Аннотация

Аннотация

В статье рассмотрены политика правительства по отношению к земским органам самоуправления, влияние ужесточения административного и политического надзора на становление и развитие земской медицины, достижения земских врачей в борьбе за общедоступную, квалифицированную помощь населению вопреки правительственному курсу на ограничение самостоятельности земских учреждений.

Полный текст

Многочисленные исследования, посвященные земской медицине, главным образом, посвящены ее достижениям и значительно в меньшей степени отражают условия, в которых проходило ее развитие. После отмены крепостного права в 1861 г. Российская империя нуждалась в создании системы хозяйственного и социального управления, соответствующей новым условиям. Огромная заболеваемость и смертность населения снижали его налогоплатежность, вели к снижению прибылей крупных землевладельцев и фабрикантов, эпидемии угрожали самим власть имущим. Все это требовало от государства организации более эффективной медицинской помощи. Необходимость перемен признавалась и в правительственных кругах. В июле 1862 г. Медицинский департамент направил министру внутренних дел доклад о необходимости преобразований губернских врачебных учреждений с резкой критикой медицины приказов общественного призрения. Основное внимание в докладе было обращено на расширение прав местных органов по управлению врачебным делом [1]. 1 января 1864 г. было утверждено «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» 59. Земские органы делились на распорядительные (собрания гласных) и исполнительные (земские управы). Ведущие позиции были отданы помещикам, ставшим в земствах полновластными хозяевами. Введение земского самоуправления должно было успокоить либеральную часть общества и возместить дворянству утрату прежней власти. Земское самоуправление к 1876 г. было создано в 34 губерниях Европейской России. В компетенцию земств вошли вопросы местного хозяйства, распределение земских налогов и государственных податей, устройство учебных и благотворительных заведений. Своего единого координирующего центра земские организации не имели. Медицинская помощь населению была отнесена к необязательным повинностям. По закону 1864 г. земства должны были только содержать переданные им учреждения приказов общественного призрения, а также обеспечить организацию оспопрививания. Следует отметить, что приказные больницы имелись в губернских и не во всех уездных городах, передача их земствам не обеспечивала сельское население лечебной помощью. Медицинским обеспечением населения руководили земские управы, на заседаниях которых врачи пользовались лишь правом совещательного голоса. Медицинский персонал в земских организациях находился в статусе наемных служащих, государственные льготы на них не распространялись. Численность медицинского персонала зависела от усмотрения и финансовых возможностей земства 60. Первоначально Министерство внутренних дел (МВД) сохранило за собой лишь общий надзор за деятельностью земских организаций. Министерство приходило на помощь только в тех случаях, когда возникали потребности, превосходящие местные средства или имеющие общегосударственное значение, например при крупномасштабных эпидемиях. На местах земства находились в ведении губернаторов. Врачебные отделения губернских правлений являлись контролирующими органами. Губернский врачебный инспектор с правом голоса присутствовал на заседаниях земских губернских собраний и земских врачебных съездов. В отчеты губернаторов включались сведения о деятельности земских органов с краткой информацией о медицинской помощи. Административно-хозяйственные функции МВД постепенно стали вытесняться административно-полицейскими задачами [2]. Правительство уже с 1860-х годов начинает проводить курс на усиление губернаторской власти. Постановление Комитета министров от 22 июля 1866 г. предоставляло губернаторам право проводить ревизии во всех учреждениях губернии, по подозрению в неблагонадежности не утверждать в должности чиновников любого ведомства, закрывать научные общества. Согласно распоряжению Государственного совета, в июне 1867 г. постановления земских, городских, дворянских собраний не разрешалось публиковать без разрешения губернатора. Закон от 19 августа 1879 г. позволял удалять неблагонадежных земских служащих [3]. Необязательность земской медицины на начальном этапе освободила ее от жесткой опеки государственной администрации, позволяла врачам самим искать рациональные формы организации медицинской помощи. Земские врачи отрицательно относились к любым попыткам правительства стандартизировать медицинскую помощь. Показательна в этом отношении статья «Нужно ли регламентировать земскую медицину» (1883) известного гигиениста М. Я. Капустина, имевшего опыт работы земского врача. В ответ на предложение МВД определить обязательное число врачей для каждого уезда М. Я.Капустин, защищая права земств самостоятельно решать вопросы организации медицинской помощи, писал: «Земская медицина, по нашему мнению, тем и хороша, что возникла и поддерживается местными нуждами в размерах и формах местных потребностей. <…> Все ее недостатки и несовершенства имеют, если можно так высказаться, и ту хорошую сторону, что, будучи раз сознаны, могут быть устранены или ограничены компетентностью каждого уездного собрания» [4]. Координирующими центрами земской медицины стали губернские земские врачебные съезды, а с 1883 г. и Пироговские съезды. И хотя их решения носили рекомендательный характер, они, разъясняя необходимость медико-санитарных мероприятий, оказывали общественное давление на земское руководство [5]. Расходы на земскую медицину оплачивались из средств губернского земского сбора. Земствам было разрешено устанавливать дополнительные сборы с населения на медицинские нужды, принимать пожертвования. Постепенно медицинская помощь населению стала одним из наиболее важных направлений деятельности земских организаций. В становлении земских организаций огромную роль сыграл энтузиазм интеллигенции, находившейся под влиянием народнических идей и рассматривавший свою работу как выполнение общественного долга. Во второй половине ХIХ в. земская интеллигенция стала основой развития либерального движения. В создании земства она видела ту почву, на основе которой можно было осуществить культурное преобразование и оздоровление страны. В 1860-1880-е годы основное внимание земских врачей было уделено поиску оптимальной системы организации земской медицины. Шла борьба за искоренение фельдшеризма, замену разъездной системы медицинского обслуживания населения стационарной, развитие санитарной службы, создание сети врачебных участков с небольшими лечебницами, достижение бесплатности и общедоступности медицинской помощи. Некоторые губернские больницы, созданные на основе находившихся в упадке приказных больниц, к концу ХIХ в. не уступали по своему уровню университетским клиникам. В них имелись заразные бараки, терапевтические, акушерские и хирургические отделения, аптеки, организован амбулаторный прием. С 1872 г. создавались фельдшерские школы. Наибольших успехов достигло Московское земство, ставшее экспериментальной базой для апробации передовых форм организации медицинской помощи. Созданная Е. А. Осиповым программа санитарно-статистических исследований (1875) легла в основу многочисленных работ в земских губерниях. Важную роль в превращении Московской земской организации в образцовый центр земской медицины сыграл председатель Московской земской губернской управы Д. А. Наумов (1865-1893), привлекший на службу в земстве высококвалифицированных врачей (Е. А. Осипова, Ф. Ф. Эрисмана, П. И. Куркина, И. В. Попова, В. С. Лебедева, П. А. Пескова, В. А. Архангельского, А. В. Погожева). В связи с тем что промышленные предприятия из-за антисанитарных условий труда и быта рабочих являлись рассадником инфекционных заболеваний, земские организации с конца 1870-х годов ходатайствовали о предоставлении им права санитарного надзора за состоянием фабрик и заводов. Политическое недоверие к врачам, опасения предоставления им большей самостоятельности служили причиной отклонения подобных ходатайств. Московское земство, добившись в 1879 г. разрешения на организацию санитарного описания фабрик и заводов, провело под руководством Ф. Ф. Эрисмана исследование влияния условий труда и быта на здоровье рабочих на 1080 фабриках и заводах Московской губернии. Труды Ф. Ф. Эрисмана и его коллег оказали огромное влияние на постановку работы фабричной инспекции, созданной в России в 1882 г., и развитие фабричного законодательства. Земства неоднократно поднимали вопрос об объединении фабричной и земской медицины, но только в 1887 г. МВД разрешило заключать частные соглашения с владельцами предприятий о совместном содержании лечебных учреждений, обслуживавших одновременно крестьян и рабочих. Согласно указу Сената, земства с 1875 г. обязаны были без ограничения госпитализировать психически больных, однако состояние доставшихся земствам приказных больниц и скудное финансирование затрудняли выполнение указа. В 1879 г. в результате многочисленных ходатайств было издано постановление о выдаче земствам пятидесятипроцентных государственных пособий на строительство психиатрических больниц и выделено 2 млн руб. Этим пособием воспользовались 23 губернских земства [6]. Борьба с эпидемиями являлась одной из острых проблем земской медицины. В 1879 г. Московское земство обращалось к правительству с просьбой о разрешении совместных с другими губерниями противоэпидемических мероприятий, но Комитет министров отклонил эту просьбу. Наконец, в 1886 г. организация борьбы с инфекционными заболеваниями была отнесена к обязанностям земств, а в 1887 г. издан указ о разрешении земствам устанавливать связи между собой [7, 8]. Для решения текущих вопросов земской медицины в 1880-е годы при управах стали создаваться совещательные органы - уездные врачебно-санитарные советы, состоящие из членов земских управ и всех земских врачей. В губернские советы, кроме членов управ, входили представители уездных врачей и губернской администрации. Рост либеральных настроений в обществе и революционный терроризм послужили основанием для усиления полицейского и административного надзора за земскими организациями. Причиной проведения серии контрреформ 1880-1890-х годов стало убийство Александра II. «Положение об усилении и чрезвычайной охране» (1881) дало губернским властям право вводить режим чрезвычайного управления и высылать из губернии нежелательных лиц 61. Основной удар был направлен на врачей, которых при их активном участии в организационных вопросах земской медицины невозможно было рассматривать лишь как простых служащих. Деятельность врачей порой действительно приобретала политический характер. Достаточно вспомнить статьи Д. Н. Жбанкова с требованиями отмены телесных наказаний, выступления, разоблачающие существующие порядки. Это вынуждало земства увольнять таких высококвалифицированных врачей, как М. Я. Капустин, Д. Н. Жбанков, А. И. Шингарев, Н. И. Тезяков, М. С. Уваров. В 1882 г. министром внутренних дел был назначен граф Д. А.Толстой (1823-1889). При нем была ограничена свобода печати, значительно расширено влияние администрации на местное управление. В 1888 г. Д. А. Толстой обратился в Государственный совет с проектом нового Положения о губернских и уездных учреждениях. Выступая против предоставленной земству возможности «самостоятельной, через посредство выборных исполнительных его органов, деятельности по предметам местного хозяйства и благоустройства», он писал, что МВД в то же время «отвергает возможность упразднения земского представительства». По его мнению, «предстоящая земская реформа… должна быть направлена к уничтожению обособленности земства, к введению земских учреждений в общую систему государственного управления и к урегулированию земского представительства как в устройстве, так и в деятельности оного» [6, с. 194]. 12 июня 1890 г. правительство ввело «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», увеличившее представительство дворян в земских учреждениях и усилившее контроль со стороны администрации 62. Губернатор мог приостанавливать любые постановления земских собраний. Была введена служебная ответственность председателей и членов земских управ перед администрацией, установлены предельные размеры земского обложения, что заметно сократило бюджет земских организаций. Положение 1890 г. лишило также земские санитарные советы организационно-распорядительных функций, оставив за ними только совещательную роль. 10 июня 1893 г. Государственным советом был утвержден новый Устав лечебных заведений, предназначенный для больниц, находящихся в ведении МВД, в том числе земских. По числу кроватей больницы были разделены на 4 класса, в соответствии с чем для каждого класса были определены штаты, плата за лечение, источники финансирования, организация больничных аптек, амбулаторной помощи при больницах. Устав 1893 г. полностью подчинял больницы губернской администрации. Кандидатуры главных врачей больниц первых трех классов утверждались министром внутренних дел 63. Управление земскими больницами, созданными и содержащимися земствами, должно было перейти в ведение правительства, что представляло угрозу существованию земской медицины. Не все земства имели финансовые возможности реформировать больницы в соответствии с требованиями устава. В то же время перевод больниц в более низкий класс означал сокращение числа больничных коек, следовательно, снижение уровня доступности стационарной помощи. В результате резкого сопротивления медицинской общественности закон так и не был применен по отношению к земским учреждениям. По распоряжению Сената (1894) земским больницам было предоставлено право самим устанавливать правила внутреннего распорядка, определять число отделений, количество врачей 64. Как говорил В. И. Долженков на VI Пироговском съезде (1896), «в России нельзя действовать одинаково для всех местностей и нельзя оздоровить ее по шаблону... нельзя одинаковыми мерами оздоровить и Север, и Юг России, где усиленная смертность зависит от различных причин. Всякое центральное учреждение имеет большую наклонность к централизации, регламентации и установке прочных однообразных штатов, что очень печально отзовется на развивающемся врачебно-санитарном деле в России» [9]. Правительственные реформы отрицательно сказались на работе наиболее авторитетной московской земской организации. В 1893 г. председателем губернской земской управы был назначен Д. Н. Шипов, призванный «подтянуть» земскую интеллигенцию. Е. А. Осипову, возглавлявшему в это время губернское земское санитарное бюро, удалось склонить на сторону земских врачей Д. Н. Шипова, который помог отстоять независимость земских лечебниц. Однако Е. А. Осипов сознавал, что он лично неугоден правительству, ходатайства московских санитарных врачей в правительственные органы игнорируются, а земские гласные нового состава пренебрежительно относятся к работе врачей. Чтобы не ставить под удар общее дело, в 1895 г. Е. А. Осипов оставил земскую службу [10]. Давление на земские организации продолжалось. Положение 1890 г. позволяло земским губернским учреждениям издавать обязательные для местной администрации постановления по вопросам санитарных условий жизни и труда населения. На этом основании земские санитарные врачи требовали улучшения условий труда рабочих, что не устраивало владельцев предприятий. В 1900 г. министр внутренних дел В. К. Плеве дал разъяснение органам местного самоуправления, что врачебно-санитарная помощь фабричным рабочим должна входить в обязанность не земства, а губернских по фабричным делам присутствий [11]. Содержание больниц, фельдшерских и акушерских школ, строительство участковых и межуездных врачебных участков, борьба с эпидемиями - все это увеличивало расходы на земскую медицину, в связи с чем росли и земские сборы. Закон от 12 июня 1900 г. ограничил повышение земских смет тремя процентами по сравнению предыдущим годом, что вызвало серьезные опасения у земских врачей [12]. Губернаторам было дано право отменять решения земского собрания, если с его точки зрения налог не был достаточно обоснован 65. Циркуляром МВД от 23 августа 1901 г. были введены ограничения в области земской межуездной переписки. Именно в это время активно создавались земские межуездные медицинские участки, по поводу чего и велась основная переписка [13]. Реформы начала 1890-х годов не изменили оппозиционной сущности земских органов, не сумев подорвать позиции интеллигенции как основной силы земского движения. К этому времени среди земцев-дворян, вопреки надеждам правительства, уже преобладали либералы. Мероприятия, направленные против земства, не достигли своей цели. Несмотря на многочисленные ограничения, земская медицина продолжала развиваться. Заслуги земской медицины широко известны: она разработала рациональные принципы развития медицинской помощи сельскому населению и апробировала их на практике, внесла огромный вклад в развитие санитарной статистики и т. д. К 1913 г. из всех расходов на медицину в Российской империи 34,4% составляли земские ассигнования 66. Однако в условиях постоянного административного давления, недостаточного финансирования, территориальной ограниченности земские врачи не смогли решить намеченные ими задачи обеспечения населения страны общедоступной медицинской помощью. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.