Полный текст

Введение
Отношение к проблеме ВИЧ-инфекции в цивилизованном мире обнаруживает все большую тенденцию к изменениям в сторону серьезного изучения связанных с ней проблем и активации мероприятий по профилактике, лечению, уходу, социальной и трудовой адаптации инфицированных лиц и больных СПИДом. По решению Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу с 2001 г. правительства ведущих стран проводят значительную работу, чтобы остановить эпидемию ВИЧ-инфекции и добиться затем существенного сокращения темпов ее распространения. Для этого выделяются значительные финансовые ресурсы, в частности через Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Разрабатываются широкие комплексные мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции при потреблении наркотиков, вводимых в организм инъекционным путем. Вместе с тем проблема отказа от приема антиретровирусных препаратов актуальна во всем мире. Особую озабоченность общества вызывает проблема распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы. Это связано прежде всего с тем, что в них, как правило, сосредоточена самая неблагополучная, социально неадаптированная часть населения, часто с низкими морально-нравственными установками и негативным отношением не только к окружающим, более благополучным соотечественникам, но нередко и к самим себе.
Кроме того, сами условия содержания осужденных в исправительных учреждениях: условия отряда, необходимость жить рядом с больными подозреваемыми, обвиняемыми и осужденными (ПОО), нехватка витаминов, воздействие пенитенциарного стресса — не всегда благоприятны для здоровья. Серьезной проблемой остается неформальная нормативно-ценностная субкультура взаимоотношений ПОО с ее традициями, социальной стратификацией, культивированием недоверия к сотрудникам исправительного учреждения, в том числе медицинским работникам. Проблемы связаны и с дефектами организации и оказания медицинской помощи в исправительных учреждениях из-за удаленности от крупных медицинских центров, недостатка узких специалистов, перерывов в лечении, приводящих к повышению устойчивости вируса к лекарственным средствам, часто необоснованной или вынужденной замены лекарственных препаратов).
Материалы и методы
Исследование организации лечения и профилактики распространенности ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы проводили на базе центра ФКУ «Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний России» (НИИ ФСИН). Проведен анализ научной литературы, правовых и статистических материалов. В качестве вторичных данных выступали результаты анонимного социологического исследования в пенитенциарных учреждениях 790 ПОО, а также экспертный опрос 340 сотрудников, непосредственно работающих с ВИЧ-инфицированными. Для обозначения проблемы формирования приверженности и мотивации к лечению ВИЧ-инфицированных ПОО применен описательный метод, исследуемые были анкетированы с помощью авторской анкеты и протестированы «Я-структурным тестом» Аммона (авт. Гюнтер Аммон и др., 1997, адаптация — Тупицын Ю. А. и др.; 2003). Использован также социокультурный подход как универсальный инструмент, позволяющий рассматривать процесс организации лечения ВИЧ-инфицированных ПОО в комплексе определяющих факторов: организационно-структурных, медико-социально-психологических и социокультурных. В процессе составления материала проанализированы числовые, интервальные, номинальные и ранговые данные ВИЧ-инфицированных ПОО. Результатами данной работы стали: выделение преимуществ для создания оптимальных условий, способствующих выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных больных; определение типичных проблемных аспектов и специфики профилактики и предотвращения распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, а также мероприятий, реализация которых позволит повысить эффективность проводимой работы.
Результаты исследования
С учетом стрессогенности пенитенциарной среды ПОО с ВИЧ-инфекцией находятся в группе повышенного риска. Организация лечебно-профилактических мероприятий с ВИЧ-инфицированными ПОО в пенитенциарных учреждениях носит комплексный и повсеместный характер. Вместе с тем многолетнее углубленное изучение аспектов организации денного процесса показывает, что официальные отказы от лечения больных ВИЧ/СПИДом наблюдаются среди ПОО крайне редко, однако на практике значительная часть их принимают антиретровирусные препараты нерегулярно, отмечено прекращение приема при появлении побочных эффектов, больные и инфицированные ВИЧ под разными предлогами откладывают лечение на неопределенное будущее. Иными словами, речь идет об отсутствии у ПОО внутренней убежденности в необходимости лечебно-профилактических мероприятий антиретровирусной терапии. Это не только угрожает жизни и здоровью самого ВИЧ-инфицированного, но и причиняет ущерб здоровью окружающих: снижается мотивация к лечению других ПОО, неэффективное использование дорогостоящих препаратов наносит существенный экономический ущерб, такое поведение больных приводит к формированию устойчивых к лекарству штаммов вируса иммунодефицита.
Данные авторского исследования ВИЧ-инфицированных ПОО в исправительных учреждениях различных территориальных органов ФСИН России свидетельствуют, что подавляющее число заражений их ВИЧ-инфекцией произошло не в местах изоляции от общества, а на свободе, при этом основной путь заражения связывается с потреблением инъекционных наркотиков. Косвенно это подтверждает факт, что подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных ПОО судимы именно по «наркотическим» статьям (ст. 228—229 УК РФ). Из этого следует, что пенитенциарной медицине, в отличие от учреждений Министерства здравоохранения, в значительной мере удалось сохранить свою профилактическую направленность [1]. Не вызывает сомнения необходимость сочетания лекарственной терапии ВИЧ-инфицированных ПОО с комплексным воздействием, формирующим адекватное их отношение к процессу лечения и осознание его необходимости. В арсенале медицинских работников и сотрудников отделов и служб пенитенциарного учреждения (психологов, воспитателей, социальных работников) насчитывается значительное количество методов и средств, способных изменить мотивацию пациента к лечению [2, 3].
В местах лишения свободы, согласно официальным данным Министерства юстиции Российской Федерации, на конец первого полугодия 2022 г. содержалось более 10,0% ВИЧ-инфицированных ПОО [4—6] (по России — 48,7 на 100 тыс. населения) [7]. Столь высокий показатель свидетельствует о серьезности проблемы в смысле поступления в исправительные учреждения уже инфицированных и часто не обследованных на наличие ВИЧ лиц (свыше 50% ВИЧ-инфицированных впервые выявляются, попадая в следственный изолятор) [8]. Это также говорит о качественной профилактической работе медицинских специалистов уголовно-исполнительной системы по их выявлению. При этом следует учитывать, что значительная часть прибывающего в исправительные учреждения контингента даже не подозревали, что являются носителями ВИЧ-инфекции, и никогда по этому поводу не обследовались. Существует высокая вероятность, что некоторые осужденные, уже зная о своем заболевании, могут не раскрывать свой ВИЧ-позитивный статус из-за боязни потерять некоторые формальные и неформальные привилегии (выполнение работ по хозяйственному обслуживанию, в частности на объектах питания) или по иным соображениям, что создает дополнительные и наиболее опасные условия для распространения инфекции уже внутри исправительного учреждения.
Актуальность проблем выявления и лечения ВИЧ-инфицированных ПОО, отбывающих наказание в местах лишения свободы, обусловлена рядом факторов:
высокой распространенностью и контагиозностью ВИЧ-инфекции, поражающей в первую очередь наиболее активную и трудоспособную часть населения — лиц преимущественно молодого возраста;
особенностью контингента, содержащегося в местах лишения свободы, характеризующегося индивидуальными особенностями, способствующими распространению ВИЧ-инфекции и затрудняющими проведение лечебно-профилактических мероприятий (психическими аномалиями, асоциальными морально-нравственными установками, низкой адаптационной способностью к жизни в социуме) [9];
отрядной системой содержания осужденных в отличие от «тюремной», а также наличием специфической «субкультуры» с ее обычаями и неформальными санкциями, предусматривающими жесткую стратификацию осужденных [10, 11];
значительным ущербом (высокой смертностью, значительной стоимостью лечения, необходимостью широких профилактических мероприятий), который причиняет это заболевание не только обществу в целом, но самому больному и его ближайшему окружению [12];
общественным мнением, которое, зачастую не имея достоверной информации, опирается на обрывочные или произвольно трактуемые в определенном контексте статистические данные, приводимые некоторыми правозащитниками в собственных интересах, и нередко склонными к обвинению пенитенциарной системы в «рассадничестве СПИДа»;
распространенным среди основной массы самих ВИЧ-инфицированных осужденных мнением о том, что в условиях мест лишения свободы лечение от СПИДа невозможно, вследствие чего оно откладывается до выхода на свободу, несмотря на длительные сроки наказания.
Благодаря активной санитарно-просветительской деятельности медицинских служб исправительных учреждений ПОО имеют достаточно высокую осведомленность в отношении действительных способов передачи ВИЧ-инфекции.
Так, по результатам проводимых нами с 2013 г. по настоящее время исследований, выяснилось, что 89% осужденных осведомлены о том, что ВИЧ-инфекция передается через шприц, которым пользовался кто-то другой, 87% знают о возможности заражения через иглы для татуировок при неоднократном их использовании в условиях невозможности надежной стерилизации инструмента, 86% знают о ВИЧ-опасности пользования общими бритвенными принадлежностями, 71% известно, что при каждом половом контакте следует использовать средства защиты. К сожалению, подобная осведомленность далеко не в полной мере решает обозначенную нами проблему [8].
Исследования тех же ПОО показали, что среди употребляющих инъекционные наркотики 34% применяли использованные другими лицами иглы, шприцы или их заменители, 28% ни разу не очищали шприцы, иглы, 35% делали это лишь в единичных случаях, а 30% очищали их доступными способами (кипячение, промывка водой, обработка спиртом, прокаливание, обработка хлоркой, одеколоном, перекисью водорода). Серьезную озабоченность опасностью распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы в связи с потреблением инъекционных наркотиков высказывают зарубежные и отечественные исследователи [3, 9, 10, 13]. Проведенные среди ВИЧ-инфицированных ПОО опросы свидетельствуют, что более 90% из них связывают собственное заражение ВИЧ-инфекцией с использованием загрязненных шприцев при вводе наркотического препарата, часто в совершенно антисанитарных условиях.
Потенциальную опасность в распространении ВИЧ-инфекции среди ПОО представляет татуирование с многократным использованием одного и того же инструмента в условиях невозможности полноценно его стерилизовать. Нанесение татуировок широко распространено в пенитенциарных учреждениях всего мира, несмотря на запрещения, риск ВИЧ-инфицирования и опасность передачи гепатита С. Наличие татуировок в наших исследованиях отмечали 61,0% обследованных, при этом 16% сделали татуировку уже в данной колонии. В 28% случаев выборки при нанесении татуировки применялась уже использованная игла. Как правило, иглы при нанесении татуировки редко (в 36% случаев) очищались перед повторным использованием. Из общего числа опрошенных 11% ПОО признали, что пользовались чужими бритвенными станками или машинками для бритья.
Следовательно, потенциальная опасность распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы остается актуальной, а наличие знаний об основных путях распространения ВИЧ-инфекции еще не является для значительной части ПОО достаточным условием, формирующим безопасное поведение. Для лиц, уже являющихся носителями вируса иммунодефицита человека, по-прежнему сохраняется проблема формирования приверженности лечению и адекватному поведению, так как для преодоления психологических мотивов, лежащих в основе рискованных форм поведения, превалирующих над здравым смыслом и инстинктом самосохранения, одной санитарно-просветительской работы в условиях мест лишения свободы недостаточно [13, 14].
Проведенные исследования ПОО, в том числе ВИЧ-инфицированных, позволили выявить ряд новых проблем, касающихся психологии ВИЧ-инфицированного больного, в частности проблему отказа части ВИЧ-инфицированных ПОО от лечения и низкой комплаентности тех из них, которые желали бы лечиться и «строго выполнять все лечебные назначения», но по разным причинам отказались от лечения или лечились не систематически.
Во-первых, невысокой комплаентности ВИЧ-инфицированных ПОО в местах лишения свободы способствуют такие механизмы психологической защиты, как «отрицание» и «рационализация», являющиеся превалирующими в структуре психологических защит этой категории ПОО в отличие от неинфицированных лиц, отбывающих наказание.
Во-вторых, обнаружены психологические феномены и психические отклонения, влияющие на отношение к лечению, связанные как с изначальными личностными особенностями, так и являющиеся следствием воздействия на них ВИЧ-инфекции и наркомании, поражающих различные системы и органы человеческого организма. Эти воздействия, формирующиеся механизмами психологической защиты и психологическими личностными особенностями, а также влиянием на психику заболевания и наркомании, всегда проявляются комплексно, однако для облегчения понимания сути проблемы рассмотрим их по отдельности.
Проведенные нами исследования показали, что подавляющая часть ВИЧ-инфицированных ПОО, оказавшись в местах лишения свободы, «быстро успокоились и остро не переживают» наличие у себя ВИЧ-инфекции, лишь незначительная часть испытывают по этому поводу тревогу, страх, депрессию. Еще менее характерны суицидальные мысли, часто встречающиеся, например, у больных с другими относительно длительно текущими заболеваниями с неблагоприятным для жизни прогнозом [15].
Как показывают результаты обследования с помощью «Я-структурного теста» Г. Аммона, у ВИЧ-инфицированных ПОО отмечается значительное недоразвитие Я-функции тревоги. При дефицитарном состоянии функции «тревоги—страха» страдает не только регуляторный, но и экзистенциально важный сигнальный компонент тревоги. В поведении дефицитарный страх проявляется неспособностью почувствовать страх вообще, т. е. объективная опасность полностью игнорируется и не воспринимается сознанием как реальность.
При опросе ВИЧ-инфицированных осужденных женщин 25,3% выказали спокойную уверенность, что со временем избавятся от своего заболевания, а 9,3% вообще не придают ему никакого значения, 8% никогда о будущем не задумывались, а 13,3% заявили, что не будут лечиться ни в исправительном учреждении, ни на свободе. Объясняя причину такого отношения к лечению, наиболее показательно высказалась осужденная К.: «До момента изобретения стопроцентного препарата моего иммунитета не хватит». Имели место и более резкие высказывания: «Я не верю во всю эту бурду. На своем опыте знаю, если человек хочет жить, стремится к чему-либо, у него это получится без всякой химиотерапии, а жрать эти беспонтовые колеса, которые, как я слышала, лечат одно, а калечат другое, создают депрессию, неуравновешенное психическое состояние, и, в конце концов, я не подопытная крыса!!!» (стилистика и экспрессивная лексика сохранены полностью).
Часть ВИЧ-инфицированных ПОО вообще считали диагноз ошибочным, так как не ощущали болезненных проявлений, и рассчитывали на свободе (иногда несмотря на предстоящий длительный срок отбывания наказания) повторить тестирование на ВИЧ-инфекцию. Оценка такого отношения к смертельно опасной болезни предполагает также возможность доминирования у ВИЧ-инфицированных ПОО такого психологического механизма защиты, как отрицание, т. е. особой формы психологического сопротивления, когда ПОО не признает у себя наличия этой угрозы для здоровья, тем более что на первых этапах зараженность ВИЧ-инфекцией не проявляет себя каким-либо соматическим неблагополучием. Более того, имеющиеся болезненные ощущения у лиц, принимающих антиретровирусную терапию, с абсолютной уверенностью приписываются побочным действиям лекарств, а не болезни, что приводит к отказу от лечения и появлению предвзятой информации среди ПОО о «неправильном» лечении, отсутствии нужных лекарств [16]. Не предпринимают они и усилий, направленных на собственное оздоровление, а при значительном ухудшении здоровья возлагают вину на окружающих, в том числе медицинских работников, которые «неправильно лечили», «не оказали должного внимания», «сознательно вредили его здоровью» (например, появление чрезвычайно опасных для окружающих сверхценных или бредовых идей у психически нездоровых субъектов).
Профилактика распространения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы является прерогативой не только медицинской службы учреждения, а разъяснительная работа должна проводиться не только среди ПОО (инфицированных или нет), но и среди сотрудников. Для сотрудников исправительных учреждений существует опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитами В или С. Чаще всего риск получения инфицирования имеет место при травмировании, например при личном досмотре, при оказании неотложной помощи в случаях травм, сопровождающихся кровопотерей (на производстве, во время конфликтов и нападений, при демонстративно-шантажных реакциях, суицидах, членовредительстве), если кожные покровы сотрудника повреждены или поражены.
Выводы
На наш взгляд, эффективность профилактики и лечения при ВИЧ в местах лишения свободы могут повысить следующие медико-психологические мероприятия.
Организационно-управленческого характера:
повышение уровня компетенции сотрудников всех отделов и служб путем проведения систематических занятий по профилактике ВИЧ-инфекции в рамках служебной подготовки и повышения квалификации;
внедрение форм и методов оптимизации взаимодействия между сотрудниками различных подразделений и медицинскими работниками, касающейся выявления признаков отказа от лечения ВИЧ-инфекции и методов профилактики ее распространения в среде ПОО;
повышение осознания ПОО важности получения медицинской помощи и следования антиретровирусной терапии, что может быть достигнуто через индивидуальные консультации или групповые занятия, которые позволят обсудить последствия и осложнения, связанные с отказом от лечения;
участие самих ПОО в комплексных информационно-образовательных превентивных программах, например проведение программ по профилактике ВИЧ и здоровому образу жизни, где сами ПОО могут не только получить информацию о ВИЧ, методах передачи и профилактике, но и информировать других ПОО об этих направлениях;
разработка актуальных информационно-образовательных материалов по вопросам профилактики и лечения при ВИЧ-инфекции.
Организационно-методического характера на уровне деятельности медицинских работников:
выстраивание оптимальной стратегии медицинского сопровождения ВИЧ-инфицированных ПОО;
регулярное тематическое усовершенствование по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции, выявлению, диагностике, способам и методам его лечения и профилактики;
в случае необходимости или недостаточных знаний медицинского работника направление ПОО к профильному специалисту;
организация комплексного сопровождения ВИЧ-инфицированного ПОО различными службами пенитенциарного учреждения (психологической, воспитательной, социальной, режимной);
инструктирование сотрудников пенитенциарного учреждения и руководства о трудностях и специфических особенностях мотивирования к лечению ВИЧ-инфицированных для согласования действий, нацеленных на оказание им поддержки и помощи;
использование индивидуального подхода при мотивировании к лечению, учитывающего особенности каждого человека (ПОО).
Комплексного социально-психологического характера:
всемерная поддержка позитивного имиджа медицинского работника и сотрудника Управления исполнения наказаний;
изучение социально-психологической обстановки в группах и среде ПОО пенитенциарного учреждения, своевременное вмешательство в деструктивные процессы, происходящие в среде ПОО (конфликты, слухи, сплетни), принятие мер по разрешению различного рода недостоверной информации, конфликтов и оказание помощи их участникам;
проведение групповых занятий с больными ВИЧ, что способно помочь ПОО почувствовать себя менее изолированными и более поддерживаемыми, а также в борьбе с негативными эмоциями, связанными с диагнозом и лечением.
использование позитивного подкрепления с целью повысить мотивацию ПОО к лечению (например, использовать поощрение в виде небольших привилегий).
Таким образом, одним из инструментов для формирования приверженности лечению ВИЧ-инфицированных ПОО является комплекс мероприятий (психологических, санитарно-просветительских, социальных), дополняющих непосредственно лечебный процесс. Предложенные мероприятия могут повысить эффективность через формы подготовки персонала, сочетание медицинской помощи и комплексной поддержки ПОО сотрудниками пенитенциарного учреждения. Это включает в себя организацию комплексных превентивных программ профилактики, групповые занятия, индивидуальные программы, декларацию и практическое воплощение ценности жизни и здоровья, признание важности укрепления психического благополучия ПОО и разработку перечня ежегодных мероприятий в этом направлении.

Об авторах

Павел Николаевич Казберов

Автор, ответственный за переписку.
Email: mr.kazberov@mail.ru

Список литературы

Статистика

Cited-By