Полный текст

Введение
Общественное здоровье (ОЗ) — это сложный социальный организм с множественными внутренними и внешними связами. При упрощенном подходе можно его разделить на две основные составляющие: общество и здоровье. Общество, представленное рядом социально-экономических, образовательных и других институтов, является основой существования любого государства, на развитие которого направлена вся его деятельность. Процветание государства зависит преимущественно от уровня здоровья общества. Следовательно, «максимально достижимый уровень здоровья» общества является важнейшим условием и средством, конечной целью общественного прогресса, а низкий уровень здоровья общества представляет угрозу для национальной безопасности [1]. Наиболее емким и точным определением является признание ОЗ как медико-социального ресурса и потенциала общества, способного противостоять современным вызовам (биологическим, техногенным, экологическим, военным и пр.), обеспечивая целостность и безопасность государства, его прогресс [2, 3]. Данное определение дает право оценивать состояние ОЗ по двум ведущим категориям: социальным и медицинским ресурсам, которые обусловлены различными детерминантами, в том числе демографическими, экономическими, поведенческими, с соответствующими стратегическими и оперативными индикативными показателями, позволяющими своевременно вносить коррективы и устранять негативные тенденции в развитии общества [4, 5]. Часть авторов подчеркивают взаимосвязь состояния ОЗ с социально обусловленными заболеваниями, предлагая для его измерения применять основные эпидемиологические показатели заболеваемости, распространенности, смертности от социально значимых болезней, в том числе инфекционных, таких как туберкулез (ТБ), ВИЧ-инфекция и др. [6—8].
В России ТБ и ВИЧ-инфекция наряду с парентеральными вирусными гепатитами, инфекциями, передаваемым половым путем, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 (ред. от 31.01.2020) отнесены не только к социально значимым, но и к представляющим опасность для окружающих инфекционным заболеваниям. Кроме того, ТБ и ВИЧ-инфекция Указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537 (ред. от 31.01.2020) признаны представляющими угрозу для национальной безопасности в сфере ОЗ, что усиливает значение мер противодействия их распространению, проводимых на государственном уровне. Между тем влияние социально значимых инфекционных заболеваний (СЗИЗ) на состояние ОЗ отечественным и зарубежным научным сообществом системно и глубоко не изучено; отсутствуют методологические и методические подходы к оценке роли СЗИЗ в снижении качества ОЗ, не выявлены главные причины и их показатели, обусловленные СЗИЗ, в изменении состояния ОЗ.
Целью настоящего исследования является разработка методологии и методики изучения влияния СЗИЗ на снижение качества ОЗ на примере эпидемиологии ТБ как хорошо изученного в медико-социальном аспекте, с полноценно функционирующей системой противодействия его распространению, высоким уровнем организации статистического учета и мониторинга показателей, инфекционного заболевания.
Материалы и методы
В исследовании применен информационно-аналитический метод с критическим анализом отечественных и зарубежных публикаций, выбранных через научно-поисковые системы PubMed, Medline, www.base-search.net, www.refseek.com, eLibrary, CiberLeninka по ключевым словам: социально значимые инфекции, туберкулез, общественное здоровье, методология, медико-социальные ресурсы, потенциал, оперативный мониторинг, стратегический мониторинг, детерминанты, ущерб (socially significant infections, tuberculosis, public health, methodology, medical and social resources, potential, operational monitoring, strategic monitoring, determinants, damage). Глубина поиска составила 15 лет и более, отбирали наиболее значимые и близкие к теме публикации. Поиск соответствующих нормативно-правовых актов (НПА) осуществляли через системы Гарант и Консультант Плюс. Использованы сведения из формы федерального статистического наблюдения № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» за 2021 г. Всего изучено более 90 единиц тематической литературы, в том числе 49 отечественных, 37 зарубежных и более 10 национальных НПА, международных руководств и рекомендаций, из которых для анализа отобраны 37 источников.
Результаты исследования
ТБ является одним из массовых инфекционных заболеваний, социальная обусловленность которого была известна человечеству с ранних цивилизаций. В кодексе Хаммурапи (2200 лет до н. э.) регламентируется развод мужа с женой, больной ТБ, что указывает на восприятие ТБ как заболевания, представляющего угрозу для здоровья окружающих [9]. ТБ вызывается Mycobacterium tuberculosis, выделенной Робертом Кохом почти полтора века назад, и передается преимущественно воздушно-капельным, аэрогенным путем, что ускоряет его распространение среди населения, социума [10]. В настоящее время ТБ хорошо изучен во всех его аспектах: микробиологическом, терапевтическом, социологическом и прочих, созданы целые системы противодействия его распространению в каждой стране. Организацией Объединенных Наций в 2016 г. разработаны и предложены цели устойчивого развития (ЦУР), в том числе по борьбе с ТБ, согласно которым к 2030 г. по сравнению с 2015 г. в мире смертность от ТБ снизится на 90,0%, а заболеваемость на 80,0%, и ни одна семья, столкнувшись с ТБ, не понесет значительных финансовых затрат, связанных с ним [11].
Тем не менее инфекция остается актуальной проблемой, ежегодно унося миллионы жизней в мире. Согласно глобальному отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2021 г. в мире впервые заболели ТБ 10,6 млн человек, умерли от ТБ — 1,6 млн. ТБ входит в список 10—15 заболеваний, которые являются основными причинами смерти в мире, а до пандемии COVID-19 ТБ среди инфекционных заболеваний занимал ведущее место по причине летальных исходов [12].
В России, несмотря на значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности от ТБ, сохраняется напряженность эпидемической ситуации, обусловленная распространением сочетания ТБ с ВИЧ-инфекцией и ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) [13, 14].
Уникальность ТБ для ОЗ среди других инфекционных заболеваний при всей массовости его распространения заключается в том, что им заболевают лишь 10,0% всех инфицированных M. tuberculosis людей; у 90,0% таковых заболевание остается в субклинической, латентной форме, не переходя в активную форму с проявлениями клинических симптомов [8]. По данным ВОЗ, сегодня в мире около 25,0% (более 2 млрд) населения инфицированы M. tuberculosis [12]. Для ОЗ представляет интерес та часть инфицированного ТБ населения, которая не заболела им, составившая большинство и рассматриваемая как потенциал общества, способный обеспечить национальную безопасность. С другой стороны, медико-социальные и медико-организационные усилия должны быть направлены на уменьшение доли людей, заболевших ТБ в активной форме, с целью увеличения положительного потенциала и снижения социально-экономического ущерба, наносимого ТБ обществу. Для этого необходимо знание эпидемиологических, медико-социальных, экономических, поведенческих и других факторов риска, способствующих заболеванию и распространению ТБ. Эти факторы риска на сегодня хорошо изучены и широко представлены в научных публикациях. Среди них особый интерес представляют исследования, связанные с интегральной оценкой эпидемического процесса по ТБ в отдельно взятых регионах России и странах мира. Научная значимость таких исследований для оценки состояния ОЗ определяется тем, что в них анализируется совокупность факторов, не связанных непосредственно с эпидемическим процессом по ТБ, но влияющих на его развитие. К тому же распространение ТБ в регионах России носит неоднородный характер и имеет высокий разброс показателей, тем самым указывая на ассоциацию развития эпидемии с социально-экономическим уровнем развития территорий. Наибольшая заболеваемость ТБ в 2021 г. была зарегистрирована в Еврейском (149,4 на 100 тыс. населения) и Чукотском (126,2) автономных округах, в Республике Тыва (122,6), наименьшая — в Вологодской (10,4), Рязанской (10,7) областях и Ненецком автономном округе (13,5).
В табл. 1 приведены краткие результаты выбранных нами исследований, в которых установлены индикативные показатели разных групп факторов риска распространения ТБ, статистически достоверно коррелирующие с интегральными или отдельными показателями ТБ.
В представленных исследованиях авторы в основном изучают влияние на распространение ТБ демографических, социально-экономических, медико-организационных и эпидемиологических факторов риска с использованием различных индикативных показателей, отобранных чаще всего методом многофакторного регрессионного анализа.
Так, Н. С. Хантаева и Н. В. Накторминова при интегральной оценке эпидемической ситуации по ТБ в Иркутской области за период 1992—2004 гг. установили достоверную связь распространения ТБ с численностью населения старше 60 лет; среди социально-экономических показателей — с долей населения с доходами ниже прожиточного минимума, уровнем подушевого ежемесячного дохода населения и валового регионального продукта (ВРП). Из эпидемиологических факторов на распространение ТБ имели влияние заболеваемость ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и пораженность населения ВИЧ-инфекцией; также ситуация по ТБ в Иркутской области зависела от показателей профилактических мер: уровня охвата населения флюорографическими осмотрами, доли пациентов с ТБ, выявленных активно, и выявляемости ТБ на 1 тыс. осмотренных [15].
В работе И. С. Лапшиной и соавт. социально-экономический фактор в Калужской области расширен численностью безработных, показателями миграционных процессов, инвестиций в основной капитал, долей ветхого жилья, среднемесячной зарплатой и среднегодовой численностью работающих. В данной работе в составе демографического фактора взяты во внимание трудоспособный возраст и возраст старше и моложе трудоспособного. Среди медико-организационных факторов значимую статистическую связь с заболеваемостью, распространенностью и смертностью от ТБ в регионе имели число больничных коек и численность среднего медицинского персонала [16]. А. Н. Наркевич и соавт., кроме гендерно-возрастных показателей, установили достоверную связь выявления ТБ с уровнем образования заболевших в Красноярском крае [17]. В Кемеровской области неэффективный исход химиотерапии ТБ был достоверно связан с числом пациентов с инвалидностью, пребыванием в местах лишения свободы, клиническими формами ТБ, наличием тубконтакта, сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, ВИЧ-инфекции, заболеваний желудочно-кишечного тракта, психических и сердечно-сосудистых заболеваний) [18].
Особенно интересным и близким к изучаемой теме, на наш взгляд, является исследование К. В. Лопакова и соавт., где для групповой стратификации 86 регионов России в зависимости от напряженности эпидемического процесса по ТБ предложено применение интегрального показателя «эпидемиологический потенциал туберкулеза» с обоснованием необходимости его использования и предложением методики его расчета. Соответствие предлагаемого интегрального показателя реальной эпидемической ситуации по ТБ показано путем сравнения основных эпидемиологических показателей в выделенных группах регионов и их картографированием. Предлагаемый интегральный показатель состоит из шести индикаторов, пять из которых отражают демографические и социально-экономические факторы: соотношение мужчины/женщины, доля населения старше трудоспособного возраста, плотность сельских администраций, плотность населения всего и величина прожиточного минимума. Доступность медицинской помощи интерпретируется через показатели плотности сельского населения [19]. В статье также обращено внимание на роль экстремальных климатогеографических факторов, снижающих сопротивляемость организма.
В зарубежных публикациях указано на связь заболевания ТБ с чрезвычайной бедностью, крайними возрастами (детским и пожилым), алкоголизмом, наркопотреблением, табакокурением, фактором некроза опухоли α, сахарным диабетом и другими заболеваниями, приводящими к ослаблению иммунитета [20—23]. ВОЗ выделяет пять ведущих факторов риска распространения ТБ: недоедание, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, табакокурение и вредное употребление алкоголя [12].
При анализе выбранных публикаций установлено, что наряду с факторами риска распространения ТБ другой достаточно хорошо освещенной темой, представляющей интерес для оценки состояния ОЗ в связи с СЗИЗ, является изучение социально-экономического ущерба, наносимого обществу ТБ (табл. 2).
Большинство авторов экономический ущерб, связанный с ТБ, выражают в количественном объеме прямых, косвенных и суммарных затрат за определенный период времени. Так, по расчетам А. Н. Редько и соавт., в России в 2020 г. экономический ущерб от ТБ в связи с расходами на проведение медицинских мероприятий, компенсацию при нетрудоспособности и в связи со смертностью составил 26 654 372,3 тыс. руб. [24], а в 2008 г. — 12 трлн руб., или 0,52% внутреннего валового продукта, при этом прямые затраты на противотуберкулезные мероприятия составили ¼ часть всего экономического ущерба, связанного с ТБ [25].
Экономический ущерб, наносимый ТБ обществу, наиболее глубоко изучен П. П. Сельцовским: по данным автора, в г. Москве и Московской области прямые затраты на проведение медицинских противотуберкулезных мероприятий за 1998—2000 гг. составили 35,9% всех расходов, связанных с ТБ, социальный ущерб в связи с временной и стойкой нетрудоспособностью — 40,6%, в связи со смертностью от ТБ — 25,6%, в целом доля трудовых потерь была равна 64,1% [26]. В Тюменской области, согласно исследованию Н. Д. Пироговой и соавт., на сумму безуспешно затраченных средств на противотуберкулезные препараты для лечения пациентов без приверженности можно было вылечить еще 97 таких же пациентов с приверженность лечению [27]. В Республике Крым затраты, связанные с заболеваемостью детей ТБ, за 2010—2018 гг. составили 0,87—0,96% от ВРП региона [28].
S. Silva и соавт. произвели прогностические расчеты для 120 стран — членов Всемирного банка, показав, что в случае достижения ЦУР к 2030 г. можно избежать экономических потерь, связанных с ТБ, в 13,1 трлн $ и предотвратить 23,8 млн преждевременных смертей по причине ТБ [29]. При анализе затрат на разные заболевания в системе универсального медицинского страхования 183 государств установлено, что в странах с низким уровнем доходов, определенных по индикаторам Всемирного банка, издержки, связанные с ТБ, занимают 3-е место по значимости, а в странах с высоким уровнем доходов — 7-е место [30].
Обсуждение
Анализ научной литературы показал, что меры противодействия распространению СЗИЗ, особенно профилактические, будут оптимальными и наиболее эффективными в случае их планирования и реализации на популяционном уровне, а не на индивидуальном и групповом уровнях [2, 8]. Например, вакцинация БЦЖ всех новорожденных, за исключением малой доли тех, кто имеет противопоказания, сформирует иммунологическую защиту, эффективную до определенного возраста, среди всей популяции, а не среди нескольких индивидуумов и групп населения [31]; выявление латентной формы ТБ будет более эффективным среди всей детской и подростковой популяции, а также среди ВИЧ-положительных людей и других уязвимых групп, с последующим проведением химиопрофилактики ТБ показанным лицам, нежели среди отдельных индивидуумов, групп и т. д. [32]. Следовательно, одним из принципов изучения влияния СЗИЗ, в частности ТБ, на состояние ОЗ является оценка популяционного здоровья населения в отношении изучаемых инфекций.
Эпидемиологический метод с непрерывным и/или периодическим анализом основных показателей по ТБ, в том числе целевых индикаторов ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями» (заболеваемость ТБ на 100 тыс. населения; доля впервые выявленных случаев в системе Федеральной службы исполнения наказания; охват профилактическими флюорографическими осмотрами населения; эффективность лечения МЛУ-ТБ) даст оперативную информацию о тенденциях распространения и уровне мер противодействия развитию эпидемии в России и ее регионах [6, 19, 33, 34]. Долевые значения некоторых эпидемиологических показателей по ТБ, соотнесенных с аналогичными общими показателями, в том числе в гендерно-возрастных группах (доля заболевших ТБ женщин/мужчин репродуктивного или трудоспособного возраста среди всех женщин/мужчин репродуктивного или трудоспособного возраста), также могут быть использованы для оценки медико-социального груза ТБ в воспроизводстве общества, пополнении его трудового резерва и других детерминант ОЗ.
Представленные в табл. 1 некоторые социально-экономические, гендерно-возрастные и поведенческие (алкоголизм, наркопотребление), медико-биологические (наличие заболеваний, снижающих иммунитет) показатели, не имеющие непосредственной связи с ТБ, но влияющие на его развитие, можно применять для расчета интегрального показателя, характеризующего медико-социальный потенциал ТБ в различных регионах, с последующей кластеризацией территорий или их ранжированием в зависимости от значения полученного интегрального показателя [15—19].
Индикативные показатели плотности населения, доли городских и сельских жителей, косвенно определяющие уровень и активность социальных контактов, особо важны для оценки вклада инфекций, передаваемых аэрогенным путем, включая ТБ, в изменение качества ОЗ [35]. Сюда же можно отнести и климатогеографические показатели регионов (среднегодовые сезонные колебания температуры воздуха в градусах Цельсия), которые имеют определенное влияние на снижение сопротивляемости организма, особенно у жителей арктических территорий, а также уровень загрязненности воздуха, оцениваемый показателем содержания углеводородов в воздухе по отношению к их предельно допустимым концентрациям [36, 37].
Кроме того, в анализ оценки влияния ТБ на ОЗ необходимо включать долевые значения прямых, косвенных и суммарных финансовых затрат, связанных с ТБ, от ВРП субъектов Российской Федерации, на страновом уровне — от ВВП, характеризующих экономический ущерб, наносимый ТБ ОЗ [24—28].
Некоторые авторы предлагают использовать для измерения социально-экономического ущерба ряда заболеваний, наносимого ОЗ, показатель лет жизни с поправкой на здоровье (disability adjusted life years, DALY), в том числе связанных с СЗИЗ [1], однако данный метод сложен и требует ежегодной дополнительной статистической информации по инвалидности в гендерно-возрастном разрезе, что не всегда доступно. Уместно сказать, что для измерения ОЗ, как и для оценки роли или вклада СЗИЗ в снижение его качества, необходимо применять доступную для анализа и реально отражающую существующую ситуацию статистическую информацию и несложные, но отвечающие требованиям доказательной медицины, методы их расчета, интерпретации для облегчения оперативного и стратегического мониторинга состояния ОЗ [4].
Заключение
При всей актуальности и социально-экономической важности социально обусловленных инфекций проведенный анализ научных публикаций показывает недостаток информации и практическое отсутствие методологических подходов к изучению влияния СЗИЗ на состояние ОЗ. В литературе широко освещены основные факторы риска заболевания и распространения ТБ как социально значимой инфекции, достаточно хорошо изучен экономический ущерб, наносимый ТБ обществу. Однако эти исследования носят разрозненный характер, без систематизации и четкой группировки индикативных показателей. Мы попытались сгруппировать основные факторы, влияющие на качество ОЗ, связанные с ТБ на популяционном уровне (эпидемиологические, гендерно-возрастные, социально-экономические, климатогеографические и др.). В последующих исследованиях необходимо составить перечень индикативных показателей каждой группы факторов, выбрать статистические методы их расчета, оценки и интерпретации, разработать методические подходы к мониторингу и апробировать предложенную методику по оценке роли ТБ в изменении состояния ОЗ в ряде регионов России. В дальнейшем по разработанной методике можно провести оценку влияния на качество ОЗ других СЗИЗ (ВИЧ-инфекция, парентеральные вирусные гепатиты) с созданием оперативно пополняемой базы данных индикативных показателей на уровне каждого субъекта Российской Федерации.

Об авторах

Зинаида Моисеевна Загдын

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: dinmetyan@mail.ru

Николай Викторович Кобесов

ГБУЗ Республики Северная Осетия-Алания «Республиканский клинический центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, 362015, г. Владикавказ

Email: kobesovn@mail.ru

Сергей Валерьевич Русских

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва;
Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 101000, г. Москва

Email: russkikh1@mail.ru

Татьяна Павловна Васильева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Email: vasileva_tp@mail.ru

Артур Суренович Галоян

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Email: galoyan@ro.ru

Список литературы

Статистика