущий вариант опросника, пересмотренный в 2002 г., представляет собой переработанную и сокращенную версию, содержащую 15 пунктов [6]. Данный инструмент предназначен для определения проблемных аспектов пребывания пациентов в медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях, которые, по мнению самих пациентов, нуждаются в улучшении. С этой целью в анкете используется дихотомический способ оценки, указывающий на наличие или отсутствие проблемы. На основании внешней валидности все вопросы в инструменте были сгруппированы по восьми параметрам, которые представляют собой наиболее важные аспекты при получении пациентами медицинской помощи в стационарных условиях [6].
Еще один инструмент — Опросник опыта пациента (Patient Experience Questionnaire, PEQ), разработанный в Норвегии в 2000 г. для оценки качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях с упором на отношения между врачом и пациентом [5]. Исходный вариант анкеты включал 18 вопросов по пяти аспектам, с помощью которых измерялась удовлетворенность пациентов во время их пребывания в медицинских организациях. Впоследствии, в 2005 г., в сотрудничестве с двумя крупными национальными медицинскими страховыми компаниями (Allgemeine Ortskrankenkasse, AOK, и Barmer) и Фондом Bertelsmann была разработана модифицированная версия опросника, которая используется с ноября 2011 г. по настоящее время на регулярной основе [5].
В США применяется несколько инструментов для оценки уровня удовлетворенности медицинской помощью, основным из которых является Больничный опрос пациентов по оценке медицинских работников и системы здравоохранения (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, HCAHPS). Он разработан в 2002 г. Центрами услуг Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), состоит из 29 вопросов и проводится на непрерывной основе, а результаты публикуются ежеквартально [8].
Еще один регулярно проводимый мониторинг удовлетворенности в США — опрос Оценка медицинских работников и системы здравоохранения (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS) — в зависимости от версии содержит обычно от 20 до 50 вопросов. Опросник разработан в 1995 г. Агентством исследований и качества в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), он проводится ежегодно или после каждого обращения пациента за медицинской помощью [9]. Анкета CAHPS представляет собой стандартизированный опросник, который включает вопросы об общении медицинских работников с пациентами, доступе к медицинской помощи, координации и других аспектах медицинского обслуживания. Американский опросник Press Ganey Press в зависимости от версии содержит от 20 до 50 вопросов, разработан в 1985 г. компанией Press Ganey Associates, проводится на непрерывной основе, а результаты публикуются ежеквартально [10].
В Великобритании в основном используются два инструмента измерения уровня удовлетворенности медицинской помощью: Тест семьи и друзей (Friends and Family Test) и Программа опросов Национального института здоровья (NHS Patient Survey Programme). Первый состоит всего из двух вопросов, разработан в 2013 г. Департаментом здоровья и социальной помощи и проводится после каждого случая оказания медицинской помощи [11, 12]. Второй, в зависимости от версии, состоит из 10—70 вопросов, разработан в 2002 г. Департаментом здоровья и социальной помощи; опрос проводится ежегодно или после каждого случая оказания медицинской помощи [13, 14].
Канадский опросник опыта пациентов (Canadian Patient Experiences Survey, CPES) содержит 61 вопрос, разработан в 2013 г. Канадским институтом информации о здоровье, проводится ежегодно. Опросник предназначен для оценки опыта пациентов при получении первичной медико-санитарной помощи и уходе на дому [15].
Анкета по опыту пациентов (Patient Experience Survey, PES) — это инструмент, используемый для сбора отзывов пациентов об их опыте получения медицинских услуг в Австралии. Она разработана в 2014 г. Австралийским институтом здравоохранения и социального обеспечения (Australian Institute of Health and Welfare, AIHW) и в зависимости от срока проведения опроса содержит от 20 до 50 вопросов; опрос проводится ежегодно или после каждого обращения за медицинской помощью [16, 17].
В Германии с 2005 г. отчеты об управлении качеством оказания медицинской помощи являются обязательными и должны публиковаться всеми медицинскими организациями любых форм собственности для предоставления возможности пациентам сравнительного анализа [18, 19]. В связи с этим опрос по удовлетворенности пациентов медицинской помощью ежегодно проводится страховыми медицинскими организациями в сотрудничестве с компанией Weisse Liste при помощи анкеты PEQ, адаптированной для немецкого языка, при этом формируются рейтинги страховых компаний [20, 21]. Опросник удовлетворенности пациентов (The Fragebogen zur Patientenzufriedenheit, FPZ) разработан в 1998 г. и с тех пор используется в различных медицинских организациях Германии и других немецкоязычных стран [22, 23].
В Скандинавских странах накоплен достаточный опыт оценки показателя удовлетворенности пациентов, однако измерения в основном проводятся на локальном уровне [24]. Для возможности сопоставления показателей, полученных в Скандинавских странах, с мировыми данными в 2007 г. был разработан Северный опросник для оценки опыта пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарных условиях (Nordic Patient Experiences Questionnaire, NORPEQ) [25]. NORPEQ прошел валидацию на норвежском языке, а затем был переведен и валидирован на другие скандинавские языки [24]. Помимо NORPEQ, в Скандинавских странах используются и другие диагностические инструменты для оценки опыта пациентов, в том числе PEQ, PPE-15, а также широкий спектр национальных опросников, адаптированных для конкретных групп пациентов [5, 6, 26]. Швеция начала ежегодный сбор данных об опыте пациентов в 2001 г. В 2009 г. был дополнительно внедрен стандартизированный национальный опрос пациентов Nationella Patientenkäten, который собирает данные об опыте и удовлетворенности пациентов на уровне поставщиков медицинских услуг [27]. В Финляндии с 2017 г. проводится национальный опрос пациентов о здоровье и благополучии, включающий вопросы об их опыте взаимодействия с системой здравоохранения [28, 29].
Динамика уровня удовлетворенности медицинской помощью в соответствии с данными национальных мониторингов в разных странах
Опрос HCAHPS в США внедрен в практику с 2006 г., за эти годы было проведено несколько исследований, в которых изучались тренды показателей HCAHPS. В большинстве из них выявлено, что показатель удовлетворенности может увеличиваться при реализации определенных инициатив, направленных на те или иные домены [30]. Например, E. Pérez и соавт. (2021) показали, что при внедрении модели коммуникации в отделении интенсивной терапии, при которой в обходе врача медсестра берет на себя роль консультанта пациентов и родственников, наблюдается рост удовлетворенности по домену «Коммуникации» опросника HCAHPS в среднем на 4 процентных пункта (п. п.). При этом общий балл HCAHPS вырос незначимо (p>0,05) [31]. Исследовательский коллектив A. K. Jha и соавт. (2008), по результатам анализа данных от 4032 больниц в США, сообщил, что более высокое соотношение числа среднего медицинского персонала и койко-дней привело к повышению уровня удовлетворенности пациентов (первый квартиль против четвертого квартиля: 63,5% против 70,2%; p<0,001), в то время как другие ключевые характеристики медицинской организации существенно не повлияли на вышеназванный показатель [32]. Позднее A. Seiler и соавт. (2012) показали, что общая удовлетворенность пациентов медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, была почти одинаковой, без различий между конкретными аспектами удовлетворенности, включая коммуникативные навыки и поведение врача (4,24 против 4,20 балла; p=0,04) [33].
Вторым важным тезисом в исследованиях тренда удовлетворенности по HCAHPS является то, что данный показатель в контексте долгосрочного измерения остается на стабильном уровне. Так, в работе M. N. Elliot и соавт. (2015), в рамках которой проанализированы результаты опроса 4 822 960 взрослых пациентов, выписанных с июля 2007 г. по июнь 2008 г. или с июля 2010 г. по июнь 2011 г. из 3541 больниц США, показано, что оценки HCAHPS увеличились всего на 2,8 п. п. с 2008 по 2011 г. [34]. Согласно данным I. Papanicolas и соавт. (2017), в период с 2008 по 2014 г. средний балл по 3452 больницам увеличился на 6,1 п. п. (с 64,3 до 70,4%). При этом авторы показали, что динамика показателя не была связана с внедрением комплексной программы ценностно-ориентированной оплаты медицинской помощи, которая осуществлялась по всей стране в то время (p>0,05 при сравнении медицинских организаций с внедренной и не внедренной программой) [35].
Также важным является факт, что базовый уровень удовлетворенности по HCAHPS зависит от ряда демографических, социологических и инфраструктурных параметров. Например, C. D. Donaldson и соавт. (2022) показали, что, по сравнению с англоговорящими белыми пациентами неиспаноязычного происхождения, испаноговорящие латиноамериканцы чаще сообщали о положительном опыте взаимодействия с медицинскими сестрами, врачами и больничной средой и о лучшем понимании ухода после выписки, а также в целом были более удовлетворены оказываемой им медицинской помощью (p<0,03) [36—38].
Значения параметров, получаемых в США с помощью другого опросника — CAHPS — также показывают стабильные результаты с течением времени с вариабельностью изменений по отдельным доменам [39—42]. В работе L. S. Morales и соавт. (2001) проанализировано 28 354 анкеты и показано, что, в отличие от HCAHPS, базовые значения по опросу CAHPS не отличаются в этнических и демографических группах (p>0,1) [43].
Исследования, проведенные в США с помощью опросника Press Ganey Survey, также показывают, что существующие различия показателя в этнических и половозрастных группах пациентов сохраняются с течением времени и остаются примерно на одном и том же уровне [44].
Регулярный опрос Национальной службы здоровья Великобритании (National Health Service, NHS), проведенный в 2021 г., показал, что большинство пациентов положительно оценивали общение с врачами и медицинскими сестрами, чувствовали уверенность, доверие и уважение к ним (73; 73 и 81% соответственно). Пациенты также сообщали о том, что чувствуют себя вовлеченными в процесс лечения и беседы с врачами, а также ясно понимают ответы на заданные вопросы. При этом перечисленные выше показатели несущественно снизились по сравнению с 2020 г. (75; 74 и 84% соответственно) [45]. В 2015 г. были опубликованы результаты оценки уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью в Великобритании за 10 лет: на основании анализа 840 077 анкет показано, что наблюдалось статистически значимое (p<0,001) увеличение числа положительных ответов на 35 вопросов, значительное ухудшение ответов на 8 вопросов и отсутствие изменений на 7 вопросов стандартной анкеты NHS [46].
В исследовании [47] в Канаде с участием 5795 респондентов — пациентов, госпитализированных по поводу ишемической болезни сердца, за 2014—2020 гг.,— продемонстрировано, что женщины имели более низкий процент положительных ответов на 26 вопросов анкеты, при этом общий средний уровень удовлетворенности был стабильным и не выходил за пределы 5% погрешности за 6 лет.
В работе [48] проанализированы анкеты 312 334 пациентов в Австралии за 3-летний период (2011—2014) и показано, что социально-демографические профили пациентов существенно влияли на их оценку удовлетворенности (p<0,05). Кроме того, значимым фактором базового уровня удовлетворенности оказалось место проживания пациентов (штат/территория, район удаленного доступа; p<0,05). При этом существенных различий между показателями 2014 и 2011 гг. не отмечалось.
В исследовании [49] изучены данные 300 200 анкет пациентов из 999 больниц. Выявлено, что пациенты из восточной части Германии, а также те, кто получал помощь в небольших медицинских организациях и государственных больницах, имели больший базовый уровень удовлетворенности. По данным ряда исследований, показатели удовлетворенности по итогам опросов в Германии демонстрировали устойчивый, но статистически незначимый рост на протяжении последних нескольких лет, что согласуется с соответствующими данными из США и Великобритании [21, 50, 51].
Ежегодный национальный опрос пациентов (National Hospital Patient Experience Survey) проводится во Франции с 2005 г. Министерством здравоохранения Франции с помощью адаптированной версии HCAHPS [52]. С 2019 г. программа оценки уровня удовлетворенности претерпела изменения, в связи с чем оценка динамики показателя за несколько лет затруднена [53].
В Норвегии, Финляндии и Швеции на национальном уровне публикуется широкий спектр агрегированных данных на государственных веб-сайтах, однако часть информации доступна только после регистрации с использованием идентификационного номера национального банка пользователя. Это означает, что посетители веб-сайта из-за рубежа не могут видеть информацию [54—57].
Норвежский институт общественного здравоохранения с 2015 г. проводит ежегодный национальный опрос об опыте и удовлетворенности пациентов, при этом, по результатам анализа 2019 г., показано, что уровень удовлетворенности не изменился значимо по сравнению с 2015 г. по всем критериям, которые были сопоставимы в рамках измерения [58].
По итогам опроса 2021 г. в Швеции отмечено статистически незначимое увеличение удовлетворенности медицинской помощи по сравнению с 2016 г. по всем доменам. Так, зафиксировано увеличение удовлетворенности у пациентов, получавших специализированную медицинскую помощь, по таким доменам, как общее впечатление (90,0% в 2016 г. и 90,9% в 2021 г.), доступность (88,1 и 90,6% соответственно), информация и обучение (82,2 и 85,6% соответственно), преемственность и координация (85,4 и 88,9% соответственно), отношение персонала и уважение (89,3 и 91,0% соответственно), вовлечение и участие в принятии решений (81,3 и 89,4% соответственно), эмоциональная атмосфера (83,6 и 86,5% соответственно; p>0,05 при всех сравнениях) [27].
Полные отчеты об опросах в Финляндии имеются в открытом доступе на финском и английском языке, однако в настоящее время данных для оценки динамики показателей недостаточно: единственные результаты представлены за 2020 г.: 75,8% участников опроса отметили, что имели положительный опыт при взаимодействии с системой здравоохранения [59].
Обсуждение
Проведенный анализ литературы, посвященный национальным мониторингам уровня удовлетворенности медицинской помощью, позволяет сделать ряд важных выводов для дальнейшей работы в данном направлении в нашей стране.
Во-первых, измерение уровня удовлетворенности и опыта пациента во многих странах уже стало рутинной практикой и неотъемлемой частью оценки результативности отдельных медицинских организаций и систем здравоохранения в целом. Это отмечено во многих сходных обзорных работах, в частности, в исследовании [60].
Во-вторых, изначальный уровень удовлетворенности медицинской помощью зависит от множества популяционных факторов: преобладающей расы, культуры и национальности населения, половозрастной структуры, социально-экономического положения, уровня доходов, преобладания городского или сельского населения. Понимание этих факторов важно при планировании мероприятий и программ, направленных на повышение уровня удовлетворенности, а также построения рейтинга удовлетворенности, в том числе по регионам одной страны.
В-третьих, динамика уровня удовлетворенности в большинстве стран демонстрирует устойчивый, но медленный и статистически незначимый рост показателей, при этом рост не одинаков для различных доменов удовлетворенности (доступность, взаимодействие с персоналом и другие). Это может свидетельствовать о том, что повышение уровня удовлетворенности было достигнуто за счет реализации конкретных мероприятий по определенному домену на уровне медицинских организаций. Однако данные изменения позволяют лишь поддерживать общий уровень удовлетворенности пациентов медицинской помощью и обеспечивают его незначительный рост.
Заключение
Выявленные в настоящем обзоре факторы должны быть приняты во внимание как на федеральном уровне для формирования корректных выводов по результатам проведения национального опроса населения в соответствии с Приказом Минздрава России № 495, так и на региональном уровне для разработки соответствующих мер.

Об авторах

Денис Сергеевич Тюфилин

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва

Email: tyufilinds@mednet.ru

Валерия Петровна Чигрина

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: chigrinavp@mednet.ru

Ольга Сергеевна Кобякова

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва

Email: kobyakovaos@mednet.ru

Иван Анатольевич Деев

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва

Email: deevia@mednet.ru

Список литературы

Статистика